基于區(qū)域依存理論的康復評估及治療研究進展

汪敏加，查 悅

近年來，“區(qū)域依存(Regional Interdependence，RI)”的概念日漸受到關(guān)注。RI 是描述人體不同環(huán)節(jié)之間關(guān)系的術(shù)語，尤其是肌骨康復領域。RI 對傳統(tǒng)臨床診療思路產(chǎn)生了較大的影響，該理念現(xiàn)已在肌骨功能評估篩查體系和治療中有廣泛應用。本文從RI 的起源發(fā)展及其在康復評估和康復治療方面的內(nèi)容進行梳理，旨在為肌骨系統(tǒng)的臨床康復治療提供新的思路。

1 區(qū)域依存理論的發(fā)展

RI 概念最早源于臨床報道，19 世紀70 年代，Erhard 和Bowling 最早提及這個理念[1]:“在肌骨系統(tǒng)中，人體任一部位出現(xiàn)的問題都會將異常應力傳遞至其他環(huán)節(jié)，并使其產(chǎn)生功能障礙”。這一理念的提出改變了傳統(tǒng)臨床診療思路，臨床對于RI 理論的理解及應用也逐漸開始形成整體觀。同期，Lda Rolf 等[2]提出肌筋膜鏈理論理解病因病理，否定傳統(tǒng)對“病灶”的理解及“哪痛治哪”的原則，強調(diào)肌骨系統(tǒng)的整體觀，指出“人具有整體性，在診斷評估時不應只考慮局部癥狀，而應考慮整體表現(xiàn)”。Karel Lewit 等[3]也指出傳統(tǒng)診療思路中關(guān)注的往往是癥狀而非病因，只關(guān)注了局部而忽略整體。這些觀點都為RI 理論整體觀的形成奠定了基礎。

2001 年，Wainner RS 等[4-5]正式定義了RI，“一個看似與局部癥狀無關(guān)的解剖區(qū)域，往往可能是造成局部癥狀的原因所在”，并指出需基于RI 進行臨床評估干預，傳統(tǒng)肌骨評估體系逐漸被新的篩查評估體系代替。隨著對RI 理論的不斷擴充及應用，研究環(huán)節(jié)逐漸由相鄰環(huán)節(jié)發(fā)展到不相鄰環(huán)節(jié):早期研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷后，步行時臀踝之間的激活時序會發(fā)生改變。Siasios ID 等[6]發(fā)現(xiàn)頸椎病患者本體感覺異常，步態(tài)評估時身體重心較普通人群明顯改變。這些研究結(jié)果均支持不相鄰區(qū)域之間的依存關(guān)系。

隨著RI 理論不斷發(fā)展，其定義也不斷完善。Chapman CR 等[7]對RI 定義進行了補充:“任何一種功能障礙或疼痛的產(chǎn)生都不僅由單一的肌骨系統(tǒng)造成，而是包括神經(jīng)、心理、社會等多方面的原因”；并認為各系統(tǒng)之間動態(tài)平衡可促進機體功能恢復，一旦被打破，疼痛或功能障礙就可能會出現(xiàn)。另有Sueki DG 等[8]對RI 進行了更全面的定義:“身體各區(qū)域之間存在依存關(guān)系，看似與主訴癥狀無關(guān)的區(qū)域，往往是造成疼痛或功能障礙的根源，不僅表現(xiàn)在相鄰的環(huán)節(jié)之間，還可能涉及更遠環(huán)節(jié)之間的神經(jīng)肌骨反應”。

RI 理念改變了傳統(tǒng)“對癥治療”的診斷思路，為臨床診斷評估提供新思路。此外，基于RI 發(fā)展出的概念和方法，例如:整體觀、功能評估篩查體系、跨區(qū)域的手法治療以及糾正性訓練等，對于康復治療和訓練的思路提供了新的借鑒和參考。

2 基于RI 的評估篩查體系

基于RI 理論的評估方法聚焦于動作模式的評估，而非局部功能。通過對動作模式進行評估和篩查、評估運動風險因素、尋找肌骨功能障礙，為后續(xù)干預治療提供指導和方向。動作模式是基于RI 對人體各環(huán)節(jié)之間協(xié)調(diào)性的總體評價，強調(diào)多環(huán)節(jié)參與及單環(huán)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，通過大腦控制使各個環(huán)節(jié)按照一定順序進行激活并完成動作，肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)等共同對預先儲存在大腦的動作程序按照一定時間和空間執(zhí)行的過程。在運動中，與肌骨相關(guān)的損傷通常不會發(fā)生在單一環(huán)節(jié)，若不及時解決，會造成難以觀察的功能障礙，且傳統(tǒng)的、特定的關(guān)節(jié)檢查方法并不適用，而基于RI 衍生的評估篩查體系能補充這部分不足，找到問題根源。

2.1 功能性動作篩查(Functional Movement Screen,FMS)

FMS 是評估動作模式的損傷風險篩查工具，包括7 個功能性動作:深蹲、跨步、弓箭直線步、肩部靈活性、主動直腿抬高、俯臥撐、軀干旋轉(zhuǎn)。這7 個動作被認為是“人體整體運動的基礎”，與各個發(fā)育階段所獲得的動作密切相關(guān)。通過評估運動鏈內(nèi)的弱鏈，重點關(guān)注左右不對稱，并篩查具有高運動損傷風險的人群。

FMS 是一種篩查工具，經(jīng)過近十年發(fā)展，除了用于健康人群，還逐漸被廣泛用于橄欖球、棒球運動員，軍官，警衛(wèi)等專職人群，在其運動能力篩查、運動損傷預防等方面發(fā)揮重要作用。早期研究認為，F(xiàn)MS 具有較高的信度及效度[9]。且FMS 總體得分較低和單項得分不對稱者有較高的運動損傷風險[10]。但近年來，F(xiàn)MS 預測損傷風險信效度存在較多爭議。有研究表明盡管FMS 得分低與高損傷風險相關(guān)，但因其低敏感性、低陽性預測率，不推薦在軍人中使用[11]。另有研究指出FMS 預測運動能力和運動損傷風險能力有限[12]。此外，還有研究者將FMS 應用于足球運動員，發(fā)現(xiàn)其綜合得分與損傷風險、損傷結(jié)果及運動表現(xiàn)之間的相關(guān)性低，預測效度低，不推薦作為足球損傷風險預測工具[13]。因此，現(xiàn)有的觀點認為FMS 作為運動篩查工具時不具備普適性，不適用于所有項目，但在一些特定的人群和專項運動中有積極意義。

2.2 選擇性功能動作評估(Selective Functional Movement Assessment,SFMA)

SFMA 是一種臨床評估，主要針對具有疼痛的肌骨系統(tǒng)功能障礙患者，通過基本動作模式評估受限或引起癥狀激發(fā)的動作，定位引起肌骨功能障礙的根源部位。根據(jù)評估結(jié)果，造成疼痛的根源是存在功能障礙但無痛的區(qū)域(dysfunction &no-pain，DN)，并非疼痛發(fā)生部位。SFMA 基于RI 的理念——多環(huán)節(jié)之間的相互影響，追根溯源找到功能障礙所在，通過解決DN 來緩解患者疼痛癥狀[14]。SFMA 是由多環(huán)節(jié)參與，并基于日常生活的動作模式，如:多部位旋轉(zhuǎn)完成轉(zhuǎn)身看物或拿東西；上肢模式完成梳頭動作；多部位屈曲能幫助彎腰取物等。

研究表明不論是健康人群[14]還是肌骨損傷人群[15]，SFMA 都表現(xiàn)出良好的信度[16]。當兩次或多次評估均由通過認證且經(jīng)驗豐富的同一評估者實施時，其評估信度最佳。

基于RI 的SFMA 評估體系既可評估也能指導訓練計劃，目前已經(jīng)被用于棒球運動員[17]和舞蹈演員[18]運動前篩查，通過SFMA 評估疼痛及功能障礙，降低二次損傷發(fā)生率。SFMA 也用于非特異性腰痛的評估、管理以及干預指導，通過恢復胸椎靈活性或髖關(guān)節(jié)靈活性來改善腰痛，而不是對腰痛局部進行治療[19]。隨著相關(guān)研究逐漸增多，SFMA 在其他肌骨功能障礙疾病中將會有更廣闊的應用。

2.3 懸吊訓練療法(Sling Exercise Therapy,SET)

SET 研發(fā)于1999 年，是集評估和主動訓練為一體的康復技術(shù)?；赗I 理念與動力鏈的概念，認為在身體的力量傳遞過程中存在弱鏈，從而影響其他環(huán)節(jié)的力量傳遞，可能造成損傷或疼痛。弱鏈是生物力學鏈中的薄弱環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉控制減弱，穩(wěn)定性下降，肌力下降等[19]。SET 評估即弱鏈測試(Weak Link Test，WST)。SET 訓練技術(shù)結(jié)合開鏈和閉鏈兩種形式，在不穩(wěn)定條件下，激活深層肌肉和淺層肌肉之間的協(xié)同工作能力，增強核心穩(wěn)定、動態(tài)平衡及控制能力，消除弱鏈同時優(yōu)化力在運動鏈上的傳導，建立正確的運動模式。

SET 在肌骨系統(tǒng)有較多臨床實踐，主要應用于腰痛患者，是改善腰痛效果較好的方法之一。與一般運動相比，Lee JS 等[20]認為SET 能更好地激活軀干肌肉，但是在增加肌肉力量、改善疼痛及殘疾程度方面有待進一步證明。Ko KJ 等[21]表明SET 不會改變腰痛患者的腰骶角、腰椎前凸角度等，但在12 周，3 次/周懸吊訓練后，患者腰部靈活性和疼痛明顯改善。Roh HS 等[22]指出懸吊訓練除了能明顯改善疼痛之外，還能改變骨盆傾斜角度，使其回復到正確排列。與腰部穩(wěn)定性訓練相比，Kim YW 等[23]發(fā)現(xiàn)進行懸吊訓練改善腰痛患者疼痛及腰部功能均更顯著。

SET 現(xiàn)廣泛應用于肌骨系統(tǒng)疾病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Lee JS 等[24]指出中風患者軀干肌肉減弱會影響下肢步行，與常規(guī)運動相比，進行4 周，3 次/周，30 min/次懸吊訓練后，懸吊組患者軀干肌肉的活動和平衡改善程度更明顯，運動控制能力也更佳。Lee JY 等[25]發(fā)現(xiàn)為期6 周，每周3 次，每次30 min 的懸吊訓練，能明顯改善中風患者平衡能力和控制穩(wěn)定能力。Jung KM 等[26]對腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者進行為期4 周，每周5 天的懸吊訓練后，肩關(guān)節(jié)半脫位距離、本體感覺、Fugl-Meyer 評估量表和手功能測試等指標顯著改善，因此推薦將SET 納入中風患者的康復策略中。近幾年，SET 在兒童康復、運動員傷病防治、普通人群健身訓練等方面也開始較為廣泛地應用。

2.4 其他評估測試

2.4.1 運動能力篩查(Movement Compensation Screen,MCS)

MCS 是一種由5 種功能運動模式組成的工具，可篩選功能運動模式作為傷害預防策略和運動表現(xiàn)策略。MCS 通過評估下蹲、弓箭步、俯臥撐等動作質(zhì)量，作為肌肉功能和運動能力評價標準，定位功能障礙區(qū)域，并指導運動處方制定。目前關(guān)于MCS 的證據(jù)較少，研究指出[27]MCS 是具有高信度的篩查工具，能輕松篩查出運動能力較差的新兵。

2.4.2 YBT

YBT 是一種綜合的功能性測試，包括上肢動力鏈和下肢動力鏈測試，評價整個上肢或者下肢動態(tài)平衡能力、功能對稱性及損傷風險。其中下肢動力鏈測試研究較多[28]，整個下肢動力鏈由髖-膝-踝構(gòu)成，基于RI 理念，多環(huán)節(jié)參與的測試關(guān)注整個動力鏈是否能完成功能性動作。踝、髖關(guān)節(jié)活動度或直接影響下肢的動作模式。Chimera Nicole J 等[29]對普通人群進行YBT 測試，同樣指出踝關(guān)節(jié)的活動范圍可預測結(jié)果，且當雙側(cè)差值大于4 cm 時，運動損傷風險增加2.5 倍，認為雙側(cè)不對稱是損傷或二次損傷發(fā)生的最重要因素。YBT 測試表明單純的肌肉力量并不能使運動效率最佳化，同時還面臨運動損傷的風險，結(jié)合穩(wěn)定性訓練或功能性訓練才能收獲更多的訓練效益。

2.4.3 落地錯誤評分系統(tǒng)(Landing Error Scoring System,LESS)

LESS 于2009 年提出，主要分析下肢著陸和跳躍任務中的生物力學。基于RI 理念，下肢關(guān)節(jié)損傷，如膝關(guān)節(jié)，是與動作過程整個下肢的動作模式有關(guān)，涉及下肢多個環(huán)節(jié)，任一關(guān)節(jié)不協(xié)同都可能增加損傷風險。目前主要用于篩前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷高風險人群，通過對下肢動力鏈評估，識別錯誤的運動模式。研究表明LESS 測試對于下肢損傷高風險個體具有較高的效度和信度[30]。Everard E 等[31]研究表明在跳躍和落地的過程中下肢生物力學發(fā)生明顯改變，導致錯誤動作模式出現(xiàn)，LESS 測試評分越低，表明下肢錯誤動作模式越多，發(fā)生ACL 損傷風險更高。

3 基于RI 的康復治療

3.1 跨節(jié)段手法治療

基于RI 理論，通過治療相鄰環(huán)節(jié)或者遠端環(huán)節(jié)可緩解局部疼痛，大量研究發(fā)現(xiàn)頸部、肩部、腰部的一些癥狀與胸椎受限有關(guān)，腰部疼痛或功能障礙與胸椎或髖關(guān)節(jié)有關(guān)，近幾年研究較多的是頸痛、肩痛、腰痛等。

3.1.1 頸痛

研究認為慢性頸痛與頸部和其他相關(guān)區(qū)域(如:肩、胸、脊柱等)密切相關(guān)[32]。Shawn Engell 等[33]指出對頸痛患者，快速、小幅度胸椎手法操作比頸椎手法治療效果更佳，并可短期內(nèi)改善頸部疼痛和功能障礙。Jinmo Yang 等[34]研究發(fā)現(xiàn)胸椎手法不僅能改善頸部疼痛，還可促進頸椎本體感覺和功能運動的恢復。胸椎手法對頸痛患者的即時和短期效果都較好，胸椎手法治療24 h 內(nèi)，頸部疼痛改善顯著，在24～72 h 期間，可改善頸椎功能指標(比如:活動度、殘疾指數(shù)、頸部深層肌肉耐力等)，但短期療效的維持需后期通過功能訓練來維持、鞏固療效[35]。另有研究發(fā)現(xiàn)[36]放松膈肌，能影響膈神經(jīng)，放松C4 周圍肌肉，緩解頸痛。因此，胸椎手法治療對頸痛患者疼痛和功能障礙程度改善顯著，不管是主觀或客觀評價都有良好效果，早期可選擇手法治療改善患者疼痛，長期效果維持應加入功能訓練輔助[35]。

3.1.2 肩痛

基于RI 理念，治療肩痛可使用胸椎手法，這也是臨床常用的治療策略。超過40%肩痛患者存在胸椎和肋骨靈活性功能障礙，這可能是造成肩痛的主要原因[36]。多項研究探索胸椎或者肋骨手法治療肩痛的療效:有研究[37]對肩痛患者實施上胸椎關(guān)節(jié)松動手法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩痛患者進行胸椎或肋骨手法治療能有效改善肩部疼痛、功能活動以及本體感覺等。對肩周炎患者肩部、肩胛骨、脊柱等相鄰區(qū)域進行11～21 次手法治療后，其肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)均出現(xiàn)明顯改善，這些結(jié)果支持了肩-胸區(qū)域存在依存關(guān)系，同時為肩痛治療提供新的臨床思路[38]。

3.1.3 腰痛

除腰椎源性疾病造成的腰痛(比如:椎間盤突出、骨質(zhì)增生、腰椎滑脫、腰椎骨折等)外，非特異性腰痛與胸椎或髖關(guān)節(jié)靈活性密切相關(guān)，基于RI，通過解決胸椎或髖關(guān)節(jié)靈活性問題能治療腰痛[39]。

Villafane JH 等[40]對1 364 名腰痛患者進行研究，發(fā)現(xiàn)腰痛和胸椎之間互相關(guān)聯(lián)。從矢狀面進行姿態(tài)評估，結(jié)果表明86.5%的腰痛患者出現(xiàn)胸椎形態(tài)改變。腰痛除了影響胸椎形態(tài)，Taghizadeh S 指出[41]，腰痛患者中可見肩胛骨向上回旋，因腰部穩(wěn)定由背闊肌等腰部肌肉和臀部肌肉共同維持，臀肌受抑制可增加腰部肌肉活動，相對維持肩胛骨姿勢能力減弱，進而引起肩胛骨向上回旋缺失。此外R.Babinaa等[39]利用胸—腰區(qū)域關(guān)系對受試者進行為期兩周，每周5次的胸椎關(guān)節(jié)松動手法治療，結(jié)果表明疼痛、腰部殘疾指數(shù)、呼吸模式等方面均有顯著改善。

從另一角度而言，腰痛與髖關(guān)節(jié)靈活性密不可分。Shimamura KK 等[42]研究指出棒球投手投球時若骨盆-運動節(jié)律存在缺陷，形成錯誤的運動模式，髖關(guān)節(jié)靈活性下降易使腰部承受較大旋轉(zhuǎn)力來代償。Burns SA 等[43]指出不論是采用髖關(guān)節(jié)手法治療、周圍軟組織松解技術(shù)還是周圍肌肉加強訓練、本體感覺訓練等方法，均能明顯改善腰痛患者疼痛。但也有研究人員認為[44]所有髖關(guān)節(jié)活動度的測試方向中，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度減少與腰痛相關(guān)，但同時也指出髖關(guān)節(jié)ROM 受限與腰痛之間相關(guān)性證據(jù)質(zhì)量不高，所以應謹慎分析，查找腰痛真正原因，才能對癥治療。

3.2 糾正性訓練

糾正性訓練是指當身體存在功能障礙、動作受限或動作模式不對稱的時候，通過訓練幫助身體達到或維持基本功能狀態(tài)，是肌骨功能障礙患者預防運動損傷的良好干預方式[45]?；赗I 原理，糾正性訓練的目標不是局部功能，而是整體的動作模式與區(qū)域間協(xié)調(diào)工作。

胸椎后凸畸形和頭前伸是常見的姿態(tài)問題，胸廓糾正性訓練均能改善脊柱后凸患者的活動度及頭前伸姿勢，Jang HJ 等[46]對老年女性脊柱后凸患者進行8 周呼吸模式訓練、胸廓穩(wěn)定性訓練及胸廓靈活性訓練，其胸椎后凸角度顯著改善，同時胸椎靈活性和穩(wěn)定性均增加。Senthil P 等[47]對高齡男性進行12 周糾正性訓練(胸廓靈活性訓練、頸部強化、胸大肌拉伸、肩胛骨穩(wěn)定性訓練)其胸椎后凸角度改善達17%。此外，糾正性訓練能明顯緩解胸椎疼痛和肋間疼痛，減小胸椎后凸角度并使肩胛骨排列改善，進而改變肩胛骨附近肌肉長度，改善頭前伸姿態(tài)[48]。對頸痛患者而言，胸椎糾正性訓練相交局部顱頸屈肌訓練可更好地改善其疼痛和活動度[49]。這些研究充分論證了胸廓、胸椎、頸部等部位的區(qū)域依存關(guān)系，并為治療肌骨功能障礙疾病提供治療思路。

近期研究指出:糾正性訓練重點關(guān)注動作控制穩(wěn)定性和動作模式正確性，提高肌骨功能障礙患者的神經(jīng)肌肉協(xié)同和控制能力，將動作模式訓練加入糾正性訓練中已是一種常見的干預方式[50]。其中滾動作為發(fā)育過程中的一種特殊模式，已被作為特殊的評估和干預方式來評估和治療軀體功能障礙。Nicole Clark 等[51]研究表明滾動能力和腰部穩(wěn)定性密切相關(guān)，節(jié)段性滾動能力越高則腰部穩(wěn)定性越強。通過利用本體感覺神經(jīng)肌肉促進原理進行干預，能幫助患者完成滾動，改善上肢、核心區(qū)、下肢的功能障礙。

4 結(jié)論

區(qū)域依存理論發(fā)展至今，已在一定范圍被認可，基于此發(fā)展的評估體系和治療方法都已廣泛應用，這些評估方式在總體上都有良好的信度和效度。通過這些評估和篩查工具可以查找出人體弱鏈或功能障礙區(qū)域。針對這些問題目前已有相對較完整的治療思路，不論是跨節(jié)段的手法治療還是糾正性訓練都可有效緩解疼痛，改善功能，降低運動風險的發(fā)生率。手法治療結(jié)合糾正性訓練的干預是短期更優(yōu)化的干預方式，而長期療效目前尚無明確定論，可在未來研究中進一步明確?；赗I 的臨床研究方面，遠端環(huán)節(jié)與近端環(huán)節(jié)之間的關(guān)系以及手法結(jié)合糾正性訓練的具體干預方案及長期療效仍值得未來進一步探索。