基于DRGs付費模式的醫(yī)院成本控制措施探討

葉 夢 慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán)中醫(yī)院院區(qū)(慈溪市中醫(yī)醫(yī)院)

醫(yī)療事業(yè)和人們?nèi)粘Ｉ钣兄芮新?lián)系，是民生之本。近些年人們生活水平不斷提升，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也有著更高要求。在新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)生了較大變革，付費制度也在實踐中不斷創(chuàng)新和優(yōu)化。DRGs付費模式是當(dāng)前公認(rèn)的較為先進(jìn)的付費方式之一，作為新醫(yī)改中的重要內(nèi)容，和傳統(tǒng)付費方式相比，能夠根據(jù)實際情況進(jìn)行合理預(yù)算，且便于管控。對于醫(yī)院而言，在向患者提供藥材、耗材、服務(wù)等過程中，是否能夠基于DRGs付費模式來獲取足夠的利潤空間，同樣也是需要思考和解決的問題。因此，對DRGs付費模式下醫(yī)院成本控制措施進(jìn)行分析具有重要意義。

一、DRGs付費的內(nèi)涵和意義

DRGs(diagnosis related groups)，即疾病診斷相關(guān)分組，就是以患者出院信息作為主要參考依據(jù)，將治療方式、個人體征、年齡、并發(fā)癥、費用等相似的患者歸到同一個組別中，讓醫(yī)療服務(wù)之間的對比更加直接和客觀。在醫(yī)保支付方式改革中，DRGs付費是重點試點內(nèi)容，可有效提升醫(yī)?；鸬氖褂寐?，在推行過程中，其意義主要表現(xiàn)在以下幾個方面。首先，能夠?qū)︶t(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行約束。在DRGs付費模式得到推廣應(yīng)用之后，收費標(biāo)準(zhǔn)是以病情的復(fù)雜程度決定的，是按項目收費模式的優(yōu)化和升級。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，部分醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員為了獲取利益，存在著過度檢查、故意使用昂貴藥品和器材以及胡亂收費等行為。但DRGs付費模式的應(yīng)用，能夠讓醫(yī)護(hù)人員自覺遵守相關(guān)規(guī)章制度，從源頭上減少了各項違規(guī)行為的發(fā)生，可以讓醫(yī)院運行的動力機制由擴張發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。其次，能夠讓醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)更加透明公開。以前的收費模式讓醫(yī)患之間的信息不對等情況較為嚴(yán)重，在DRGs分組的應(yīng)用下，可以將同一個病組診療水平的高低進(jìn)行量化比較，統(tǒng)一付費能夠讓患者更清楚地了解到收費細(xì)則。最后，可有效提升患者的滿意度。DRGs付費的實行，醫(yī)院能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，可以有效減少不必要的檢查，可以從患者角度出發(fā)思考問題，減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及看病壓力。

二、DRGs付費模式對醫(yī)院成本控制的影響

醫(yī)院的主要職責(zé)就是根據(jù)患者病情，為其提供針對性的藥物以及醫(yī)療服務(wù)，再根據(jù)實際情況進(jìn)行收費。但是很多醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益，會特意給病人推薦高昂藥物，或是讓其接受本不該進(jìn)行的檢查，收取額外費用。DRGs付費模式的應(yīng)用就能夠有效解決這一問題，可以對費用項目進(jìn)行科學(xué)管理，并計算出不同病種的預(yù)計醫(yī)療費用。但是在該模式推行的過程中，會加大醫(yī)院成本管理風(fēng)險，因為該模式是以總額預(yù)付來代替按項目收費的，雖然減少了患者就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是這部分風(fēng)險直接由醫(yī)院承擔(dān)。不僅如此，還會讓加大醫(yī)院成本控制難度，畢竟每位患者的病情、病種都不盡相同，DRGs付費模式是以患者病種進(jìn)行收費的，如果支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，則會導(dǎo)致成本管控進(jìn)展混亂。DRGs付費方式對醫(yī)院成本控制產(chǎn)生的影響具體如下。

(一)增加醫(yī)院成本管理的風(fēng)險

目前醫(yī)保采用按項目、按醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行收費，由于醫(yī)療服務(wù)和藥價和普通商品不同，需要按照國家或省物價局規(guī)定的價格來收取費用。從這個方面來看，醫(yī)院整體收入主要由提供醫(yī)療服務(wù)的多少決定，為了實現(xiàn)效益的最大化，部分醫(yī)院會通過增加大型檢查、延長住院時間等方式，來提升資金回收率。但是在DRGs支付方式以總額預(yù)付代替按項目收費，主要目的是對醫(yī)療費用進(jìn)行控制，緩解患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在這種模式的應(yīng)用下，醫(yī)保的財務(wù)風(fēng)險大大降低，并將風(fēng)險直接轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院。在以病種為依托的總額預(yù)付的方式進(jìn)行結(jié)算的背景下，從單純的疾病診斷的支付制度轉(zhuǎn)變?yōu)榱苏麄€醫(yī)療過程。醫(yī)院的結(jié)余自行留用，超過的部分不但得不到補償，反而需要自行承擔(dān)。從這個方面來看，醫(yī)院資金回收的不確定性大大增加，成本管理風(fēng)險也成倍增長。

(二)使醫(yī)院更重視成本核算

以往醫(yī)院為了實現(xiàn)效益最大化，會將追求經(jīng)濟(jì)利潤放在首要位置，而忽略了提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要性，這是本末倒置的表現(xiàn)。不僅無法為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展而服務(wù)，還影響了醫(yī)院在群眾心中的形象，讓越來越多患者“看不起病”。DRGs支付模式的出現(xiàn)嚴(yán)厲打擊了這一現(xiàn)象，醫(yī)院費用不合理增長的情況從源頭上得到了遏制，迫使醫(yī)院在成本管控方面遵循精細(xì)化的原則。從傳統(tǒng)的付費方式來看，當(dāng)醫(yī)院為患者提供越多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保支付的金額也就越多，這也是醫(yī)院疏忽成本精細(xì)化管控的主要原因之一。但是在DRGs支付模式實施之后，醫(yī)院在收治某個病組的病人的收入方面十分透明，尤其是結(jié)余留用、超支自付模式，成為了醫(yī)院開展成本管理、提升工作效率最直接的驅(qū)動力量。如此一來，醫(yī)院各方面的成本都能夠大大減少，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能夠相應(yīng)得到提升。

(三)增加醫(yī)院成本控制的難度

和傳統(tǒng)的成本管理方式相比，DRGs支付模式最大的區(qū)別就在于，醫(yī)療費用的給付方式并非是由患者的實際花費付賬決定的，而是根據(jù)患者疾病的類型、嚴(yán)重程度以及疾病是否有并發(fā)癥、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付費。這樣一來，由于每位患者所患疾病的類型、嚴(yán)重程度不同，支付的費用也會有所差異，讓醫(yī)院成本管理難度大大增加。而且DRGs付費的多少，主要依靠醫(yī)生的醫(yī)療行為，并且能夠?qū)︶t(yī)生所提供的醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)和約束，讓其做出最符合成本管控要求的判斷。當(dāng)醫(yī)生選擇了不符合要求的支付標(biāo)準(zhǔn)時，所增加的醫(yī)療成本由醫(yī)院承擔(dān)，而非患者承擔(dān)，增加了醫(yī)院的成本以及成本管理的難度。

三、DRGs付費模式下醫(yī)院成本控制措施

(一)樹立全員成本控制意識

很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人員都是業(yè)務(wù)出身，在管理過程中會更加重視提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，在成本管理方面投入不足，這也導(dǎo)致成本管控意識較為薄弱。成本管控和醫(yī)院發(fā)展有著密切聯(lián)系，需要每位職工都參與其中，形成自上而下的一體化管理局面。要在醫(yī)院大力進(jìn)行宣傳，重點關(guān)注如何提升救治率、縮短就醫(yī)時間，提升服務(wù)質(zhì)量，減少成本投入。可以學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的先進(jìn)工作理念和方式方法，例如在藥材、固定資產(chǎn)采購時，要以各科室的實際情況為主，用先進(jìn)的思想理念指導(dǎo)實踐，制定完善的采購計劃，避免資金、資源浪費，減少成本投入。

(二)完善預(yù)算管理制度

在醫(yī)院發(fā)展過程中，可以將成本管理上升到制度層面，根據(jù)實際情況科學(xué)制定考核指標(biāo)。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式不復(fù)存在之后，要對各科室的耗材使用進(jìn)行管理，將以往單純的對科室收入增長率進(jìn)行考核，轉(zhuǎn)變?yōu)閷κ杖朐鲩L比進(jìn)行計算，可有效提升其運營效益。經(jīng)濟(jì)收入一直都是影響醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的重要因素之一，尤其是在新醫(yī)改背景下，國家取消了藥品和耗材加成，這無疑影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，想要在激烈的競爭中保持競爭力，就需要將重點放在成本管控以及預(yù)算管理方面。要根據(jù)醫(yī)院的實際運營情況，在原有預(yù)算管理制度上進(jìn)行不斷優(yōu)化和創(chuàng)新。首先，要深入調(diào)查各科室情況，對其實際收入、支出等進(jìn)行合理編制，同時要以所有病人的實際付費情況為主要參考依據(jù)。其次，醫(yī)院的整體發(fā)展依然要以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主，要實現(xiàn)資源的合理分配，將更多資金、資源向醫(yī)學(xué)技術(shù)研究傾斜。在編制預(yù)算時，根據(jù)科室的實際工作強度為主，合理安排人力資源，在人員方面減少成本投入，控制不必要的醫(yī)療費用支出。在制定預(yù)算管理制度之后，為了保證制度得到有效落實，還要成立專門的監(jiān)督管理小組，采取控制措施，加大內(nèi)部宣傳力度。

(三)合理規(guī)定DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保機構(gòu)要根據(jù)DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算病患的醫(yī)療費用，大力開展成本核算工作，將成本控制在合理范圍之內(nèi)，成本能夠直接決定收入，同時也是醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)效益的主要手段之一。因此，想要獲得更穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)院就要制定合理的DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)以及成本控制計劃，以臨床病種服務(wù)成本作為主要收費標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)療費用價格和服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一。

(四)加強耗材管理

1.利用議價功能降低采購成本

在耗材采購過程中，要充分議價功能，醫(yī)療質(zhì)控部門、采購部門、財務(wù)部門要掌握各科室的病案數(shù)據(jù)，對耗材采購、領(lǐng)用等進(jìn)行記錄，對其采購費用等進(jìn)行分析管理。例如在議價環(huán)節(jié)正式開始之前，可充分發(fā)揮信息技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢，查詢以往價格表中的有關(guān)信息，充分了解上一年或前三年藥材、耗材的使用情況以及成本、價格、患者自費比例等，降低DRGs支付價格對應(yīng)的病種診療消耗成本，能夠為病種支付價格提供合理的利潤。

2.充分利用信息化手段

當(dāng)前我國科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)在很多行業(yè)和領(lǐng)域都得到了廣泛應(yīng)用，并取得了不錯成效。醫(yī)院業(yè)務(wù)種類多，涉及到的藥材、耗材種類、數(shù)量巨大，如果沿用傳統(tǒng)管理方法，則會消耗大量的人工、時間成本，先進(jìn)技術(shù)在數(shù)據(jù)整理、收集、分析等方面擁有天然優(yōu)勢。因此，可以利用先進(jìn)技術(shù)構(gòu)建信息化平臺，例如，采購入庫系統(tǒng)，引入HERP、HIS系統(tǒng)等，提升對數(shù)據(jù)的管理能力。針對耗材的產(chǎn)地、分類、是否可以收費管理等進(jìn)行編碼區(qū)分，構(gòu)建耗材評估體系，結(jié)合患者的平均住院日、功能恢復(fù)時間等，進(jìn)行綜合評估，得出真實可靠的臨床數(shù)據(jù)，從而讓各部門合理安排采購和結(jié)算。

(五)完善醫(yī)院績效考核制度

績效考核機制是每個機構(gòu)、企業(yè)都必須要重點關(guān)注的內(nèi)容，在醫(yī)院發(fā)展過程中，同樣也要根據(jù)實際情況制定完善的考核制度，保證考核流程、結(jié)果的透明公開，從而更好控制成本問題。DRGs付費模式的應(yīng)用，對醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高要求，要以實際情況為主，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化，嚴(yán)格制定耗材成本模式。除此之外，還要將個人績效和醫(yī)院成本績效相結(jié)合，加強兩者之間的聯(lián)系，對工作態(tài)度端正、認(rèn)真負(fù)責(zé)的員工進(jìn)行監(jiān)理；對于故意浪費資源或是公款私用的行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

(六)以病種為基礎(chǔ)對成本進(jìn)行控制

在取消了耗材加成后，醫(yī)用耗材對醫(yī)院而言就是純成本，基本沒有任何收益，而且會加大醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)，尤其是藥品。為了盡可能降低成本投入，為患者減輕就診負(fù)擔(dān)，在藥材、耗材管理方面一定要遵循全過程管控原則，醫(yī)院可以和政府加強聯(lián)系，制定明確的收費標(biāo)準(zhǔn)，抑制不合理的醫(yī)療費用增長，確保能夠讓價格收取和市場價格變化趨勢相符合。首先，可以試行兩票制采購、陽光采購，為降低醫(yī)院成本投入而服務(wù)，盡可能用性價比高的藥物代替價格高的藥物，既能夠減輕患者負(fù)擔(dān)，又能夠減少醫(yī)院的成本投入。其次，在藥品方面要以精細(xì)化管理作為主要原則，明確劃分各部門職責(zé)以及工作內(nèi)容，根據(jù)需求進(jìn)行領(lǐng)取和使用，重點關(guān)注高價值耗材以及使用頻率高的藥物，一旦出現(xiàn)異常情況，要及時找到負(fù)責(zé)人。最后，建立合理的用藥體系，優(yōu)化藥品目錄，對不合理的藥物使用加強控制。

(七)加強業(yè)務(wù)與財務(wù)工作的融合

從醫(yī)院以往的工作模式來看，“重業(yè)務(wù)，輕管理”的現(xiàn)象十分普遍，業(yè)務(wù)和財務(wù)之間并無太大聯(lián)系，兩者之前獨立性較強，很多工作都無法順利交接，使得內(nèi)部運行效率十分低下。在這種模式下，如何進(jìn)行成本管控，成本管控的具體內(nèi)容是什么，都是難以解決的問題。在醫(yī)療體制深化改革的背景下，尤其是DRGs支付模式得到了應(yīng)用之后，醫(yī)院應(yīng)加強業(yè)務(wù)和財務(wù)之間的融合，具體可從兩方面進(jìn)行。一是財務(wù)人員應(yīng)拓展工作范圍，不能只單純地進(jìn)行財務(wù)核算以及基礎(chǔ)的會計工作，而是應(yīng)了解醫(yī)院基本的業(yè)務(wù)內(nèi)容，熟悉業(yè)務(wù)活動的相關(guān)流程，充分收集并整理業(yè)務(wù)有關(guān)的數(shù)據(jù)信息，做到心中有數(shù)。如此一來，有關(guān)人員就能夠?qū)εR床醫(yī)技科室在成本管控中遇到的問題有更深刻的把握，協(xié)助科室找準(zhǔn)成本管控的重難點。二是臨床科室人員也要適當(dāng)?shù)年P(guān)注財務(wù)和成本管理方面的事宜，了解成本流轉(zhuǎn)、經(jīng)濟(jì)效益等內(nèi)容，不可為了精通業(yè)務(wù)而忽視成本管理。醫(yī)技科室的職工要密切關(guān)注財務(wù)管理工作的開展情況，主動學(xué)習(xí)財務(wù)、經(jīng)濟(jì)、會計等方面的知識和規(guī)定，從而發(fā)揮財務(wù)的指導(dǎo)作用。

(八)加強醫(yī)院信息化建設(shè)

DRGs支付模式的應(yīng)用，對醫(yī)院信息傳輸、共享提出了更高要求，為了如實掌握患者的需求以及醫(yī)療費用的相關(guān)情況，以確定各項費用是否合理，醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢，利用信息技術(shù)打造網(wǎng)絡(luò)平臺。在信息化平臺的輔助下，各部門信息的關(guān)聯(lián)度能夠得到大幅度提升，并且HIS收費系統(tǒng)、藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)的應(yīng)用，使成本核算、成本管理工作效率也得到了保障。

(九)基于臨床路徑控制醫(yī)療成本

臨床路徑是指針對某種疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行引導(dǎo)和約束，減少外界因素的影響和干擾，既能夠提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能夠降低成本投入?；谂R床路徑的醫(yī)療成本管控，關(guān)鍵在于將疾病的治療、護(hù)理、檢驗等醫(yī)療行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。

(十)提升對人才培養(yǎng)的重視

目前醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈，人才已經(jīng)成為了各大醫(yī)院爭奪的寶貴資源。就醫(yī)院財務(wù)管理工作的開展情況來看，應(yīng)引進(jìn)專業(yè)能力更為突出的專業(yè)性人才，并對在職員工進(jìn)行培訓(xùn)，強化其綜合素質(zhì)。在DRGs付費方式下，有關(guān)人員應(yīng)了解國家的相關(guān)政策以及醫(yī)院的規(guī)定，在實踐中不斷提升成本管理水平。

四、結(jié)語

總而言之，在醫(yī)療體制深化改革的大背景下，醫(yī)院面臨著更為嚴(yán)峻的發(fā)展形勢，其經(jīng)濟(jì)收益大受影響，為了實現(xiàn)穩(wěn)定運轉(zhuǎn)，要充分意識到成本管控的重要性。DRGs付費模式有助于優(yōu)化醫(yī)院預(yù)算管理體系，亦可對工作人員行為進(jìn)行規(guī)范，為了進(jìn)一步提升成本管控水平，醫(yī)院要樹立全員成本控制意識、完善預(yù)算管理制度、合理規(guī)定DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)、加強耗材管理、利用議價功能降低采購成本、合理應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)、完善醫(yī)院績效考核制度、以病種為基礎(chǔ)對成本進(jìn)行控制，將成本管理滲透到日常工作的各個環(huán)節(jié)，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。