機(jī)器人與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)療效的meta分析

李曉偉 馬瑞霞 黃蘭珍 梅世偉

廣東省婦幼保健院外科，廣州 510010

胃癌是我國(guó)惡性腫瘤死因排在第3位的腫瘤，不少患者確診胃癌已屬中晚期，常需外科手術(shù)治療［1］。自1994年日本Kitano等［2］首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)，到目前腹腔鏡下胃切除術(shù)已成為治療胃癌的較成熟的手術(shù)技術(shù)。相比傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。隨著腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用的增多，腹腔鏡下胃切除術(shù)（laparoscopic gastrectomy，LG）的局限開(kāi)始被關(guān)注，如二維視野下操作空間的限制、手顫動(dòng)使器械靈活度欠佳、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)并需多人配合。2000年7月，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被正式批準(zhǔn)在臨床運(yùn)用，Hashizume等［5］在2002年首次報(bào)道了機(jī)器人輔助胃癌根治手術(shù)。隨后不少研究開(kāi)始證實(shí)機(jī)器人胃切除術(shù)的可行性，并開(kāi)始在中國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)家迅速開(kāi)展。雖然已有學(xué)者針對(duì)腹腔鏡和機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的臨床研究進(jìn)行了相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［6-7］，但相關(guān)研究未對(duì)不同部位的胃癌的療效做進(jìn)一步區(qū)分，不同淋巴結(jié)清掃方式亦未做進(jìn)一步亞組分析。對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌行D2胃癌根治術(shù)，機(jī)器人與腹腔鏡下手術(shù)是否具有差別？?jī)烧吒髯缘膬?yōu)勢(shì)在哪里？本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)，meta分析對(duì)比機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的近期效果。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或回顧性臨床對(duì)照研究，且紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≥5分的文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象：遠(yuǎn)端胃癌患者，不限制年齡、性別、種族等；（3）干預(yù)措施：患者行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，研究比較機(jī)器人與腹腔鏡在遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的療效；（4）不限制胃癌病理分期和手術(shù)消化道重建方式；（5）納入研究至少包含以下1個(gè)結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)口引流管拔出時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究納入非惡性腫瘤行遠(yuǎn)端胃切除或遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中未達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃范圍者；（2）綜述、個(gè)案報(bào)道等不包含所需對(duì)照數(shù)據(jù)的研究文獻(xiàn)；（3）對(duì)于來(lái)自同一機(jī)構(gòu)的病例被重復(fù)使用的2篇或多篇文獻(xiàn)，納入其中資料更全、病例更多的1個(gè)研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 中文檢索CNKI、萬(wàn)方、CBM、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)，以胃癌、幽門癌、機(jī)器人、腹腔鏡等為關(guān)鍵詞；英文檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，以gastric cancer、gastrectomy、robotic、laparoscopic為關(guān)鍵詞。檢索時(shí)間限定為2020年9月6日前。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 2位研究者獨(dú)立篩選查重后的文獻(xiàn)，首先在文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress軟件中閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要完成第1次篩選，接著通過(guò)閱讀全文對(duì)無(wú)法確定的文獻(xiàn)進(jìn)行第2次篩選，篩選過(guò)程有分歧的文獻(xiàn)由第3位研究者參與討論確定。確定納入文獻(xiàn)后，2位研究者獨(dú)立提取資料，主要包括一般資料如作者、雜志、發(fā)文時(shí)間、研究類型、樣本量等，結(jié)局指標(biāo)資料如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥等。2位研究者提取后的數(shù)據(jù)由第3位研究者核對(duì)匯總。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入研究均為回顧性研究，采用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，NOS評(píng)分越高，代表文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量越高［8］。本研究將評(píng)分≥5分作為基本納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3進(jìn)行meta分析，數(shù)據(jù)類型分為二分類變量和連續(xù)性變量。二分類變量以比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)性變量以均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析，其中對(duì)于連續(xù)性變量報(bào)道為中位數(shù)與四分位數(shù)間距的數(shù)據(jù)，按Hozo等［9］報(bào)道的方法進(jìn)行換算。異質(zhì)性檢驗(yàn)若提示I2較大（＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effects model），其余則采用固定效應(yīng)模型（fixed-effects model）分析。存在明顯異質(zhì)性的研究結(jié)果，將進(jìn)行敏感性分析。對(duì)于主要結(jié)局指標(biāo)，采用漏斗圖（funnel plot）評(píng)估發(fā)表偏倚，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索納入結(jié)果 8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得1 544篇文獻(xiàn)，其中中文590篇，英文文獻(xiàn)954篇。經(jīng)雙人獨(dú)立篩選，核對(duì)后最終納入8篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)7篇、英文文獻(xiàn)1篇，共9個(gè)研究［10-17］。其中1篇文獻(xiàn)包含2個(gè)研究［16］。所有研究均為回顧性研究。共納入病例2 131例，其中機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（robotic distal gastrectomy，RDG）組997例，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）組1 134例。篩選流程具體見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 最終納入的機(jī)器人與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)療效的8篇文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 8篇文獻(xiàn)［10-17］共9個(gè)研究均報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，meta分析顯示異質(zhì)性P＜0.000 01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組手術(shù)時(shí)間與LDG組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.16，95%CI-10.59～26.91，Z=0.85，P=0.39），具體見(jiàn)圖2。

圖2 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組手術(shù)時(shí)間比較

2.2.2 術(shù)中出血量 7篇文獻(xiàn)［10，12-17］共8個(gè)研究報(bào)道了術(shù)中出血量，meta分析顯示異質(zhì)性P＜0.000 01，I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)中出血量少于LDG組（MD=-35.38，95%CI-52.18～-18.59，Z=4.13，P＜0.05），具體見(jiàn)圖3。

圖3 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組術(shù)中出血量比較

2.2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 7篇文獻(xiàn)［10-12，14-17］共8個(gè)研究報(bào)道了淋巴結(jié)清掃數(shù)目，meta分析顯示異質(zhì)性P＜0.000 01，I2=91%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組淋巴結(jié)清掃數(shù)多于LDG組（MD=2.82，95%CI 0.71～4.94，Z=2.62，P＜0.05），具體見(jiàn)圖4。

圖4 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

2.2.4 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間 7篇文獻(xiàn)［10-14，16-17］共8個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，meta分析顯示異質(zhì)性P＜0.000 01，I2=92%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間快于LDG組（MD=-7.86，95%CI-13.12～-2.60，Z=2.93，P＜0.05），具體見(jiàn)圖5。

圖5 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較

2.2.5 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間 6篇文獻(xiàn)［10，12，14-17］共7個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，meta分析顯示異質(zhì)性P=0.004，I2=69%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間早于LDG組（MD=-8.83，95%CI-13.26～-4.40，Z=3.90，P＜0.05），具體見(jiàn)圖6。

圖6 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間比較

2.2.6 術(shù)口引流管拔出時(shí)間 4篇文獻(xiàn)［10，12，14，17］共4個(gè)研究報(bào)道了引流管拔出時(shí)間，meta分析顯示異質(zhì)性P=0.25，I2=27%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)后引流管拔出時(shí)間早于LDG組（MD=-0.54，95%CI-0.85～-0.23，Z=3.41，P＜0.05），具體見(jiàn)圖7。

圖7 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組引流管拔出時(shí)間比較

2.2.7 術(shù)后首次下床時(shí)間 3篇文獻(xiàn)［12，14-15］共3個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后首次下床時(shí)間，meta分析顯示異質(zhì)性P=0.35，I2=6%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)后首次下床時(shí)間早于LDG組（MD=-6.19，95%CI-8.39～-4.00，Z=5.53，P＜0.05），具體見(jiàn)圖8。

圖8 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組術(shù)后首次下床時(shí)間比較

2.2.8 術(shù)后住院時(shí)間 6篇文獻(xiàn)［10，12，14-17］共7個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，meta分析顯示異質(zhì)性P=0.96，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)后住院時(shí)間短于LDG組（MD=-0.82，95%CI-1.10～-0.54，Z=5.71，P＜0.05），具體見(jiàn)圖9。

圖9 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2.9 住院費(fèi)用 2篇文獻(xiàn)［12，16］共3個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后住院費(fèi)用，meta分析顯示異質(zhì)性P=0.01，I2=78%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示RDG組術(shù)后住院費(fèi)用多于LDG組（MD=16 159.90，95%CI12 249.54～20 070.26，Z=8.10，P＜0.05），具體見(jiàn)圖10。

圖10 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組住院費(fèi)用比較

2.2.10 并發(fā)癥發(fā)生率 8篇文獻(xiàn)［10-17］共9個(gè)研究均報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，meta分析顯示異質(zhì)性P=0.99，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.88，95%CI0.65～1.20，Z=0.80，P=0.42］，具體見(jiàn)圖11。

圖11 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（RDG）組與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2.11 異質(zhì)性及敏感性分析 本研究共分析10個(gè)結(jié)局指標(biāo)，有明顯異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05）的有術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用。針對(duì)異質(zhì)性高的結(jié)局指標(biāo)采用逐一剔除各個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示以上結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量前后基本一致，提示結(jié)果較穩(wěn)定。

2.2.12 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，對(duì)住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果繪制漏斗圖，2個(gè)漏斗圖各點(diǎn)均分布在可信區(qū)間，呈倒漏斗型，基本對(duì)稱，具體見(jiàn)圖12～13，提示發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果影響較小。

圖12 胃切除術(shù)患者住院天數(shù)漏斗圖

3 討 論

圖13 胃切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

機(jī)器人胃癌切除術(shù)和腹腔鏡胃癌切除術(shù)作為目前治療胃癌的主要微創(chuàng)技術(shù)，兩者開(kāi)始在臨床上運(yùn)用的時(shí)間不同，相比于機(jī)器人胃癌切除術(shù)，腹腔鏡胃癌切除術(shù)發(fā)展更為成熟，開(kāi)展的研究更廣泛更深入。我國(guó)于2008年引入達(dá)芬奇機(jī)器人，于2010年3月由余佩武和唐波［18］成功完成了首例達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人在我國(guó)發(fā)展迅速，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普通外科等［10-17］。對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌切除手術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目反映胃癌手術(shù)根治程度，影響手術(shù)預(yù)后［19］。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）《胃癌診療指南》［20］以胃癌切除并D2淋巴結(jié)清掃作為標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)，本研究對(duì)比機(jī)器人與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)兩者近期療效存在差異。

本研究共納入8篇文獻(xiàn)共9個(gè)研究，meta分析結(jié)果顯示RDG手術(shù)時(shí)間均與LDG相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這一結(jié)果與既往研究存在差異［6，21］，既往針對(duì)胃癌的比較研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人胃癌切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，這是因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)開(kāi)始時(shí)需要組裝、調(diào)試系統(tǒng)，這一準(zhǔn)備時(shí)間為（62.9±24.6）min［22］。而Liu等［23］的研究報(bào)道在遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)中，RDG的實(shí)際手術(shù)時(shí)間（解剖、重建）僅比LDG長(zhǎng)15.3 min，而無(wú)效時(shí)間比LDG長(zhǎng)41.5 min（P＜0.05）。本meta分析中兩者手術(shù)時(shí)間差異不大的原因主要在于，遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)D2淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下操作難度較大，淋巴結(jié)清掃時(shí)間增加；另一方面，機(jī)器人手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間并非一成不變的，隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，這些無(wú)效時(shí)間可以明顯縮短［24-25］。

對(duì)于術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)量，RDG組顯示出較大的優(yōu)勢(shì)，出血量較LDG組少（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于LDG組（P＜0.05）。這是手術(shù)機(jī)器人優(yōu)勢(shì)的直接體現(xiàn)［26］，相比于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)讓術(shù)者自行調(diào)整鏡頭和操作器械，配合立體三位視野，使術(shù)中視野更清晰，另外機(jī)械臂的震顫消除以及機(jī)器人仿真手腕多角度操作支持，使得手術(shù)者可更靈活、更準(zhǔn)確地進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)。胃周組織血管、淋巴豐富，術(shù)中病變組織分離、淋巴結(jié)清掃過(guò)程容易出血，影響術(shù)中視野，而機(jī)器人的這些優(yōu)勢(shì)減小了出血控制和淋巴結(jié)清掃的難度。

在術(shù)后康復(fù)方面，meta分析結(jié)果顯示，RDG組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)口引流管拔出時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間均早于LDG組（均P＜0.05），這可能是由于機(jī)器人操作臂靈活，動(dòng)作穩(wěn)定，減少了術(shù)中對(duì)胃周組織的過(guò)度牽拉和不必要的分離，血管損傷減少，術(shù)后恢復(fù)增快［27］。RDG組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于LDG組（P＜0.05），這得益于RDG組術(shù)后康復(fù)的增快。在住院費(fèi)用上，RDG組術(shù)后住院費(fèi)用明顯高于LDG組（P＜0.05），住院費(fèi)用的增加主要來(lái)自于昂貴手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，這在一定程度上限制了這一技術(shù)的運(yùn)用，一方面在規(guī)模較小的醫(yī)院，缺乏資金引進(jìn)機(jī)器人；另一方面，并非所有胃癌患者都能承受這一高昂的手術(shù)費(fèi)用。

在安全性方面，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥主要包括吻合口出血、吻合口漏、切口感染等，meta分析結(jié)果顯示，RDG組與LDG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示手術(shù)機(jī)器人輔助行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)安全、有效。

綜上所述，相比于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間方面更具有優(yōu)勢(shì)，而在手術(shù)時(shí)間及安全性方面，兩者相當(dāng)；目前機(jī)器人系統(tǒng)高昂的購(gòu)置、實(shí)用及維護(hù)費(fèi)用是限制機(jī)器人手術(shù)廣泛應(yīng)用的一個(gè)重要因素，這一因素直接增加患者住院費(fèi)用。本研究存在以下局限性：納入研究均為回顧性研究，研究質(zhì)量偏低；所有研究均為短期研究結(jié)果，缺乏長(zhǎng)期隨訪，無(wú)法進(jìn)一步對(duì)比機(jī)器人與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的長(zhǎng)期療效；不少結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量時(shí)異質(zhì)性高，考慮不同中心手術(shù)者手術(shù)操作以及術(shù)后康復(fù)方案存在差異。未來(lái)針對(duì)短期療效需要開(kāi)展更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行更為嚴(yán)密的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床決策提供更為可靠的證據(jù)。