改良腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

周具華 胡春玖 陳惟虎 畢永華

[摘要]目的：探討改良腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的療效。方法：選取筆者醫(yī)院2014年12月-2019年12月收治的OSAHS患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組患者采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)，觀察組采用改良腭咽成形術(shù)（H-uvu-lopalatopharyngoplasty，H-UPPP）聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)。比較兩組患者術(shù)后治療效果;比較患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的夜間平均動(dòng)脈血氧飽和度（Mean arterial oxygen saturation，MSpO2）、血氧飽和合度<90%所占夜間睡眠時(shí)間比（The percent of the total recorded timespent below 90% oxygen saturation，TS90%）及鼻阻力評(píng)分、嗜睡評(píng)分（Epworth sleepiness scale，ESS）、鼻塞程度視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue score，VAS）以及鼾聲評(píng)分（Snoring score，SOS）、梯形鼻孔面積、梯形鼻頭面積、梯形鼻孔面積占比;比較術(shù)后6個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組治療總有效率為93.33%明顯高于對(duì)照組73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后MSpO2顯著高于治療前及對(duì)照組術(shù)后，TS90%及鼻阻力明顯低于治療前及對(duì)照組術(shù)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后ESS評(píng)分、VAS評(píng)分及SOS評(píng)分顯著低于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后兩組患者梯形鼻頭面積、梯形鼻孔面積、梯形鼻孔面積占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.00%、20.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS的臨床效果以及術(shù)后恢復(fù)情況都更優(yōu)，且安全性較好，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞]改良腭咽成形術(shù);鼻腔擴(kuò)容術(shù);阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;鼻阻力;ESS評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)]R765? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0059-04

Effect of Modified Palatopharyngoplasty Combined with Nasal Cavity Expansion in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

ZHOU Ju-hua，HU Chun-jiu，CHEN Wei-hu，BI Yong-hua

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Tongling People's Hospital，Tongling 244000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To study the effect of modified palatopharyngoplasty combined with nasal cavity expansion in the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） and nasal shape index. Methods? 60 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） in our hospital from December 2014 to December 2019 were selected and divided into the observation group and the control group by random number table， with 30 cases in each group. The control group was treated with nasal cavity expansion， and the observation group was treated with modified palatopharyngoplasty combined with nasal cavity expansion. Before and 6 months after operation， the mean arterial oxygen saturation （MSpO2）， the ratio of sleep time （TS90%）， nasal resistance score， sleepiness score （ESS）， visual analogue scale （VAS）， snoring score （SOS）， trapezoidal nostril area and trapezoidal nose area were compared between the two groups. The incidence of complications was compared between the two groups at 6 months after operation. Results? The total effective rate of the observation group was 93.33%， which was significantly higher than that of the control group （73.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The MSpO2 of the observation group was significantly higher than that before treatment and after the control group， TS90% and nasal resistance were significantly lower than those before treatment and after operation in the control group （P<0.05）. The ESS score， VAS score and SOS score in the observation group were significantly lower than those before and after the operation in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the area of trapezoidal nose， area of trapezoidal nostril and proportion of trapezoidal nostril between the two groups before and after operation （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the two groups were 10.00% and 20.00%， respectively， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The improved palatopharyngoplasty combined with nasal cavity expansion in the treatment of OSAHS patients has better value in clinical effect and postoperative recovery， and has good safety， which is worthy of promotion.

Key words： modified palatopharyngoplasty; nasal dilatation; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）; nasal resistance; ESS score

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸疾病的一種，病因至今尚未明確，臨床特征表現(xiàn)多為夜間打鼾并伴有呼吸暫停，且白天嗜睡。OSAHS患者夜間呼吸暫停極易引起低氧和高碳酸血癥，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病、高血壓等腦血管疾病，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致夜間猝死[1]。OSAHS患者的鼻腔狹窄，會(huì)導(dǎo)致鼻阻力上升、上氣道吸氣困難、負(fù)壓增高，從而導(dǎo)致病情加重，因此常常采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)進(jìn)行治療[2]。鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療患者的方式通常是通過(guò)減輕上氣道通氣障礙，常用術(shù)式有鼻中隔三線(xiàn)減張矯正術(shù)、中鼻甲內(nèi)移固定術(shù)、下鼻甲外移固定術(shù)等。從過(guò)去多年對(duì)OSAHS的研究表明，單純的鼻腔擴(kuò)容術(shù)并不能有效的完全治療OSAHS患者[3]，經(jīng)多方面臨床試驗(yàn)，本研究確定以改良腭咽成形術(shù)（H-uvu-lopalatopharyngoplasty，H-UPPP）聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療患者可取得較好的療效。

1? 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入年齡為18～60歲;②參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被診斷為OSAHS;③有解剖性鼻部異常，鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻竇炎伴鼻息肉;④經(jīng)保守治療后無(wú)效;⑤無(wú)嚴(yán)重精神疾病;⑥患者或其家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①電子鼻咽喉鏡檢查muller試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的鼻咽、口咽及喉咽平面阻塞;②患有對(duì)睡眠質(zhì)量嚴(yán)重影響的心肺疾病或精神疾病;③患有中樞性睡眠障礙疾病;④參與研究前3個(gè)月內(nèi)服用影響睡眠的藥物;⑤此前已接受過(guò)針對(duì)OSAHS的治療。

1.3 一般資料：選取筆者醫(yī)院2014年12月-2019年12月就診并治療的OSAHS患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。其中觀察組男22例，女8例;年齡18～60歲，平均年齡（40.32±5.73）歲;病程為6個(gè)月～18年，平均病程為（7.54±2.23）年;身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29kg/m2，平均（24.23±2.01）kg/m2;呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea hypopnea index，AHI）23～68次/小時(shí)，平均（46.35±9.23）次/小時(shí)。對(duì)照組男21例，女9例;年齡為25～58歲，平均年齡為（40.46±5.42）歲;病程為9個(gè)月～16年，平均病程為（7.75±2.45）年;BMI 22～29kg/m2，平均（24.10±2.04）kg/m2;AHI 22～69次/小時(shí)，平均（47.82±9.42）次/小時(shí)。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)中操作：患者均在全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組：采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)，全麻下采用功能性鼻內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，針對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)異常的不同類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)矯正;鼻中隔偏曲患者行鼻中隔三線(xiàn)減張矯正術(shù)、中鼻甲內(nèi)移固定、下鼻甲外移固定;慢性鼻竇炎伴息肉患者行鼻息肉切除并篩竇開(kāi)放術(shù)、中鼻甲內(nèi)移固定、下鼻甲外移固定;鼻中隔偏曲合并慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者行鼻中隔三線(xiàn)減張矯正術(shù)、鼻息肉切除并篩竇開(kāi)放、中鼻甲內(nèi)移固定、下鼻甲外移固定;術(shù)后2d拔出鼻腔填塞物、行鼻腔沖洗及藥物治療，術(shù)后5d行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理;術(shù)后6～8周鼻腔上皮化完成。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合H-UPPP，患者均取半坐位，采用常規(guī)剝離法對(duì)雙側(cè)扁桃體進(jìn)行摘除，然后切除扁桃體窩的黏膜上皮，有血管出血者予以結(jié)扎;在懸雍垂下部穿一根粗絲線(xiàn)作牽引用;切口在軟腭舌面懸雍垂基部前的1.5～2.0cm處，向兩旁做弧形切口，使其到達(dá)舌腭弓外下方;對(duì)切口后下的軟腭黏膜、多余脂肪、整個(gè)懸雍垂及部分舌腭弓黏膜進(jìn)行切除或矯正。

1.4.2 術(shù)后處理：術(shù)后給予患者24h心電圖監(jiān)測(cè)，采用冰敷療法對(duì)患者頸部?jī)蓚?cè)及下頜角處進(jìn)行處理，以防術(shù)后水腫、窒息;術(shù)后6～7d內(nèi)進(jìn)行常規(guī)抗生素治療以防感染，鼻腔按時(shí)沖洗并換藥。根據(jù)患者恢復(fù)情況選擇出院時(shí)間，一般術(shù)后7～10d即可出院，出院后6個(gè)月內(nèi)定期隨訪(fǎng)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效：根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[5]評(píng)定兩組患者治療效果，分別于治療前后采用北京中美特新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的邦德安百N7000型睡眠檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者AHI和最低血氧飽和度（LSaO2）水平進(jìn)行檢測(cè)。治愈：臨床癥狀消失，AHI<5次/小時(shí)，LSaO2>90%;顯效：臨床癥狀顯著改善，5次/小時(shí)≤AHI<20次/小時(shí)或減少幅度≥50%，75%

1.5.2 睡眠監(jiān)測(cè)：觀察患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的夜間平均動(dòng)脈血氧飽和度（Mean arterial oxygen saturation，MSpO2）、血氧飽和合度<90%所占夜間睡眠時(shí)間比（The percent of the total recorded timespent below 90% oxygen saturation，TS90%）及鼻阻力;儀器均采用北京中美特新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的邦德安百N7000型睡眠檢測(cè)系統(tǒng)。

1.5.3 相關(guān)評(píng)分：觀察患者的Epworth嗜睡評(píng)分（Epworth sleepiness scale，ESS）[6]、鼻塞程度視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue score，VAS）[7]以及鼾聲評(píng)分（Snoring score，SOS）[8]。ESS評(píng)分詢(xún)問(wèn)患者在8種情況下入睡的可能性（每一項(xiàng)為0～3分，滿(mǎn)分24分，分值越高入睡可能性越高），分值≤10分為正常值;VAS評(píng)分選取10cm可滑動(dòng)游標(biāo)尺作為評(píng)估工具，兩端對(duì)應(yīng)無(wú)鼻塞（0分）、嚴(yán)重鼻塞（10分），分值越高，表明患者鼻塞程度越嚴(yán)重;SOS評(píng)分根據(jù)鼾聲的由低到高劃分為0～10分;0～3分，不打鼾;4～6分，輕度打鼾，對(duì)同床休息者無(wú)影響;7～9分，中度打鼾，對(duì)同床休息者睡眠有一定影響;10分，重度打鼾，嚴(yán)重影響同床休息者睡眠;

1.5.4 鼻部外形指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測(cè)定梯形鼻孔面積、梯形鼻頭面積、梯形鼻孔面積占比，衡量其鼻部外形;均在A1型鼻聲反射儀發(fā)射聲波10～12s后獲得。

1.5.5 并發(fā)癥情況：觀察術(shù)后6個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x?±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較：觀察組治療總有效率為93.33%明顯高于對(duì)照組73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后MSpO2、TS90%及鼻阻力比較：兩組治療前MSpO2、TS90%及鼻阻力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后MSpO2顯著高于治療前及對(duì)照組術(shù)后，TS90%及鼻阻力明顯低于治療前及對(duì)照組術(shù)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組ESS評(píng)分、鼻塞VAS評(píng)分及SOS評(píng)分比較：術(shù)前兩組患者ESS評(píng)分、VAS評(píng)分及SOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后ESS評(píng)分、VAS評(píng)分及SOS評(píng)分顯著低于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后鼻部外形指標(biāo)比較：術(shù)前及術(shù)后兩組患者梯形鼻頭面積、梯形鼻孔面積、梯形鼻孔面積占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.00%、20.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3? 討論

OSAHS對(duì)患者生命威脅較大，且由于其臨床特征表現(xiàn)為上呼吸道阻塞以及反復(fù)呼吸暫停，隨著病程時(shí)間的增加更容易誘發(fā)患者增患心腦血管疾病[9]。OSAHS在我國(guó)發(fā)病率較高，每年的發(fā)病率都在4%～5%[10]。隨著人們對(duì)身體健康的愈發(fā)看重，社會(huì)對(duì)OSAHS關(guān)注度日益提高。OSAHS的治療措施包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療[11]。由于OSAHS常常是多個(gè)平面的狹窄導(dǎo)致，判斷和確定阻塞的部位及平面對(duì)于選擇什么治療方法具有非常重要的意義，尤其對(duì)于手術(shù)方式的選擇，傳統(tǒng)的腭咽成形術(shù)（Uvu-lopalatopharyngoplasty，UPPP）的操作方法決定了其局限性，從而影響了治療效果，想要提高對(duì)OSAHS患者的療效必須處理多平面狹窄或阻塞的問(wèn)題，而UPPP并不能解除口咽部意外的其他平面阻塞。所以近年來(lái)醫(yī)學(xué)上大多采用與其他手術(shù)聯(lián)合的方式[12]。本研究采用H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)OSAHS患者進(jìn)行治療，不僅在傳統(tǒng)的UPPP上做出改進(jìn)，更是聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)以解決多平面狹窄或阻塞的問(wèn)題，對(duì)患者行同期H-UPPP手術(shù)進(jìn)一步提高患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（73.33%），提示H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS患者擁有更好的臨床療效。手術(shù)主要是通過(guò)鼻腔擴(kuò)容術(shù)糾正患者鼻腔結(jié)構(gòu)異常、改善鼻通氣功能，緩解睡眠障礙，有效改善患者夜間打鼾暫停吸氣、白天嗜睡等主觀癥狀。另外由于H-UPPP保留了腭帆張肌、腭帆提肌、玄雍垂肌等正常解剖形態(tài)，手術(shù)后通過(guò)腭部肌、玄雍垂肌收縮使其回歸正常，前后弓上部縫合能使軟腭前移、擴(kuò)大軟腭后間隙，從而使舌后間隙增大，使得氣流受限程度減輕;其軟腭切緣的張力相對(duì)較小，能夠有效解決患者腭咽部狹窄的問(wèn)題，并且過(guò)程切除組織少、對(duì)患者軟腭神經(jīng)損傷較小。符牧等[13]通過(guò)改良懸雍垂腭咽成形術(shù)對(duì)OSAHS患者進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善AHI、SpO2水平，與本研究結(jié)論相一致。

術(shù)后患者臨床指標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度、血氧飽和合度<90%所占夜間睡眠時(shí)間比及鼻阻力較術(shù)前顯著改善。血氧飽和度越高則患者恢復(fù)越好，TS90%及鼻阻力則是越低患者呼吸質(zhì)量越高，患者在睡眠時(shí)清醒中樞通常受到抑制，不穩(wěn)定的呼吸會(huì)使得PaCO2處于低于將要建立的睡眠時(shí)調(diào)定點(diǎn)的水平，進(jìn)而引起呼吸抑制甚至導(dǎo)致呼吸暫停，進(jìn)一步降低機(jī)體血氧飽和度。鼻腔擴(kuò)容術(shù)能夠有效改善患者鼻通氣功能，緩解上氣道通氣障礙;H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)能夠進(jìn)一步提高患者的手術(shù)療效，可以有效改善患者的睡眠質(zhì)量。修世國(guó)等[14]采用H-UPPP對(duì)OSAHS患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)擁有更好的療效，從而改善患者血氧飽和度，與本研究相符。

術(shù)后觀察組患者ESS評(píng)分、VAS評(píng)分及SOS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)能有效改善患者睡眠質(zhì)量。H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以有效擴(kuò)大鼻咽腔，重建氣道并改善通氣能力以保障患者睡眠，提高患者生活質(zhì)量。張禮來(lái)等[15]通過(guò)研究H-UPPP對(duì)OSAHS患者體內(nèi)炎性介質(zhì)變化的影響，得出結(jié)論H-UPPP通過(guò)改善其血清指標(biāo)而提高鼻通氣功能，與本研究結(jié)果相似。

本研究得知術(shù)后兩組患者梯形鼻孔面積、梯形鼻孔面積占比及梯形鼻頭面積比較無(wú)顯著差異。鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以有效改善患者的鼻阻塞平面，能夠從內(nèi)部改善鼻腔結(jié)構(gòu)，外觀同時(shí)受到影響;H-UPPP則改善鼻咽腔，兩者結(jié)合從整體上改變患者鼻部整體，較術(shù)前更為美觀。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異，提示H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)安全性較高[16]。

綜上所述，H-UPPP聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS患者在臨床治療效果上優(yōu)于單一鼻腔擴(kuò)容術(shù)，能較好改善患者睡眠質(zhì)量，且患者術(shù)后恢復(fù)更快、安全性高，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2020-09-07

本文引用格式：周具華，胡春玖，陳惟虎，等.改良腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：59-63.