翼狀胬肉切除術(shù)后疼痛的影響因素分析

黃秀誼 鐘旗雅 張翠嬌 李云意 張宇 黃紅飛 黃文敏 楊春艷中山大學(xué)中山眼科中心眼科學(xué)國家重點實驗室，廣州 50060；中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 50080

翼狀胬肉為增生的球結(jié)膜呈三角形插入角膜，外形似翼狀，屬于組織結(jié)膜增生性疾病，同時它也是一種慢性、致盲性眼科疾?。?］，常見于戶外運動者［2］，發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究顯示可能與遺傳、紫外線、淚腺堵塞等因素有關(guān)［2-3］。翼狀胬肉切除術(shù)對患者的眼部恢復(fù)是現(xiàn)有主要的治療方法。然而，翼狀胬肉會延伸至角膜，與角膜相連的神經(jīng)為極為敏感的三叉神經(jīng)，故導(dǎo)致患者術(shù)后不同程度的痛苦［4］，從而影響生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)。為了提高恢復(fù)階段的效果，減緩疼痛已成為臨床研究中重要話題。通常的止痛方式是給患者服用止痛片，但止痛片不一定對每個人都適用且過量使用會對患者本身產(chǎn)生傷害。本研究通過調(diào)查翼狀胬肉切除術(shù)后患者疼痛的相關(guān)資料，探索影響術(shù)后患者疼痛的生理和心理因素，為緩解患者術(shù)后疼痛提供臨床指導(dǎo)及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中山大學(xué)中山眼科中心2018年3月至8月收治的翼狀胬肉患者122例為研究對象，其中男39例，女83例。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）簽署知情同意書。本研究經(jīng)中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前2 d常規(guī)予左氧氟沙星滴眼液［參天制藥（中國）有限公司，規(guī)格5 ml∶24.4 mg/支，國藥準(zhǔn)字號H20150278］滴術(shù)眼，常規(guī)消毒、鋪巾后，鹽酸丙美卡因 滴 眼 液（Ri jksweg 14，2870 Puurs，比 利 時，15 ml DROPTAINER塑料滴瓶，1支/瓶，國藥準(zhǔn)字號H20160133）表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下注射利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，每支5 ml/0.1 g，國藥準(zhǔn)字號H42021839）0.5 ml的浸潤麻醉。在胬肉頸部距角鞏膜緣5 mm處做平行于角鞏膜緣的結(jié)膜切口，提起切口遠(yuǎn)端球結(jié)膜，分離結(jié)膜下胬肉組織至淚阜。確認(rèn)無粘連內(nèi)直肌后剪斷胬肉，提起殘端后逆行撕剝下胬肉頭部。取上方球結(jié)膜，大小與鞏膜暴露區(qū)對應(yīng)，將其平鋪于鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)，球結(jié)膜瓣角膜緣側(cè)與暴露區(qū)角膜緣側(cè)對位，10-0縫線縫合固定結(jié)膜瓣于淺層鞏膜，間斷縫合8～10針。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼膏［中山大學(xué)中山眼科中心，2.5 g（含妥布霉素7.5 mg、地塞米松2.5 mg），國藥準(zhǔn)字號H20071403］涂術(shù)眼，并于繃帶加壓術(shù)眼，術(shù)后第1天開始患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，玻璃酸鈉滴眼液（參天制藥株式會社，規(guī)格5 ml∶15 mg，國藥準(zhǔn)字號H20171192）滴眼，4次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 由專門測評護(hù)士記錄兩組患者的一般資料并評估以下指標(biāo)。（1）疼痛評分：使用數(shù)字等級評定量表（NRS）［5］，數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛；以術(shù)后0 h、2 h、6 h、10 h、24 h這5個時間點為觀察點，患者選擇一個合適的數(shù)值來反映自己的疼痛情況。（2）術(shù)前焦慮評估：采用焦慮自評量表（SAS）于術(shù)前對患者的焦慮狀況進(jìn)行評估，SAS變量共20個項目，每一條項目均按1～4級評分；焦慮標(biāo)準(zhǔn)分=各項累計分×1.25后取整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分值越高，焦慮程度越嚴(yán)重［6］。（3）抽煙史、酗酒史、本人手術(shù)史、術(shù)后疼痛感等信息采用問卷進(jìn)行收集。（4）年齡、性別、診斷、手術(shù)時間、止痛藥使用情況從患者病歷系統(tǒng)中獲取。

1.4 研究方法 以術(shù)后0 h、2 h、6 h、10 h、24 h疼痛評分總分作為因變量，年齡、性別、診斷、抽煙史、酗酒史、本人手術(shù)史、手術(shù)時間、止痛藥使用情況、術(shù)后疼痛感，焦慮評分作為自變量進(jìn)行廣義線性模型分析，探索翼狀胬肉切除術(shù)后疼痛的相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，翼狀胬肉切除術(shù)后疼痛多因素分析采用廣義線性模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本特征 本研究共122例患者參與調(diào)查，其中男39例、女83例，有116例患者感到疼痛，其中男38例、女78例，對于疼痛使用止痛藥物的為41例，其中男16例，女25例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；其他變量年齡、本眼手術(shù)史、診斷、手術(shù)持續(xù)時間、疼痛評分和焦慮評分在男女之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但對于吸煙史和酗酒史男女之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；這說明吸煙和酗酒情況在男女之間存在差異。詳見表1。

表1 122例翼狀胬肉患者基本特征描述分析

2.2 廣義線性模型分析 廣義線性模型分析結(jié)果顯示，焦慮評分與疼痛評分正相關(guān)（β=0.291，95%CI：0.047～0.545，P=0.020），術(shù)前越感到焦慮，術(shù)后疼痛感越明顯；同時酗酒史（β=4.154，95%CI：0.142～8.166，P=0.042）和止痛藥物（β=7.263，95%CI：4.701～9.825，P＜0.001）也與疼痛評分關(guān)聯(lián)，酗酒者術(shù)后疼痛感更為強(qiáng)烈。詳見表2。

表2 122例翼狀胬肉患者疼痛影響因素的廣義線性模型分析

3 討 論

隨著環(huán)境不斷惡劣與工作壓力的增大，翼狀胬肉的發(fā)病率在人群也逐步增高，為10%～35%［7］，若不進(jìn)行手術(shù)治療，則會導(dǎo)致患者不規(guī)則散光、視力下降，甚至?xí)惺鞯目赡苄裕?］，在翼狀胬肉治療中，手術(shù)方式是現(xiàn)有最好的治療手段，但因角膜處有存在大量的三叉神經(jīng)，在手術(shù)進(jìn)行過程中，也會造成結(jié)膜、角膜局部損傷，手術(shù)后疼痛難以避免。曾有研究提出給予患者嗎啡滴眼液來緩解患者胬肉手術(shù)后的不適［9］，但因為鞏膜角膜處不存在阿片類受體，且嗎啡會引起瞳孔收縮，不建議使用。同時因角膜處血管分布少，肌肉注射或靜脈注射止痛藥的效果也不是很好［10］。為了提高患者恢復(fù)期生活質(zhì)量，探究與翼狀胬肉切除術(shù)后疼痛相關(guān)的影響因素在臨床研究中顯得格外重要。本研究顯示，術(shù)前焦慮會增加翼狀胬肉切除術(shù)后疼痛感，且術(shù)前焦慮程度越大，術(shù)后患者疼痛程度越大。

術(shù)后疼痛是一種包含生理、心理、社會因素的一種復(fù)雜機(jī)體反應(yīng)。翼狀胬肉切除手術(shù)后出現(xiàn)明顯的眼部疼痛會影響患者的情緒、飲食、血壓、睡眠甚至精神狀態(tài)，對患者生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)有極大影響。手術(shù)焦慮是指在手術(shù)前個體面對潛在的危險產(chǎn)生的消極、復(fù)雜的負(fù)性應(yīng)激性反應(yīng)［11］。而焦慮、抑郁及緊張等心理因素會影響患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)性質(zhì)和強(qiáng)度，加大情緒波動幅度，降低機(jī)體痛閾和疼痛耐受性，加重術(shù)后疼痛感知［12］。孟文君等［13］在一項分析急、慢性疼痛患者的痛閾及焦慮狀態(tài)的研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮狀態(tài)可以影響痛閾，其可能與血清中相應(yīng)的炎癥因子濃度改變有關(guān)。另一方面，疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感與血清中炎癥因子的急劇升高，增加焦慮發(fā)生率［14］。因此焦慮與術(shù)后疼痛存在著正關(guān)聯(lián)關(guān)系［15］，這與本次研究相符。有研究者在手術(shù)期間放舒緩的音樂［16-17］或者在術(shù)后給予特殊的照顧［18］，以降低患者的焦慮感，能有效降低術(shù)后疼痛程度。

本次研究還發(fā)現(xiàn)酗酒者在術(shù)后疼痛表現(xiàn)更為強(qiáng)烈。我們都知道長期喝酒會對身體造成傷害。雖然酒精可以起到急性鎮(zhèn)痛的作用［19］，但過量飲酒與許多疼痛癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)［20］。而且長期酗酒對周圍神經(jīng)是有一定的毒害作用的［21］。這可能就是酗酒者在術(shù)后疼痛表現(xiàn)更為強(qiáng)烈的原因。

綜上所述，翼狀胬肉患者術(shù)前焦慮狀態(tài)會影響患者術(shù)后的疼痛反應(yīng)程度，焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重的患者，術(shù)后疼痛反應(yīng)更為強(qiáng)烈。因此，在未來的臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員除了在手術(shù)操作方面進(jìn)行改進(jìn)，在未來的護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)更多關(guān)注患者焦慮狀態(tài)的評估和疏導(dǎo)，從而有助于減輕患者術(shù)后的疼痛反應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。