基于區(qū)域依存理論的康復(fù)評估及治療研究進展

汪敏加，查 悅

近年來，“區(qū)域依存(Regional Interdependence，RI)”的概念日漸受到關(guān)注。RI 是描述人體不同環(huán)節(jié)之間關(guān)系的術(shù)語，尤其是肌骨康復(fù)領(lǐng)域。RI 對傳統(tǒng)臨床診療思路產(chǎn)生了較大的影響，該理念現(xiàn)已在肌骨功能評估篩查體系和治療中有廣泛應(yīng)用。本文從RI 的起源發(fā)展及其在康復(fù)評估和康復(fù)治療方面的內(nèi)容進行梳理，旨在為肌骨系統(tǒng)的臨床康復(fù)治療提供新的思路。

1 區(qū)域依存理論的發(fā)展

RI 概念最早源于臨床報道，19 世紀(jì)70 年代，Erhard 和Bowling 最早提及這個理念[1]:“在肌骨系統(tǒng)中，人體任一部位出現(xiàn)的問題都會將異常應(yīng)力傳遞至其他環(huán)節(jié)，并使其產(chǎn)生功能障礙”。這一理念的提出改變了傳統(tǒng)臨床診療思路，臨床對于RI 理論的理解及應(yīng)用也逐漸開始形成整體觀。同期，Lda Rolf 等[2]提出肌筋膜鏈理論理解病因病理，否定傳統(tǒng)對“病灶”的理解及“哪痛治哪”的原則，強調(diào)肌骨系統(tǒng)的整體觀，指出“人具有整體性，在診斷評估時不應(yīng)只考慮局部癥狀，而應(yīng)考慮整體表現(xiàn)”。Karel Lewit 等[3]也指出傳統(tǒng)診療思路中關(guān)注的往往是癥狀而非病因，只關(guān)注了局部而忽略整體。這些觀點都為RI 理論整體觀的形成奠定了基礎(chǔ)。

2001 年，Wainner RS 等[4-5]正式定義了RI，“一個看似與局部癥狀無關(guān)的解剖區(qū)域，往往可能是造成局部癥狀的原因所在”，并指出需基于RI 進行臨床評估干預(yù)，傳統(tǒng)肌骨評估體系逐漸被新的篩查評估體系代替。隨著對RI 理論的不斷擴充及應(yīng)用，研究環(huán)節(jié)逐漸由相鄰環(huán)節(jié)發(fā)展到不相鄰環(huán)節(jié):早期研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷后，步行時臀踝之間的激活時序會發(fā)生改變。Siasios ID 等[6]發(fā)現(xiàn)頸椎病患者本體感覺異常，步態(tài)評估時身體重心較普通人群明顯改變。這些研究結(jié)果均支持不相鄰區(qū)域之間的依存關(guān)系。

隨著RI 理論不斷發(fā)展，其定義也不斷完善。Chapman CR 等[7]對RI 定義進行了補充:“任何一種功能障礙或疼痛的產(chǎn)生都不僅由單一的肌骨系統(tǒng)造成，而是包括神經(jīng)、心理、社會等多方面的原因”；并認為各系統(tǒng)之間動態(tài)平衡可促進機體功能恢復(fù)，一旦被打破，疼痛或功能障礙就可能會出現(xiàn)。另有Sueki DG 等[8]對RI 進行了更全面的定義:“身體各區(qū)域之間存在依存關(guān)系，看似與主訴癥狀無關(guān)的區(qū)域，往往是造成疼痛或功能障礙的根源，不僅表現(xiàn)在相鄰的環(huán)節(jié)之間，還可能涉及更遠環(huán)節(jié)之間的神經(jīng)肌骨反應(yīng)”。

RI 理念改變了傳統(tǒng)“對癥治療”的診斷思路，為臨床診斷評估提供新思路。此外，基于RI 發(fā)展出的概念和方法，例如:整體觀、功能評估篩查體系、跨區(qū)域的手法治療以及糾正性訓(xùn)練等，對于康復(fù)治療和訓(xùn)練的思路提供了新的借鑒和參考。

2 基于RI 的評估篩查體系

基于RI 理論的評估方法聚焦于動作模式的評估，而非局部功能。通過對動作模式進行評估和篩查、評估運動風(fēng)險因素、尋找肌骨功能障礙，為后續(xù)干預(yù)治療提供指導(dǎo)和方向。動作模式是基于RI 對人體各環(huán)節(jié)之間協(xié)調(diào)性的總體評價，強調(diào)多環(huán)節(jié)參與及單環(huán)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，通過大腦控制使各個環(huán)節(jié)按照一定順序進行激活并完成動作，肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)等共同對預(yù)先儲存在大腦的動作程序按照一定時間和空間執(zhí)行的過程。在運動中，與肌骨相關(guān)的損傷通常不會發(fā)生在單一環(huán)節(jié)，若不及時解決，會造成難以觀察的功能障礙，且傳統(tǒng)的、特定的關(guān)節(jié)檢查方法并不適用，而基于RI 衍生的評估篩查體系能補充這部分不足，找到問題根源。

2.1 功能性動作篩查(Functional Movement Screen,FMS)

FMS 是評估動作模式的損傷風(fēng)險篩查工具，包括7 個功能性動作:深蹲、跨步、弓箭直線步、肩部靈活性、主動直腿抬高、俯臥撐、軀干旋轉(zhuǎn)。這7 個動作被認為是“人體整體運動的基礎(chǔ)”，與各個發(fā)育階段所獲得的動作密切相關(guān)。通過評估運動鏈內(nèi)的弱鏈，重點關(guān)注左右不對稱，并篩查具有高運動損傷風(fēng)險的人群。

FMS 是一種篩查工具，經(jīng)過近十年發(fā)展，除了用于健康人群，還逐漸被廣泛用于橄欖球、棒球運動員，軍官，警衛(wèi)等專職人群，在其運動能力篩查、運動損傷預(yù)防等方面發(fā)揮重要作用。早期研究認為，F(xiàn)MS 具有較高的信度及效度[9]。且FMS 總體得分較低和單項得分不對稱者有較高的運動損傷風(fēng)險[10]。但近年來，F(xiàn)MS 預(yù)測損傷風(fēng)險信效度存在較多爭議。有研究表明盡管FMS 得分低與高損傷風(fēng)險相關(guān)，但因其低敏感性、低陽性預(yù)測率，不推薦在軍人中使用[11]。另有研究指出FMS 預(yù)測運動能力和運動損傷風(fēng)險能力有限[12]。此外，還有研究者將FMS 應(yīng)用于足球運動員，發(fā)現(xiàn)其綜合得分與損傷風(fēng)險、損傷結(jié)果及運動表現(xiàn)之間的相關(guān)性低，預(yù)測效度低，不推薦作為足球損傷風(fēng)險預(yù)測工具[13]。因此，現(xiàn)有的觀點認為FMS 作為運動篩查工具時不具備普適性，不適用于所有項目，但在一些特定的人群和專項運動中有積極意義。

2.2 選擇性功能動作評估(Selective Functional Movement Assessment,SFMA)

SFMA 是一種臨床評估，主要針對具有疼痛的肌骨系統(tǒng)功能障礙患者，通過基本動作模式評估受限或引起癥狀激發(fā)的動作，定位引起肌骨功能障礙的根源部位。根據(jù)評估結(jié)果，造成疼痛的根源是存在功能障礙但無痛的區(qū)域(dysfunction &no-pain，DN)，并非疼痛發(fā)生部位。SFMA 基于RI 的理念——多環(huán)節(jié)之間的相互影響，追根溯源找到功能障礙所在，通過解決DN 來緩解患者疼痛癥狀[14]。SFMA 是由多環(huán)節(jié)參與，并基于日常生活的動作模式，如:多部位旋轉(zhuǎn)完成轉(zhuǎn)身看物或拿東西；上肢模式完成梳頭動作；多部位屈曲能幫助彎腰取物等。

研究表明不論是健康人群[14]還是肌骨損傷人群[15]，SFMA 都表現(xiàn)出良好的信度[16]。當(dāng)兩次或多次評估均由通過認證且經(jīng)驗豐富的同一評估者實施時，其評估信度最佳。

基于RI 的SFMA 評估體系既可評估也能指導(dǎo)訓(xùn)練計劃，目前已經(jīng)被用于棒球運動員[17]和舞蹈演員[18]運動前篩查，通過SFMA 評估疼痛及功能障礙，降低二次損傷發(fā)生率。SFMA 也用于非特異性腰痛的評估、管理以及干預(yù)指導(dǎo)，通過恢復(fù)胸椎靈活性或髖關(guān)節(jié)靈活性來改善腰痛，而不是對腰痛局部進行治療[19]。隨著相關(guān)研究逐漸增多，SFMA 在其他肌骨功能障礙疾病中將會有更廣闊的應(yīng)用。

2.3 懸吊訓(xùn)練療法(Sling Exercise Therapy,SET)

SET 研發(fā)于1999 年，是集評估和主動訓(xùn)練為一體的康復(fù)技術(shù)?；赗I 理念與動力鏈的概念，認為在身體的力量傳遞過程中存在弱鏈，從而影響其他環(huán)節(jié)的力量傳遞，可能造成損傷或疼痛。弱鏈?zhǔn)巧锪W(xué)鏈中的薄弱環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉控制減弱，穩(wěn)定性下降，肌力下降等[19]。SET 評估即弱鏈測試(Weak Link Test，WST)。SET 訓(xùn)練技術(shù)結(jié)合開鏈和閉鏈兩種形式，在不穩(wěn)定條件下，激活深層肌肉和淺層肌肉之間的協(xié)同工作能力，增強核心穩(wěn)定、動態(tài)平衡及控制能力，消除弱鏈同時優(yōu)化力在運動鏈上的傳導(dǎo)，建立正確的運動模式。

SET 在肌骨系統(tǒng)有較多臨床實踐，主要應(yīng)用于腰痛患者，是改善腰痛效果較好的方法之一。與一般運動相比，Lee JS 等[20]認為SET 能更好地激活軀干肌肉，但是在增加肌肉力量、改善疼痛及殘疾程度方面有待進一步證明。Ko KJ 等[21]表明SET 不會改變腰痛患者的腰骶角、腰椎前凸角度等，但在12 周，3 次/周懸吊訓(xùn)練后，患者腰部靈活性和疼痛明顯改善。Roh HS 等[22]指出懸吊訓(xùn)練除了能明顯改善疼痛之外，還能改變骨盆傾斜角度，使其回復(fù)到正確排列。與腰部穩(wěn)定性訓(xùn)練相比，Kim YW 等[23]發(fā)現(xiàn)進行懸吊訓(xùn)練改善腰痛患者疼痛及腰部功能均更顯著。

SET 現(xiàn)廣泛應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)疾病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Lee JS 等[24]指出中風(fēng)患者軀干肌肉減弱會影響下肢步行，與常規(guī)運動相比，進行4 周，3 次/周，30 min/次懸吊訓(xùn)練后，懸吊組患者軀干肌肉的活動和平衡改善程度更明顯，運動控制能力也更佳。Lee JY 等[25]發(fā)現(xiàn)為期6 周，每周3 次，每次30 min 的懸吊訓(xùn)練，能明顯改善中風(fēng)患者平衡能力和控制穩(wěn)定能力。Jung KM 等[26]對腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者進行為期4 周，每周5 天的懸吊訓(xùn)練后，肩關(guān)節(jié)半脫位距離、本體感覺、Fugl-Meyer 評估量表和手功能測試等指標(biāo)顯著改善，因此推薦將SET 納入中風(fēng)患者的康復(fù)策略中。近幾年，SET 在兒童康復(fù)、運動員傷病防治、普通人群健身訓(xùn)練等方面也開始較為廣泛地應(yīng)用。

2.4 其他評估測試

2.4.1 運動能力篩查(Movement Compensation Screen,MCS)

MCS 是一種由5 種功能運動模式組成的工具，可篩選功能運動模式作為傷害預(yù)防策略和運動表現(xiàn)策略。MCS 通過評估下蹲、弓箭步、俯臥撐等動作質(zhì)量，作為肌肉功能和運動能力評價標(biāo)準(zhǔn)，定位功能障礙區(qū)域，并指導(dǎo)運動處方制定。目前關(guān)于MCS 的證據(jù)較少，研究指出[27]MCS 是具有高信度的篩查工具，能輕松篩查出運動能力較差的新兵。

2.4.2 YBT

YBT 是一種綜合的功能性測試，包括上肢動力鏈和下肢動力鏈測試，評價整個上肢或者下肢動態(tài)平衡能力、功能對稱性及損傷風(fēng)險。其中下肢動力鏈測試研究較多[28]，整個下肢動力鏈由髖-膝-踝構(gòu)成，基于RI 理念，多環(huán)節(jié)參與的測試關(guān)注整個動力鏈?zhǔn)欠衲芡瓿晒δ苄詣幼鳌ｕ?、髖關(guān)節(jié)活動度或直接影響下肢的動作模式。Chimera Nicole J 等[29]對普通人群進行YBT 測試，同樣指出踝關(guān)節(jié)的活動范圍可預(yù)測結(jié)果，且當(dāng)雙側(cè)差值大于4 cm 時，運動損傷風(fēng)險增加2.5 倍，認為雙側(cè)不對稱是損傷或二次損傷發(fā)生的最重要因素。YBT 測試表明單純的肌肉力量并不能使運動效率最佳化，同時還面臨運動損傷的風(fēng)險，結(jié)合穩(wěn)定性訓(xùn)練或功能性訓(xùn)練才能收獲更多的訓(xùn)練效益。

2.4.3 落地錯誤評分系統(tǒng)(Landing Error Scoring System,LESS)

LESS 于2009 年提出，主要分析下肢著陸和跳躍任務(wù)中的生物力學(xué)?；赗I 理念，下肢關(guān)節(jié)損傷，如膝關(guān)節(jié)，是與動作過程整個下肢的動作模式有關(guān)，涉及下肢多個環(huán)節(jié)，任一關(guān)節(jié)不協(xié)同都可能增加損傷風(fēng)險。目前主要用于篩前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷高風(fēng)險人群，通過對下肢動力鏈評估，識別錯誤的運動模式。研究表明LESS 測試對于下肢損傷高風(fēng)險個體具有較高的效度和信度[30]。Everard E 等[31]研究表明在跳躍和落地的過程中下肢生物力學(xué)發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致錯誤動作模式出現(xiàn)，LESS 測試評分越低，表明下肢錯誤動作模式越多，發(fā)生ACL 損傷風(fēng)險更高。

3 基于RI 的康復(fù)治療

3.1 跨節(jié)段手法治療

基于RI 理論，通過治療相鄰環(huán)節(jié)或者遠端環(huán)節(jié)可緩解局部疼痛，大量研究發(fā)現(xiàn)頸部、肩部、腰部的一些癥狀與胸椎受限有關(guān)，腰部疼痛或功能障礙與胸椎或髖關(guān)節(jié)有關(guān)，近幾年研究較多的是頸痛、肩痛、腰痛等。

3.1.1 頸痛

研究認為慢性頸痛與頸部和其他相關(guān)區(qū)域(如:肩、胸、脊柱等)密切相關(guān)[32]。Shawn Engell 等[33]指出對頸痛患者，快速、小幅度胸椎手法操作比頸椎手法治療效果更佳，并可短期內(nèi)改善頸部疼痛和功能障礙。Jinmo Yang 等[34]研究發(fā)現(xiàn)胸椎手法不僅能改善頸部疼痛，還可促進頸椎本體感覺和功能運動的恢復(fù)。胸椎手法對頸痛患者的即時和短期效果都較好，胸椎手法治療24 h 內(nèi)，頸部疼痛改善顯著，在24～72 h 期間，可改善頸椎功能指標(biāo)(比如:活動度、殘疾指數(shù)、頸部深層肌肉耐力等)，但短期療效的維持需后期通過功能訓(xùn)練來維持、鞏固療效[35]。另有研究發(fā)現(xiàn)[36]放松膈肌，能影響膈神經(jīng)，放松C4 周圍肌肉，緩解頸痛。因此，胸椎手法治療對頸痛患者疼痛和功能障礙程度改善顯著，不管是主觀或客觀評價都有良好效果，早期可選擇手法治療改善患者疼痛，長期效果維持應(yīng)加入功能訓(xùn)練輔助[35]。

3.1.2 肩痛

基于RI 理念，治療肩痛可使用胸椎手法，這也是臨床常用的治療策略。超過40%肩痛患者存在胸椎和肋骨靈活性功能障礙，這可能是造成肩痛的主要原因[36]。多項研究探索胸椎或者肋骨手法治療肩痛的療效:有研究[37]對肩痛患者實施上胸椎關(guān)節(jié)松動手法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩痛患者進行胸椎或肋骨手法治療能有效改善肩部疼痛、功能活動以及本體感覺等。對肩周炎患者肩部、肩胛骨、脊柱等相鄰區(qū)域進行11～21 次手法治療后，其肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)均出現(xiàn)明顯改善，這些結(jié)果支持了肩-胸區(qū)域存在依存關(guān)系，同時為肩痛治療提供新的臨床思路[38]。

3.1.3 腰痛

除腰椎源性疾病造成的腰痛(比如:椎間盤突出、骨質(zhì)增生、腰椎滑脫、腰椎骨折等)外，非特異性腰痛與胸椎或髖關(guān)節(jié)靈活性密切相關(guān)，基于RI，通過解決胸椎或髖關(guān)節(jié)靈活性問題能治療腰痛[39]。

Villafane JH 等[40]對1 364 名腰痛患者進行研究，發(fā)現(xiàn)腰痛和胸椎之間互相關(guān)聯(lián)。從矢狀面進行姿態(tài)評估，結(jié)果表明86.5%的腰痛患者出現(xiàn)胸椎形態(tài)改變。腰痛除了影響胸椎形態(tài)，Taghizadeh S 指出[41]，腰痛患者中可見肩胛骨向上回旋，因腰部穩(wěn)定由背闊肌等腰部肌肉和臀部肌肉共同維持，臀肌受抑制可增加腰部肌肉活動，相對維持肩胛骨姿勢能力減弱，進而引起肩胛骨向上回旋缺失。此外R.Babinaa等[39]利用胸—腰區(qū)域關(guān)系對受試者進行為期兩周，每周5次的胸椎關(guān)節(jié)松動手法治療，結(jié)果表明疼痛、腰部殘疾指數(shù)、呼吸模式等方面均有顯著改善。

從另一角度而言，腰痛與髖關(guān)節(jié)靈活性密不可分。Shimamura KK 等[42]研究指出棒球投手投球時若骨盆-運動節(jié)律存在缺陷，形成錯誤的運動模式，髖關(guān)節(jié)靈活性下降易使腰部承受較大旋轉(zhuǎn)力來代償。Burns SA 等[43]指出不論是采用髖關(guān)節(jié)手法治療、周圍軟組織松解技術(shù)還是周圍肌肉加強訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等方法，均能明顯改善腰痛患者疼痛。但也有研究人員認為[44]所有髖關(guān)節(jié)活動度的測試方向中，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度減少與腰痛相關(guān)，但同時也指出髖關(guān)節(jié)ROM 受限與腰痛之間相關(guān)性證據(jù)質(zhì)量不高，所以應(yīng)謹慎分析，查找腰痛真正原因，才能對癥治療。

3.2 糾正性訓(xùn)練

糾正性訓(xùn)練是指當(dāng)身體存在功能障礙、動作受限或動作模式不對稱的時候，通過訓(xùn)練幫助身體達到或維持基本功能狀態(tài)，是肌骨功能障礙患者預(yù)防運動損傷的良好干預(yù)方式[45]?；赗I 原理，糾正性訓(xùn)練的目標(biāo)不是局部功能，而是整體的動作模式與區(qū)域間協(xié)調(diào)工作。

胸椎后凸畸形和頭前伸是常見的姿態(tài)問題，胸廓糾正性訓(xùn)練均能改善脊柱后凸患者的活動度及頭前伸姿勢，Jang HJ 等[46]對老年女性脊柱后凸患者進行8 周呼吸模式訓(xùn)練、胸廓穩(wěn)定性訓(xùn)練及胸廓靈活性訓(xùn)練，其胸椎后凸角度顯著改善，同時胸椎靈活性和穩(wěn)定性均增加。Senthil P 等[47]對高齡男性進行12 周糾正性訓(xùn)練(胸廓靈活性訓(xùn)練、頸部強化、胸大肌拉伸、肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練)其胸椎后凸角度改善達17%。此外，糾正性訓(xùn)練能明顯緩解胸椎疼痛和肋間疼痛，減小胸椎后凸角度并使肩胛骨排列改善，進而改變肩胛骨附近肌肉長度，改善頭前伸姿態(tài)[48]。對頸痛患者而言，胸椎糾正性訓(xùn)練相交局部顱頸屈肌訓(xùn)練可更好地改善其疼痛和活動度[49]。這些研究充分論證了胸廓、胸椎、頸部等部位的區(qū)域依存關(guān)系，并為治療肌骨功能障礙疾病提供治療思路。

近期研究指出:糾正性訓(xùn)練重點關(guān)注動作控制穩(wěn)定性和動作模式正確性，提高肌骨功能障礙患者的神經(jīng)肌肉協(xié)同和控制能力，將動作模式訓(xùn)練加入糾正性訓(xùn)練中已是一種常見的干預(yù)方式[50]。其中滾動作為發(fā)育過程中的一種特殊模式，已被作為特殊的評估和干預(yù)方式來評估和治療軀體功能障礙。Nicole Clark 等[51]研究表明滾動能力和腰部穩(wěn)定性密切相關(guān)，節(jié)段性滾動能力越高則腰部穩(wěn)定性越強。通過利用本體感覺神經(jīng)肌肉促進原理進行干預(yù)，能幫助患者完成滾動，改善上肢、核心區(qū)、下肢的功能障礙。

4 結(jié)論

區(qū)域依存理論發(fā)展至今，已在一定范圍被認可，基于此發(fā)展的評估體系和治療方法都已廣泛應(yīng)用，這些評估方式在總體上都有良好的信度和效度。通過這些評估和篩查工具可以查找出人體弱鏈或功能障礙區(qū)域。針對這些問題目前已有相對較完整的治療思路，不論是跨節(jié)段的手法治療還是糾正性訓(xùn)練都可有效緩解疼痛，改善功能，降低運動風(fēng)險的發(fā)生率。手法治療結(jié)合糾正性訓(xùn)練的干預(yù)是短期更優(yōu)化的干預(yù)方式，而長期療效目前尚無明確定論，可在未來研究中進一步明確?；赗I 的臨床研究方面，遠端環(huán)節(jié)與近端環(huán)節(jié)之間的關(guān)系以及手法結(jié)合糾正性訓(xùn)練的具體干預(yù)方案及長期療效仍值得未來進一步探索。