以肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用

亞明宏 黃紹麗 何永靖 湯婷 張穎佳 郭群

[摘要]目的：探討以肋軟骨皮質(zhì)作為鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用效果。方法：2017年6月-2019年6月，應(yīng)用肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植物修復(fù)鼻尖形態(tài)126例，切取右側(cè)第6或7肋部分軟骨，再取肋軟骨皮質(zhì)雕刻皮質(zhì)片插入鼻中隔前后角兩側(cè)，以作鼻小柱支撐移植物。根據(jù)患者鼻部情況，利用其余的肋軟骨皮質(zhì)或髓質(zhì)塑造鼻尖形態(tài)，膨體或硅膠假體雕刻固定抬高鼻背行鼻綜合整形術(shù)。結(jié)果：本組126例患者均取得良好效果。隨訪3～12個(gè)月，鼻尖外形保持良好，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯，鼻頭、鼻小柱手感柔軟，效果滿意。結(jié)論：以肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植是鼻尖整形中一項(xiàng)良好的手術(shù)技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]肋軟骨皮質(zhì);鼻小柱支撐移植物;鼻尖整形;鼻綜合整形術(shù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0050-03

Application of Graft Supported by Costal Cartilage Cortex as Columella in Tip Rhinoplasty

YA Ming-hong1，HUANG Shao-li2，HE Yong-jing3，TANG Ting3，ZHANG Ying-jia3，GUO Qun3

（1.Kunming Beauty Cube Medical Cosmetology Hospital，Kunming 650101，Yunnan，China;2.Department of Plastic Surgery，Yunnan Dermatology Hospital，Kunming 650101，Yunnan，China;3.Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of using costal cartilage cortex as support graft the nasal columella in tip rhinoplasty. Methods? From June 2017 to June 2019， 126 cases of nasal tip reconstruction patients were treated with costal cartilaginous cortex supported graft. The 6th or 7th costal cartilage on the right side was cut off and the costal cartilage cortex was carved to support the columella. According to the nasal conditions of the patients， the nasal tip was shaped by the other costal cartilage cortex or medulla， and augmentation of nasal dorsum with expanded or silicone prosthesis for comprehensive rhinoplasty. Results? All 126 patients achieved good results. The patients were followed up for 3-12 months， and the nasal tip shape was kept good， the nasal tip showed obvious signs， the nasal tip and nasal columella were soft， and the results were satisfactory. Conclusion? It is a good surgical technique to use costal cartilage cortex as nasal columella support for tip rhinoplasty.

Key words： costal cartilage cortex; support graft of the nasal columella; tip rhinoplasty; comprehensive rhinoplasty

鼻整形手術(shù)需要對鼻尖部進(jìn)行改善，而鼻小柱支撐移植物的選擇及應(yīng)用對手術(shù)的效果起著關(guān)鍵作用。Anderson[1]提出的鼻尖“三角架”理論是指導(dǎo)鼻尖整形的有力工具。東方人由于鼻翼軟骨發(fā)育不良，尤其是內(nèi)側(cè)腳的發(fā)育更差。要依據(jù)三腳架理論來調(diào)整鼻尖，就必須加強(qiáng)或者重建三腳架的結(jié)構(gòu)，鼻小柱支撐移植是通過將有支撐力的軟骨插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間來加強(qiáng)中間腳架的有力手段。所以鼻小柱支撐在鼻尖整形中起著相當(dāng)重要的作用。本研究以肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植物，探討其在鼻尖整形中的應(yīng)用效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇筆者醫(yī)院2017年6月-2019年6月收治的126例鼻整形手術(shù)患者，年齡18～48歲，平均年齡30歲，均為女性。126例患者均有不同程度的鼻背及鼻根低平、鼻尖圓鈍肥大、鼻尖塌陷，其中合并鼻尖歪斜18例、鼻骨基底寬大36例、重度鼻短縮9例，鼻整形手術(shù)失敗二次修復(fù)患者27例，所有患者均采用自體肋軟骨皮質(zhì)支撐鼻小柱，其余的肋軟骨皮質(zhì)或髓質(zhì)塑造鼻尖形態(tài)，加強(qiáng)鼻尖三角支撐的強(qiáng)度。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：采用氣管插管全麻，手術(shù)切口浸潤腫脹麻醉。

1.2.2 肋軟骨皮質(zhì)切取：于右側(cè)胸部，選擇第6或第7肋軟骨體表投影位置，長約2.0cm斜形切口，依次切開皮膚、皮下組織，觸摸第6、7肋軟骨選取其中一條，切開肌肉筋膜鈍性分離肋軟骨上肌肉，切開肋軟骨膜，剝離軟骨膜，暴露肋軟骨;切取3～4cm的肋軟骨，徹底止血，生理鹽水灌注切口腔隙正壓通氣驗(yàn)證明無胸膜損傷后，3-0可吸收線分層縫合肌肉筋膜、皮下組織，6-0尼龍線間斷縫合皮膚。雕刻取出的肋軟骨，分別切取近皮膚面和近臟層胸膜面的肋軟骨皮質(zhì)，并將兩片肋軟骨皮質(zhì)修剪為長約2.5～3cm、寬約0.8～1.2cm、厚約0.1cm，放入生理鹽水中浸泡30min[2-3]備用。見圖1。

圖1? 切除的肋軟骨皮質(zhì)片、軟骨膜

1.2.3 鼻部切口設(shè)計(jì)：均使用開放式入路，鼻小柱切口設(shè)計(jì)成倒“V”形，并向鼻小柱兩側(cè)延伸與鼻翼軟骨間切口相連續(xù)。

1.2.4 鼻小柱支撐塑形：沿切口設(shè)計(jì)線切開皮膚后，在軟骨膜上分離，暴露雙側(cè)鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨及充分剝離鼻背腔隙，沿鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間分離，并分開膜性鼻中隔，直達(dá)鼻棘分離至鼻中隔前角，剝離鼻中隔黏軟骨膜，顯露鼻中隔軟骨。將修整的兩片軟骨皮質(zhì)片插入鼻中隔前角左右兩側(cè)，形成兩片肋軟骨皮質(zhì)夾著鼻中隔，肋軟骨皮質(zhì)片的髓質(zhì)面與鼻中隔軟骨相貼，肋軟骨皮質(zhì)片底端與梨骨接觸，兩片移植物高度在鼻翼穹隆張力范圍之內(nèi)，并且使上唇的前傾角度與理想美學(xué)鼻唇角95°～100°吻合。之后用5-0 PDS線將兩片肋軟骨皮質(zhì)、鼻中隔貫穿縫合固定，形成牢固、堅(jiān)定的鼻小柱支撐移植物（見圖2）。根據(jù)患者實(shí)際情況完成鼻尖成形術(shù)、鼻背隆起術(shù)、短鼻延長術(shù)、駝峰鼻截除術(shù)等。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后每日鼻部切口換藥，觀察鼻部血液循環(huán)。術(shù)后第2天拔出鼻部引流管，第5天拔出鼻部填塞物，術(shù)后7d拆線，拆線后使用瘢痕凝膠預(yù)防瘢痕增生。

2? 結(jié)果

本組126例患者均取得良好效果。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，鼻尖突出度、旋轉(zhuǎn)度良好，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯，鼻頭、鼻小柱柔軟效果滿意。126例鼻部外觀均得到明顯改善，其中1例患者因自覺鼻孔處瘢痕相對明顯，術(shù)后效果未達(dá)到期望值而不夠滿意，其余患者對手術(shù)結(jié)果均較為滿意。典型病例見圖3。

3? 討論

鼻尖突出的主要支撐結(jié)構(gòu)是鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳，其長度及強(qiáng)度對鼻尖的前突程度起著至關(guān)重要的作用，鼻小柱支撐移植物通過加強(qiáng)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的支撐力，從而解決鼻部突出度不夠的問題[2-3]。鼻小柱支撐可使鼻翼軟骨和鼻中隔尾側(cè)端保持精確穩(wěn)固的關(guān)系。在達(dá)拉斯鼻整形中，幾乎所有的鼻尖重建都使用鼻小柱支撐以固定三腳架的尾側(cè)腿，從而對抗瘢痕，組織收縮或腫脹產(chǎn)生的錯(cuò)位[4-5]。

目前鼻小柱支撐材料可選用自體鼻中隔軟骨、自體耳軟骨、自體肋軟骨、生物代用品（硅膠、膨體）、異體軟骨等，每種材料均有各自優(yōu)缺點(diǎn)[6-7]。選擇材料時(shí)，應(yīng)該綜合考慮材料的組織相容性、大小、彈性和強(qiáng)度，確保手術(shù)有效性。自體鼻中隔軟骨、自體耳軟骨、自體肋軟骨均屬于自體組織，前兩者的取材量均受到明顯限制，對于鼻中隔軟骨及耳軟骨發(fā)育不良的患者首選自體肋軟骨[8-9]。自體肋軟骨可提供足夠的軟骨量塑造鼻尖三腳架。目前在肋軟骨隆鼻術(shù)中，常切取肋軟骨髓質(zhì)作為鼻小柱支撐移植物，由于肋軟骨髓質(zhì)較硬，用髓質(zhì)支撐鼻小柱術(shù)后鼻頭、鼻尖手感生硬，真實(shí)度降低，鼻頭活動(dòng)度差。

本組病例中，筆者均采用肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植物。肋軟骨皮質(zhì)與鼻翼軟骨均為透明軟骨，具有良好的組織相容性，且肋軟骨皮質(zhì)屬于自體組織、性質(zhì)穩(wěn)定、不發(fā)生排斥等反應(yīng);肋軟骨皮質(zhì)的厚度、強(qiáng)度、彈性可加強(qiáng)或重建鼻小柱支撐，同時(shí)可增加鼻尖部的支撐及延伸;肋軟骨皮質(zhì)與鼻翼軟骨質(zhì)地比較接近，有彈性。術(shù)后鼻頭、鼻尖部手感真實(shí)、外觀自然。本組病例中的皮質(zhì)片是含有薄層髓質(zhì)的皮質(zhì)片，其皮質(zhì)片雖然較薄，但是比常規(guī)使用的髓質(zhì)片寬一倍以上，并通過兩片皮質(zhì)片夾持鼻中隔前后腳形成鼻小柱支撐移植物。兩片肋軟骨皮質(zhì)放置在鼻中隔兩側(cè)，形成“三明治”樣，而且軟骨片插入至梨骨，這樣縫合后可提供足夠的力量支撐鼻小柱，而且PDS線吸收后，因軟骨片與梨骨接觸，也不容易下沉、移位，大大降低術(shù)后遠(yuǎn)期鼻尖下旋、鼻尖突度下降。肋軟骨皮質(zhì)提供的量比較充足，其長度和寬度均可在切取肋軟骨時(shí)進(jìn)行評估[10]。

肋軟骨皮質(zhì)切取及固定要點(diǎn)：切取肋軟骨皮質(zhì)時(shí)需力度均衡、厚薄均勻，兩片皮質(zhì)的厚度不易過厚，否則會(huì)造成術(shù)后鼻小柱過寬，每片皮質(zhì)厚約1mm;兩片皮質(zhì)與鼻中隔軟骨尾端及后角部位對合銜接，下端修剪成斜面整好與梨骨傾斜度吻合，調(diào)整鼻唇角，并用5-0 PDS線貫穿縫合固定，并矯正其彎曲;兩片皮質(zhì)與鼻中隔后角須穩(wěn)固縫合，這樣可防止術(shù)后鼻小柱及鼻中隔的偏曲。對于鼻中隔發(fā)育差、短鼻、攣縮鼻等需要堅(jiān)強(qiáng)支撐的患者，可以再修剪兩片厚1mm的肋軟骨皮質(zhì)片作鼻中隔撐開、延伸移植物。在進(jìn)行鼻小柱頭部修剪時(shí)，應(yīng)斜形切削且稍高出鼻翼軟骨穹隆部，并覆蓋軟骨膜，使鼻尖更加立體圓潤，同時(shí)可防止后期鼻尖顯形[11-12]。本組病例中的肋軟骨皮質(zhì)片實(shí)際上是含有少量髓質(zhì)的肋軟骨皮質(zhì)片，然而肋軟骨皮質(zhì)吸收率國內(nèi)外尚無報(bào)道，遠(yuǎn)期應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究;過寬的皮質(zhì)片夾持鼻中隔，遠(yuǎn)期是否會(huì)導(dǎo)致被夾持的鼻中隔吸收還需要在以后的工作中觀察研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為，鼻小柱支撐在鼻整形中極為關(guān)鍵，應(yīng)用肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植物可以改善鼻小柱短小、鼻小柱退縮、鼻尖塌陷、鼻尖歪斜等問題，同時(shí)可提高鼻尖部的真實(shí)感及旋轉(zhuǎn)度。應(yīng)用肋軟骨皮質(zhì)做支架，可以節(jié)省肋軟骨，多余的肋軟骨髓質(zhì)可以原位放回。該方法在自體肋軟骨隆鼻術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Anderson JR.A new approach to rhinoplasty： a five-year reappraisal[J].Arch Otolaryngol，1971，93（3）：284-291.

[2]杜建龍，王儉，盧闖.自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖軟骨復(fù)合體在鼻整形中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（6）：25-28.

[3]宋娜，呂長久，牛志超，等.自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖軟骨復(fù)合體在鼻整形中的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2019，19（7）：74，76.

[4]孫思捷，王克明，馬繼光，等.肋軟骨隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（1）：45-47.

[5]孔曉，梁俊剛，牛永敢，等.以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（4）：283-286.

[6]汪洋，張俊飛，牛永敢，等.鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的作用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（9）：1292-1294.

[7]洪志堅(jiān)，陳一飛.鼻頭部美學(xué)特征與解剖基礎(chǔ)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13（1）：112-113.

[8]Eren Ta?tan，?mer Ta?k?n Yücel，Emine Aydin，et al. The oblique split method： a novel technique for carving costal cartilage grafts[J].JAMA Facial Plast Surg，2013，15（3）：198-203.

[9]周茂華，夏兆驥.鼻翼軟骨整形在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，1999，8（1）：26-27.

[10]Varadharajan K，Sethukumar P，Anwar M，et al.Complications associated with the use?

of autologous costal cartilage in rhinoplasty[J].Aesthet Surg J，2015，35（6）：644-652.

[11]Henry P Barham，Anna Knisely，Jenna Christensen，et al.Costal cartilage lateral crural strut graft vs cephalic crural turn-in for correction of external valve dysfunction[J].JAMA Facial Plast Surg，2015，17（5）：340-345.

[12]Gunter JP，Rohrich RJ，Adams WP.Dallas rhinoplasty： nasal surgery by the masters[M].St Louis：Quality Medical Publishing，2002：1049.

[收稿日期]2020-07-02

本文引用格式：亞明宏，黃紹麗，何永靖，等.以肋軟骨皮質(zhì)為鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：50-52.