王春霞 程顯芹 馬海萍 王燕山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6500;山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院護(hù)理部 6500;山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科 6500;山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院綜合內(nèi)科6500
吞咽困難為中風(fēng)后常見并發(fā)癥,具有較高發(fā)病率,約占中風(fēng)后并發(fā)癥的30%~40%,表現(xiàn)為咀嚼費(fèi)力、吞咽困難、飲水嗆咳等,嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。臨床多采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練實(shí)施康復(fù)治療,為一種有效的物理療法,可一定程度改善患者的吞咽功能,但其療程較長(zhǎng),功能恢復(fù)比較緩慢[2]。通督調(diào)神針?lè)ǜ鶕?jù)“病變?cè)谀X,首取督脈”為理論指導(dǎo),具有開竅調(diào)神、補(bǔ)益腦髓之效,故選其治療。研究絡(luò)痹阻不通、血瘀氣滯、風(fēng)痰上擾、氣血上逆、風(fēng)邪入侵導(dǎo)致神明失養(yǎng)、清竅蒙蔽。中風(fēng)后吞咽困難與腦損傷后神經(jīng)功能損傷及神經(jīng)元凋亡有關(guān),神經(jīng)生長(zhǎng)因子(never growth factor,NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)均為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,具有保護(hù)神經(jīng)元、促使神經(jīng)功能恢復(fù)等作用[3]?;诖?,本研究將通督調(diào)神針?lè)?、專?xiàng)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合治療中風(fēng)后吞咽困難患者,從多方面探究其治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本研究經(jīng)海陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。前瞻性選取2018年10月至2020年10月海陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的120例中風(fēng)后吞咽困難患者,依照隨機(jī)抽簽法分為常規(guī)組和聯(lián)合組,各60例。常規(guī)組男34例,女26例,年齡范圍為50~74歲,年齡(60.83±5.23)歲;吞咽困難病程范圍為6~30 d,病程(19.20±4.06)d;體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.30~26.00 kg/m2,體質(zhì)量指數(shù)(22.18±1.41)kg/m2。聯(lián)合組男32例,女28例,年齡范圍為51~73歲,年齡(61.63±4.96)歲;吞咽困難病程范圍為7~28 d,病程(18.45±3.98)d;體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.4~25.8 kg/m2,體質(zhì)量指數(shù)(22.26±1.48)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),均衡可比。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“喉痹”診斷標(biāo)準(zhǔn);均為中風(fēng)后引發(fā)的吞咽困難;知情本研究,簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要器官功能障礙;凝血功能障礙;精神異常、認(rèn)知功能障礙;免疫系統(tǒng)疾?。话閻盒阅[瘤。
1.3 方法 所有患者入院后均完善常規(guī)檢查,實(shí)施常規(guī)治療、干預(yù),如指導(dǎo)患者休息及基礎(chǔ)疾病治療等。
1.3.1 常規(guī)組 采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療,包括舌肌鍛煉、頰肌鍛煉、咽喉肌鍛煉3項(xiàng)。舌肌鍛煉:患者使勁將舌頭伸出再回縮,伸出舌頭時(shí)將舌尖使用壓舌板壓住,舌頭左右移動(dòng),與壓舌板抗力,重復(fù)進(jìn)行4個(gè)節(jié)拍。頰肌鍛煉:盡量將嘴巴張大,再放松,下頜左右移動(dòng),再閉嘴鼓腮,將空氣快速擠向雙側(cè)頰肌,重復(fù)進(jìn)行4個(gè)節(jié)拍。咽喉肌鍛煉:經(jīng)鼻咽深吸氣,閉氣約25 s,再緩慢呼氣,注意吸氣后閉氣,再喊“啊”音,然后用力咳嗽,重復(fù)進(jìn)行4個(gè)節(jié)拍。每天1次,每次30 min,治療4周。
1.3.2 聯(lián)合組 采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療,專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練同常規(guī)組,通督調(diào)神針?lè)ㄟx風(fēng)府、神道、水溝、大椎、神庭、百會(huì),選取穴位處常規(guī)消毒,采用一次性針灸針直刺風(fēng)府、神道、大椎15~20 mm,水溝穴以斜向鼻中隔針刺,采用提插手法,患者流淚為度;神庭、百會(huì)采取向后平刺15~20 mm,高頻捻轉(zhuǎn)約30 s,以存在酸脹感為度,再邊捻邊提緩慢出針。每天1次,每周治療5次,治療4周。
1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效:吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀消失,洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí);有效:吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀均明顯改善,洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí);無(wú)效:吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀改善不明顯或加重,洼田飲水試驗(yàn)仍為Ⅲ~Ⅴ級(jí)。將顯效、有效計(jì)入總有效。
1.5 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)比較兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowing Disorder Patients Quality of Life Scale,SWAL-QOL)評(píng)分。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分:按照等級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分別計(jì)0分、2分、4分、6分、8分,分值越高,表明吞咽功能越差;SWAL-QOL包括飲食恐懼、吞咽負(fù)擔(dān)、食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、語(yǔ)言交流、心理健康、進(jìn)食意愿、社會(huì)功能、疲憊、吞咽癥狀頻率、睡眠等方面,分值為55~220分,得分越低,生活質(zhì)量越 差[5]。(3)比 較 兩 組 治 療 前 后 表 面 肌 電 圖(surface electromyography,sEMG)指標(biāo),包括平均振幅值(average amplitude value,AEMG)、持續(xù)時(shí)間,采用Alpine Biomed公司生成的全功能肌電誘發(fā)電位儀(Keypoint)檢測(cè)舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG、持續(xù)時(shí)間。(4)比較兩組治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(NGF、BDNF),取晨起約3 ml空腹靜脈血,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定,試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物公司。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效 由表1可見,聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.984,P=0.008)。
表1 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者臨床療效比較[例(%)]
2.2 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分 治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于常規(guī)組,SWAL-QOL評(píng)分高于常規(guī)組,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。具體見表2。
表2 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL評(píng)分比較(分,±s)
表2 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL評(píng)分比較(分,±s)
注:聯(lián)合組采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療,常規(guī)組采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療;SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表;a為與同組治療前比較,P<0.05
組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60洼田飲水試驗(yàn)治療前5.03±1.34 4.98±1.41 0.199 0.843治療后1.89±0.65a 2.96±1.04a 6.758<0.001 SWAL-QOL治療前104.65±14.88 108.54±13.14 1.518 0.132治療后171.39±17.86a 136.84±15.77a 11.233<0.001
2.3 sEMG指標(biāo) 治療前兩組患者的舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG、持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,聯(lián)合組舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG均較常規(guī)組小、持續(xù)時(shí)間均較常規(guī)組短,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。具體見表3。
表3 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后sEMG指標(biāo)比較(±s)
表3 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后sEMG指標(biāo)比較(±s)
注:聯(lián)合組采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療,常規(guī)組采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療;sEMG為表面肌電圖,AEMG為平均振幅值;a為與同組治療前比較,P<0.05
組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60 AEMG(μV)舌骨下肌群治療前36.52±4.52 35.86±4.27 0.822 0.413治療后26.14±3.22a 29.85±3.45a 6.090<0.001頦下肌群治療前36.48±5.01 37.59±4.87 1.231 0.221治療后26.18±3.96a 30.05±4.13a 5.239<0.001持續(xù)時(shí)間(s)舌骨下肌群治療前4.01±1.03 3.87±0.97 0.767 0.445治療后1.52±0.81a 2.18±0.88a 4.274<0.001頦下肌群治療前4.23±1.21 4.10±1.18 0.596 0.552治療后1.42±0.79a 1.98±0.84a 3.762<0.001
2.4 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 治療前兩組血清NGF、BDNF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后聯(lián)合組的血清NGF、BDNF水平均較常規(guī)組高(均P<0.001),具體見表4。
表4 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(μg/L,±s)
表4 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(μg/L,±s)
注:聯(lián)合組采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療,常規(guī)組采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療;NGF為神經(jīng)生長(zhǎng)因子,BDNF為腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子;a為與同組治療前比較,P<0.05
組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60 NGF治療前38.96±3.65 40.13±3.78 1.725 0.087治療后67.14±4.91a 52.24±4.63a 17.102<0.001 BDNF治療前4.72±1.03 4.49±1.14 1.160 0.249治療后8.03±1.32a 5.95±1.21a 8.998<0.001
中風(fēng)后吞咽困難是由于患者雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,導(dǎo)致無(wú)法支配延髓運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,造成中樞性癱瘓,進(jìn)而發(fā)生吞咽困難。研究指出,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)可塑性,突觸、樹突在神經(jīng)元未出現(xiàn)完全損傷前仍可發(fā)芽再生、重組,因此采用多種方法刺激可促使其腦部功能重建,使吞咽功能恢復(fù)[6]。臨床通過(guò)專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練可促使新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)重新建立,進(jìn)而使休眠狀態(tài)突觸激活,促使患者功能恢復(fù),但治療時(shí)間較長(zhǎng),吞咽功能恢復(fù)較慢,故需結(jié)合其他治療方法。
中風(fēng)后吞咽困難屬中醫(yī)“喉痹”“舌謇”等范疇,其病位在腦,病癥在咽喉,與心、肝、腎、脾均相關(guān),腎精虧損、肝血虧虛為本,風(fēng)邪、火毒、痰濕、淤血為標(biāo),故治療應(yīng)以通關(guān)利竅、益腎生髓為主[7]。通督調(diào)神針?lè)ㄟx督脈穴大椎、神道、風(fēng)府、水溝、神庭、百會(huì),通督調(diào)脈,可促使大腦主神功能恢復(fù),針刺以上穴位,可調(diào)理督脈經(jīng)氣,使諸經(jīng)經(jīng)氣通暢;同時(shí)還可益腎精、腎氣,腎精充則髓生,上注至腦,則腦海充實(shí),元神得養(yǎng),易于腦功能恢復(fù),元?dú)獬涫?,可統(tǒng)血行血,有助于瘀血消散。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組,治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較常規(guī)組低,SWAL-QOL評(píng)分較常規(guī)組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),可見通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難患者效果顯著,可有效改善吞咽功能及生活質(zhì)量。分析原因在于通督調(diào)神針?lè)ㄍㄟ^(guò)針刺不同穴位可改善患者腦部供血障礙,建立側(cè)支循環(huán),且現(xiàn)代臨床研究指出,針刺可調(diào)節(jié)體內(nèi)一氧化氮酶含量,上調(diào)超氧化物歧化酶水平,減輕腦部氧化應(yīng)激,降低腦損傷,促使腦功能恢復(fù)[8]。sEMG為評(píng)估吞咽功能的客觀有效方法,其通過(guò)測(cè)定舌骨下、頦下肌群肌電信號(hào),對(duì)神經(jīng)肌肉功能評(píng)估,可客觀反應(yīng)患者吞咽功能恢復(fù)情況。本研究中聯(lián)合組舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG均小于常規(guī)組、持續(xù)時(shí)間均短于常規(guī)組(均P<0.001),進(jìn)一步證實(shí)通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練可有效促使中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能恢復(fù)。
研究指出,中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生與中風(fēng)后腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)功能損傷密切相關(guān),NGF、BDNF均為具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用因子,對(duì)神經(jīng)功能具有保護(hù)作用,還可促使神經(jīng)細(xì)胞增殖,修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞[9]。本研究中治療后聯(lián)合組血清NGF、BDNF水平均較常規(guī)組高(均P<0.001),由此推測(cè)通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF水平提高治療效果,但其相關(guān)機(jī)制還需后續(xù)進(jìn)一步探討。
綜上所述,通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難患者效果顯著,可通過(guò)調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF水平,提高吞咽功能及生活質(zhì)量。
利益沖突:作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。