自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料在耳廓再造中的應(yīng)用及術(shù)后外露的修補(bǔ)方法

李凡 曾黎 劉朝東

[摘要]目的：探究自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料在耳廓再造中的應(yīng)用及術(shù)后外露的修補(bǔ)方法。方法：選取2016年9月-2018年9月74例需進(jìn)行耳廓再造患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各37例，對(duì)照組患者僅使用自體肋軟骨，觀察組患者使用自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料進(jìn)行耳廓再造。耳廓再造術(shù)采用改良的Nagata二期法完成。比較兩組患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)及術(shù)后外露的發(fā)生率，分析術(shù)后外露的原因及修補(bǔ)方法。結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀察組患者滿意率較高、不滿意率較低，且術(shù)后外露發(fā)生率較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后外露原因：①傷口愈合不良，導(dǎo)致軟骨外露及感染;②筋膜瓣及耳前皮瓣未固定于軟骨支架上，筋膜瓣與皮瓣交界處傷口裂開;③皮片存活欠佳。外露修補(bǔ)方法：感染時(shí)，立即行清創(chuàng)術(shù)，清除膿液，將肋軟骨壞死組織切除，后期行修復(fù)術(shù)。肋軟骨壞死較少，將筋膜瓣固定于軟組織創(chuàng)緣，覆蓋外露支架，再移植皮片修復(fù)。肋軟骨壞死較多，應(yīng)再次取肋軟骨。結(jié)論：自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料應(yīng)用于耳廓再造中療效較好，術(shù)后外露發(fā)生率低;采用合適的修補(bǔ)方法，可改善術(shù)后外露患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形;自體肋軟骨;膨體;耳廓再造術(shù);支架外露

[中圖分類號(hào)]R764.7? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0056-04

Application of Autologous Costal Cartilage Combined with Expanded Material in Auricle Reconstruction and Postoperative Exposure Repair Method

LI Fan，ZENG Li，LIU Chao-dong

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，People's Hospital of Guang'an City，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of autologous costal cartilage combined with expanded materials in auricle reconstruction and postoperative exposure repair methods. Methods? From September 2016 to September 2018， 74 patients with auricular reconstruction were selected as subjects. According to the random number table method， 37 patients were divided into two groups. The control group only used autologous costal cartilage. The observation group used autologous costal cartilage combined with expanded material for auricle reconstruction. Auricle reconstruction was performed using the modified Nagata Phase II method. The evaluation of surgical results and the incidence of postoperative exposure were compared between the two groups， and the causes and repair methods of postoperative exposure were analyzed. Results? Compared with the control group， the patients in the observation group had higher satisfaction rate and lower dissatisfaction rate， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the incidence of postoperative exposure was lower in the observation group （P<0.05）. Causes of postoperative exposure： poor wound healing， resulting in cartilage exposure and infection， fascia flap and anterior skin flap were not fixed on the cartilage scaffold， the wound was ruptured at the junction of the fascial flap and the flap， the skin survived poorly. Exposed repair method： Immediately during infection， debridement is performed to remove pus， the costal cartilage necrosis tissue is removed， and the repair is performed later. The costal cartilage is less necrotic. The fascia flap is fixed on the soft tissue wound edge， covering the exposed stent， and then the graft is repaired. The costal cartilage is more necrotic， and the costal cartilage should be taken again. Conclusion? The autologous costal cartilage combined with expanded material has a good effect on auricle reconstruction， and the incidence of postoperative exposure is low. Appropriate repair methods can improve the prognosis of patients exposed to surgery.

Key words： congenital microtia; autologous costal cartilage; expanded; auricle reconstruction; stent exposure

先天性小耳畸形是耳面部的常見畸形之一，與第一、二鰓弓、神經(jīng)嵴細(xì)胞、第一煙弓發(fā)育不良相關(guān)，臨床表現(xiàn)為耳廓軟骨結(jié)構(gòu)畸形、外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形以及相關(guān)器官畸形等[1]。不僅給患者家庭造成極大壓力，還給患者自身造成嚴(yán)重的心理影響[2]。在世界不同區(qū)域先天性小耳畸形發(fā)病率差異較大，中國(guó)地區(qū)發(fā)病率約為3.06/10 000[3-4]。目前，先天性小耳畸形發(fā)病機(jī)制及原因仍不清楚，較多研究學(xué)者認(rèn)為是胚胎發(fā)育期，在物理射線、化學(xué)物質(zhì)及病毒感染等因素的作用下引起基因突變，導(dǎo)致耳廓軟骨發(fā)育畸形[5-6]。目前，臨床主要采用外科手術(shù)治療，治療方式有三種，包括耳廓再造、義耳、基因工程耳，其中耳廓再造術(shù)是最常用的治療方式。耳廓再造材料主要包括自體軟骨、異種軟骨及人工合成材料。異種軟骨移植耳廓再造，可引起排斥反應(yīng)，臨床已較少應(yīng)用。人工合成材料的耳廓再造術(shù)，臨床操作難度較高，不易掌握，且術(shù)后易發(fā)生支架外露。目前將自體肋軟骨作為耳支架是耳廓再造的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。自體肋軟骨是最常用的耳廓再造材料，組織相容性好、無排異反應(yīng)、有良好的塑性及抗壓能力，且再造耳闊形態(tài)逼真，是最佳的耳廓雕刻材料[8-9]。但自體肋軟骨切取術(shù)后，患者可能會(huì)出現(xiàn)胸部疼痛、氣胸、血腫等并發(fā)癥。本研究選取2016年9月-2018年9月74例需進(jìn)行耳廓再造患者作為研究對(duì)象，探究自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料在耳廓再造中的應(yīng)用及術(shù)后外露的修補(bǔ)方法。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年9月-2018年9月74例需進(jìn)行耳廓再造患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37例。對(duì)照組男20例，女17例;年齡6～26歲，平均年齡（10.58±2.36）歲;疾病類型：先天性小耳畸形31例，耳廓缺損6例;畸形程度：Ⅱ度[10]21例，Ⅲ度16例。觀察組男19例，女18例;年齡6～26歲，平均年齡（11.05±2.88）歲;疾病類型：先天性小耳畸形30例，耳廓缺損7例;畸形程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度17例。對(duì)照組僅使用自體肋軟骨，觀察組使用自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料進(jìn)行耳廓再造。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)禁忌證者;②年齡≥6歲，≤26歲;③患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙及意識(shí)不清者;②患者臨床資料不完整;③心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常者;④合并感染性疾病及凝血功能障礙者;⑤中途退出此次研究者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 自體肋軟骨耳廓再造術(shù)：采用改良的Nagata二期法進(jìn)行：第一期：自體肋軟骨取出，雕刻、拼接肋軟骨耳支架，殘耳修整，于乳突皮下置入雕刻好的耳支架，后行耳垂轉(zhuǎn)位;第二期：掀起耳廓，耳顱角重建成形，創(chuàng)面游離植皮。

第一期：切取患耳對(duì)側(cè)肋軟骨，手術(shù)切口于第6肋軟骨下緣，長(zhǎng)約3.0cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉，顯露軟骨，11號(hào)刀沿邊緣2.0mm，垂直切開肋軟骨膜，采用肋骨膜剝離子，從骨-軟骨聯(lián)合部，沿長(zhǎng)軸，分離軟骨膜，徹底暴露軟骨，切取1～3塊肋軟骨。將第7肋軟骨外側(cè)部分雕刻成，約3mm厚度的片狀結(jié)構(gòu)，將軟骨兩端切割，呈弧形外觀，構(gòu)建形成耳輪。較寬部分作為耳支架主體，以耳模片為標(biāo)準(zhǔn)，在主體支架上剜出新月形、舟狀窩軟骨塊。再將新月形軟骨放置在對(duì)耳輪部位，形成對(duì)耳輪下腳，并增加對(duì)耳輪高度。取第8肋軟骨呈“L”形結(jié)構(gòu)，作為再造外耳輪部分。較大軟骨塊雕刻成楔形基座，固定于基座形成耳輪上腳，增加支架的高度，維持前傾形態(tài)。利用剩余軟骨再造耳屏、對(duì)耳屏。處理殘耳組織及置入耳支架：在耳后乳突位置和殘耳后方，制作W形切口，同時(shí)切除患者殘耳的耳廓軟骨，將患者囊腔隙適當(dāng)剝離，剝離同時(shí)保護(hù)血管網(wǎng)的完整，在耳甲腔處保留皮下蒂，在乳突區(qū)皮下囊腔隙，置入雕刻好的耳支架。殘耳耳垂向后轉(zhuǎn)位，連接乳突區(qū)皮瓣，塑形處理，合理銜接耳垂瓣和支架。將多余皮膚適當(dāng)切除，將引流管放置于耳舟以及耳甲腔位置，給予適當(dāng)負(fù)壓，密閉縫合乳突區(qū)切口，給予加壓包扎處理，觀察患者血運(yùn)情況，5d內(nèi)將引流管拔除，14d進(jìn)行拆線處理。

第二期：在第一期術(shù)后半年開展，于患者再造耳輪旁位置行3.0cm切口，朝著耳甲腔邊緣，順著再造軟骨支架深面，向周圍實(shí)施剝離處理。將再造耳廓掀起，并且依據(jù)術(shù)前測(cè)量的耳顱角大小，將一期手術(shù)雕刻軟骨支架，在再造耳廓后方進(jìn)行放置，負(fù)壓下對(duì)角度和位置進(jìn)行合理調(diào)整，讓再造耳廓耳顱角與健側(cè)耳對(duì)稱，并且進(jìn)行縫合以及固定。對(duì)于比較寬大耳后乳突區(qū)筋膜瓣，于再造耳廓后方剝離，采取無張力完整覆蓋方式處理支撐的軟骨，縫合固定耳輪緣，選擇斷層皮片對(duì)耳后以及乳突皮膚缺損情況進(jìn)行修復(fù)，5d將引流管拔除，14d實(shí)行拆開包堆處理。

1.3.2 自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料耳廓再造術(shù)：第一期，取出肋軟骨方法及第7肋軟骨處理方法同對(duì)照組。將膨體聚四氟乙烯雕刻為Y狀假體，對(duì)耳輪和上下腳處進(jìn)行固定，增加支架的高度和維持前傾形態(tài)。利用膨體聚四氟乙烯再造耳屏、對(duì)耳屏，利用膨體聚四氟乙烯將耳輪加高。處理殘耳以及埋置耳支架同對(duì)照組。第二期，顱耳角重建同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)：①手術(shù)效果評(píng)價(jià)：對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪24個(gè)月。術(shù)后1年，由3名外科醫(yī)師對(duì)患側(cè)術(shù)后耳廓與健側(cè)耳廓進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要分為四級(jí)[11]：Ⅰ級(jí)：患者的再造耳廓外形逼真，立體感強(qiáng)，雙側(cè)的對(duì)稱性好，耳顱角穩(wěn)定;Ⅱ級(jí)：再造耳廓外形輪廓清晰，立體感較強(qiáng)，雙側(cè)對(duì)稱性較好;Ⅲ級(jí)：患者的耳廓結(jié)構(gòu)不清晰，部分患者處于缺失情況，且有不對(duì)稱情況：Ⅳ級(jí)：患者的耳廓外形無輪廓，且無對(duì)稱性。將Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)定義為滿意，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)定義為不滿意;②收集患者相關(guān)資料，比較兩組患者術(shù)后外露發(fā)生率，并分析術(shù)后外露原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果評(píng)價(jià)比較：對(duì)照組滿意率為32.43%，不滿意率為67.57%，觀察組滿意度為72.97%，不滿意率為27.03%，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后外露發(fā)生率比較：耳廓再造術(shù)后，對(duì)照組14例患者發(fā)生外露，發(fā)生率為37.84%，觀察組6例患者發(fā)生外露，發(fā)生率為16.22%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

耳廓再造術(shù)是整形外科中最具挑戰(zhàn)、最復(fù)雜的手術(shù)之一，耳支架材料是耳廓再造術(shù)中最關(guān)鍵的部分[12]。理想的耳支架材料應(yīng)是取材方便、有一定的彈性、不吸收、具有良好的組織相容性、不變形、可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定、能充分顯示耳廓的三維立體結(jié)構(gòu)等[13]。早期耳廓再造使用的支架材料易發(fā)生排斥及外露，逐漸被淘汰，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展自體肋軟骨耳廓再造術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其具有操作簡(jiǎn)便，安全性高，治療時(shí)間短，耳廓清晰，術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[14]。

耳軟骨屬于彈性軟骨，間質(zhì)中有大量的彈性纖維，軟骨中部，纖維密集。肋軟骨屬于透明軟骨，間質(zhì)中含有大量膠原纖維，基質(zhì)豐富，與耳軟骨具有相似的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能[15]。采用肋軟骨進(jìn)行耳郭再造，易成活，患者預(yù)后良好，但其以患者機(jī)體正常組織為代價(jià)，采集肋軟骨增加患者痛苦，創(chuàng)傷較大，可能會(huì)發(fā)生胸廓變形等，同時(shí)其對(duì)外科醫(yī)生的雕刻技術(shù)要求高。

膨體聚四氟乙烯是一種高分子聚合材料，化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，質(zhì)地柔軟，與組織相容性好，不會(huì)出現(xiàn)炎性吸收反應(yīng)，有較多的纖維間隙，易于雕刻，其微孔結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)組織貼附在材料表面并在材料間隙中長(zhǎng)入，便于術(shù)中固定和術(shù)后換藥，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究將自體軟骨與自體軟骨聯(lián)合膨體聚四氟乙烯耳支架進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組患者滿意率高于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組術(shù)后外露發(fā)生率低于對(duì)照組。說明，將自體肋軟骨與膨體材料聯(lián)合應(yīng)用，可提高患者術(shù)后耳廓再造整體的美觀性。

本研究結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)耳廓再造術(shù)后發(fā)生外露原因進(jìn)行分析：耳輪上緣皮瓣與筋膜瓣交界區(qū)或殘耳與再造耳交界處容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致該處傷口愈合不良，或筋膜瓣及耳前皮瓣，未用縫線固定于肋軟骨支架上，筋膜瓣回縮，筋膜瓣與耳輪上緣皮瓣交界區(qū)傷口裂開均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生感染和軟骨外露;對(duì)耳輪及三角窩處因肋軟骨支架雕刻過于粗糙，留有尖角，長(zhǎng)時(shí)間刺壓耳輪皮瓣，導(dǎo)致軟骨外露，或術(shù)中所用鋼絲過粗，斷端隱藏較差，刺破軟骨表面，也可導(dǎo)致軟骨外露[17-18]。本研究整理外露修補(bǔ)方法如下：①耳廓發(fā)現(xiàn)感染時(shí)，立即行清創(chuàng)術(shù)，給予大量生理鹽水沖洗，徹底清除感染膿液，并根據(jù)細(xì)菌鑒定結(jié)果使用相應(yīng)的抗生素;②置入的肋軟骨壞死較少，用可吸收線，將軸形筋膜瓣，固定于支架和軟組織創(chuàng)緣，無張力完全覆蓋外露支架，再在其上移植皮片，包扎，注意打包不宜過緊，勿壓住血管，以防造成筋膜瓣血運(yùn)不暢，對(duì)于壞死較多的軟骨，應(yīng)再次取肋軟骨，經(jīng)雕刻后，用鋼絲固定在原肋軟骨上;③再造耳與殘耳交界處支架外露較小，皮膚缺損小，不影響手術(shù)效果的情況下，可切取部分軟骨，分離后，直接縫合，若創(chuàng)面較大，需局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，注意皮瓣張力;④對(duì)于耳輪腳處支架外露，可將尖銳的軟骨支架削平滑，再通過去毛囊皮瓣修復(fù)[6，19-20]。

綜上所述，在耳廓再造中應(yīng)用自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料，臨床效果較好，患者滿意度高，術(shù)后外露發(fā)生率低，對(duì)該手術(shù)用于臨床推廣，具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究存在的缺點(diǎn)：樣本量少，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)未進(jìn)行探討，未考慮外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)的主觀性，結(jié)果可能存在偏差等問題，需擴(kuò)大樣本量，采用統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期]2020-08-28

本文引用格式：李凡，曾黎，劉朝東.自體肋軟骨聯(lián)合膨體材料在耳廓再造中的應(yīng)用及術(shù)后外露的修補(bǔ)方法[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：56-59.