衰弱的過去、現(xiàn)在與未來

Dongmin Kwak，LaDora V.Thompson

全世界的老年人口正在迅速增加，根據(jù)聯(lián)合國的數(shù)據(jù)，預(yù)計60 歲及以上的人口在2050 年將達到21 億，2100 年將增長到31 億。在此基礎(chǔ)上，由于醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的進步，預(yù)期壽命也會受到顯著影響，預(yù)計80 歲及以上人口的數(shù)量將在2017 年至2050 年間增加3 倍，從1.37 億增長到4.25 億，并在2100 年增長到9.09 億。隨著人口增加，人們開始擔憂許多嚴重的健康問題，如糖尿病、中風、阿爾茲海默癥和帕金森氏病等慢性疾病的患病風險升高。實際上，超過80%的65 歲以上的老人會至少患有一種慢性病，到75 歲時，疾病至少增加到3 種，這無疑會引發(fā)全球社會如何應(yīng)對有關(guān)的身體，心理和健康需求的討論。例如，與年齡相關(guān)的身體衰退與全世界對跌倒、住院、殘疾和喪失獨立感增加有關(guān)。

規(guī)律的體力活動和運動能夠?qū)Χ喾N生理系統(tǒng)產(chǎn)生影響，在預(yù)防肌肉萎縮和無力，維持心肺適能和認知功能、促進代謝健康、改善或維持功能獨立性等方面發(fā)揮著主要作用。運動可以預(yù)防或延緩許多疾病的發(fā)作，解決因增齡引起的身體衰弱相關(guān)的全球性問題。事實上，本杰明·富蘭克林(Benjamin Franklin)那句經(jīng)典的名言“預(yù)防勝于治療”在今天依然意義重大。該觀點基于預(yù)防的價值，呼吁所有與成年人(中老年人)相關(guān)的運動科學(xué)家和衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)著重識別有衰弱風險的人。衰弱高危人群的早期鑒別提供了運動手段介入并發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用的機會，使該人群通過保持健康的生活方式而避免不良后果。身體衰弱的篩查是衰弱證早期發(fā)現(xiàn)過程中主動預(yù)防的第一步。本文從衰弱的歷史、潛在原因、可用的篩查工具、體力活動保護效應(yīng)的科學(xué)證據(jù)以及當前的對衰弱的體力活動建議進行了全面總結(jié)。

1 衰弱的歷史

衰弱患者識別的研究已經(jīng)有很長的歷史。衰弱的概念最初發(fā)表在20 世紀最后25 年的老年醫(yī)學(xué)文獻中。在20 世紀80 年代后期，衰弱大概等同于殘疾和共病。之后才逐漸被作為單獨的疾病，并在衰弱患者識別的標準方面取得了顯著的進展。

衰弱癥鑒別標準的主要突破是將多種衰弱表現(xiàn)或測量方法進行分組并形成綜合評分。與單獨考慮一項指標相比，多項指標綜合評分對衰弱的識別效果更好。這一發(fā)現(xiàn)在21世紀初發(fā)表的兩個成熟的衰弱評估工具(身體衰弱表型，累積缺陷的衰弱指數(shù))中得到了明確的應(yīng)用，盡管這兩種評估工具在方法論和潛在的概念基礎(chǔ)上存在差異。

簡而言之，F(xiàn)ried 及其同事將身體衰弱或衰弱表型定義為“由于多個生理系統(tǒng)功能逐漸退化，引起機體儲備減少，對壓力源的抵抗力下降，導(dǎo)致出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性增加的生物學(xué)綜合癥?！睆母拍钌现v，每個生理系統(tǒng)中都存在少量的分子和細胞失調(diào)，確定了5 項經(jīng)充分驗證的身體機能指標(表型標準)后，可以得出眾多生理系統(tǒng)少量失調(diào)的總和。這5 項表型標準分別是:虛弱(握力:按性別和體重指數(shù)計最低20%)，步速下降(步行時間長于15feet/s 或4.57m/s:按性別和身高計算最慢20%)，低體力活動水平(能量消耗:按性別最低的20%，男性<383kCal/周，女性<270 kCal/周)，耐力差/疲勞(美國流行病研究中心抑郁量表自我報告每周3-4 天或大部分時間疲勞)和體重減輕(與前一年相比體重無意識減輕>4.5 kg)。衰弱程度的得分范圍是0(非衰弱)到5(衰弱)。當5 種表型標準中有3 種或3 種以上時，就可以認為衰弱，表明精力不足。當滿足1 或2 個標準，為前衰弱，意味著發(fā)展為衰弱的風險高。

與身體衰弱的表型相反，Mitnitski 及其同事將衰弱定義為“以為多維儲備(能量、身體能力、認知、健康)損失為特征而導(dǎo)致虛弱的一種持續(xù)的過程?！崩靡粋€全面的老年醫(yī)學(xué)臨床工具評估，計算的健康缺陷的數(shù)量作為衰弱指數(shù)，缺陷數(shù)量越多表示衰弱越嚴重(稱為累積缺陷模型)。衰弱指數(shù)包括對認知、動機、情緒、溝通、活動能力、平衡、日常生活活動、營養(yǎng)、腸道和膀胱功能、共病以及社會資源等的健康評估。衰弱指數(shù)評分從0(沒有缺陷)到1(所有都有缺陷)。雖然存在其他的衰弱評估工具，但身體衰弱表型和衰弱指數(shù)是當今世界范圍內(nèi)廣泛用于預(yù)測不良臨床結(jié)果的兩種衰弱評估工具。

鑒于由于衰弱“金標準”定義的缺乏，2013 年來自6 個主要學(xué)會(國際老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，歐盟老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，美國醫(yī)學(xué)主任協(xié)會，國際營養(yǎng)與衰老研究學(xué)會，美國衰老聯(lián)合會，肌肉減少癥、惡病質(zhì)和消耗性疾病研究與學(xué)會)以及衰弱領(lǐng)域的其他7 位專家召開會議，達成了廣義的“衰弱”和更具體的醫(yī)學(xué)綜合癥之間區(qū)別的共識。廣義的“衰弱”突出了個人的總體狀況或病癥；而特定的醫(yī)學(xué)綜合征則以身體衰弱為重點。身體衰弱的定義是:“由多種原因引起的醫(yī)學(xué)綜合征，其特征是力量、耐力和生理功能下降，這導(dǎo)致個體容易產(chǎn)生依賴性和/或死亡?！?016 年，世界衛(wèi)生組織成員、衰老和衰弱領(lǐng)域的專家以及其他相關(guān)方齊聚“健康老齡化臨床聯(lián)盟”，討論衰弱與內(nèi)在能力。這個國際團體將衰弱定義為“各器官系統(tǒng)的生理儲備和功能因增齡性下降，疾病易感性增加，從而導(dǎo)致老年人應(yīng)對日常生活能力或急性應(yīng)激源的能力下降的一種臨床可識別的狀態(tài)?！庇腥さ氖?，盡管世界各地的共識團體聚集在一起并達成了協(xié)議，但對衰弱定義金標準的搜尋仍在繼續(xù)。

2016 年以來，衰弱研究領(lǐng)域取得重大進展。目前，在臨床實踐中越發(fā)強調(diào)界定阻礙虛弱評估和干預(yù)措施整合的因素。為推動下一步研究，衰弱領(lǐng)域正利用基礎(chǔ)科學(xué)、臨床前和臨床研究(例如老年科學(xué)、動物模型、隨機對照試驗)的研究證據(jù)。最后，人們對身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力的相關(guān)概念越來越感興趣。身體恢復(fù)力是在急性或慢性健康應(yīng)激后，機體抵抗或從功能衰退中恢復(fù)的能力?；謴?fù)力隨著年齡的增長而下降，而許多應(yīng)激源的風險卻在增加，因而身體恢復(fù)力十分重要。身體恢復(fù)力并不是衰弱的反面。簡言之，對健康應(yīng)激源的反應(yīng)能力取決于眾多生理系統(tǒng)(如肌骨、內(nèi)分泌、心血管)固有的生理儲備。衰老和疾病導(dǎo)致生理儲備喪失，而每個生理系統(tǒng)或組織減少的幅度不同。當許多生理系統(tǒng)都表現(xiàn)出較低的生理儲備時，遇到健康應(yīng)激源后，個人的整體生理潛能就會受到限制或損害。近期有人提出，衰弱的階段(非衰弱、前衰弱、衰弱)反映了可用于對健康應(yīng)激源做出反應(yīng)的生理潛能的數(shù)量。而身體恢復(fù)力是生理潛能的體現(xiàn)。

與個體整體生理潛能相一致的是世界衛(wèi)生組織于2015年提出的內(nèi)在能力的新概念。內(nèi)在能力包括一系列健康特征以及潛在的與年齡相關(guān)的生理和心理社會變化。具體而言，內(nèi)在能力被定義為個體在任何情況下能夠使用的所有精神(包括社會心理)和身體能力的組合。隨著增齡，內(nèi)在能力從高穩(wěn)定狀態(tài)下降到受損狀態(tài)，但個人內(nèi)在能力的變化軌跡卻有很大差異。也確實有些老年人仍保持著高度穩(wěn)定的內(nèi)在能力狀態(tài)。與該觀點最重要且最相關(guān)的是在個人整個生命周期中把握增加內(nèi)在能力的機會。通過各種干預(yù)措施提高內(nèi)在能力是預(yù)防衰弱方法之一。

總之，雖然衰弱的概念不斷發(fā)展，但在過去40 年中，有幾個事實保持不變:衰弱是多維的，衰弱的患病率隨著年齡的增長而增加，衰弱是動態(tài)的，并且或許是可預(yù)防的。目前關(guān)于身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力的概念、確定臨床實踐環(huán)境中障礙的必要性，以及轉(zhuǎn)化研究范式的利用都強調(diào)了衰弱的復(fù)雜性，并強調(diào)需要通過聘請不同專業(yè)的專家參與來解決這種復(fù)雜性。

2 導(dǎo)致衰弱的原因

2.1 危險因素

細胞和分子的衰老與環(huán)境、遺傳和慢性疾病狀態(tài)相結(jié)合，共同推動了衰弱發(fā)展。與衰弱相關(guān)的危險因素包括與社會人口統(tǒng)計、臨床、生活方式相關(guān)的因素及生物學(xué)因素。社會人口統(tǒng)計學(xué)因素集中在年齡、性別、種族、受教育程度、社會經(jīng)濟地位低、獨居和孤獨。臨床風險因素涵蓋多種疾病和慢性疾病、肥胖、營養(yǎng)不良、認知受損、抑郁癥狀和聯(lián)合用藥。與生活方式相關(guān)的風險因素包括缺乏體力活動、飲食習(xí)慣、吸煙和飲酒。生物危險因素包括免疫功能受損或改變和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，例如IL-6、CRP、TNF-α 增加；雄激素或IGF-1 缺乏、微量元素缺乏(類胡蘿卜素、維生素B6、維生素D 或E 低)，肌肉減少癥和能量失衡/氧化應(yīng)激。

由于身體衰弱表型評估反映了肌肉的健康狀況，因此，肌肉減少癥(肌肉丟失、衰弱和衰老導(dǎo)致的肌肉功能降低)在識別衰弱患者或有衰弱風險的人中扮演了主要角色，且與衰弱類似，導(dǎo)致肌少癥的基本生物學(xué)機制也是復(fù)雜和多因素的(如細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路失調(diào)、慢性低度炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌功能障礙，干細胞功能障礙等)。

2.2 衰老

衰老本身與多個生理系統(tǒng)的漸進性穩(wěn)態(tài)失調(diào)有關(guān)，這會損害機體的儲備、恢復(fù)力和內(nèi)在能力。衰老的標志分為三類:主要的、拮抗的和綜合的。主要標志(基因組不穩(wěn)定性、表觀遺傳學(xué)改變、端?？s短、蛋白穩(wěn)態(tài)喪失)代表觸發(fā)因素，這些因素導(dǎo)致?lián)p害，是衰老過程的驅(qū)動力。拮抗標志(營養(yǎng)感應(yīng)失調(diào)、線粒體功能障礙、細胞衰老)代表了保護性代償機制。需要注意，盡管這些代償機制起初是保護性的，但超過一定閾值并經(jīng)過較長一段時間后，這些代償會產(chǎn)生嚴重后果。綜合特征(干細胞衰竭、細胞間通訊改變)代表了由主要和拮抗標志所引起的損害的最終結(jié)果，導(dǎo)致組織內(nèi)功能障礙以及與年齡有關(guān)的慢性疾病。衰老的七大支柱與衰老的特征相一致，包括應(yīng)激適應(yīng)、表觀遺傳、炎癥、大分子損傷、新陳代謝、蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)、干細胞和再生。盡管這些特征或支柱對衰弱發(fā)生發(fā)展的獨有貢獻尚不清楚，但這些過程無疑是交織在一起的，影響著個體的生理潛能、身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力。

隨著衰弱領(lǐng)域邁向21 世紀，確定衰弱原因似乎是一項艱巨的事業(yè)。目前，衰老的標志和衰老的支柱有潛力去提供科學(xué)藍圖，推動衰弱在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)。這些結(jié)果將會影響衰弱的早期發(fā)現(xiàn)/診斷以及新干預(yù)措施的開發(fā)。

3 衰弱篩查已經(jīng)進入成熟期

根據(jù)WHO 定義，“篩查”是指在健康人群中使用簡單的測試，以識別具有危險因素或處于疾病早期但尚未出現(xiàn)癥狀的個體。為了快速將個體區(qū)分為衰弱、有成為衰弱的風險或有不良結(jié)果風險，最佳篩查工具應(yīng)該是簡短但能夠敏感識別出需要進一步關(guān)注的人群。最佳篩查工具也應(yīng)具有良好的陽性和陰性預(yù)測值。

如同缺少衰弱的“金定義”一樣，該領(lǐng)域同樣缺乏一個“篩查工具的金標準”。2013 年6 個主要國際協(xié)會共同承認了更廣泛的衰弱定義和更具體的醫(yī)學(xué)綜合征之間的區(qū)別，該團體還確定了幾種快速簡便的有效篩查工具。這些篩查工具包括自我報告，對表現(xiàn)的直接測量以及從臨床環(huán)境評估中提取數(shù)據(jù)。由于許多篩查工具都包括身體衰弱的因素，因而它們在識別處于風險中的個人、從預(yù)防活動中獲益良多的人以及可能需要更深入評估的個人方面非常有價值。迄今為止，圍繞衰弱篩查的兩個成果來自衰弱共識:行動呼吁。首先，常規(guī)篩查衰弱的做法在世界范圍內(nèi)有所增加。其次，許多專業(yè)團隊都參與了篩查過程。盡管衰弱篩查的顯著增長，但仍面臨挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在多個衰弱篩查工具的使用，因為多個工具間所評估的信息互不相通，這限制了在全世界范圍內(nèi)共享信息以及提出公共衛(wèi)生建議的可能性。身體衰弱常規(guī)篩查的另一個挑戰(zhàn)是缺乏公開的研究證據(jù)來證明其價值和益處。隨著21 世紀各專業(yè)團體之間建立合作網(wǎng)絡(luò)，這些挑戰(zhàn)很有可能得到解決。

4 著重于身體功能的衰弱篩查工具

4.1 簡易體能狀況量表

簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)是用于評估老年人下肢功能的客觀工具，用于確定行動能力或體適能水平，由美國國家老齡研究所開發(fā)(它可以在未得到許可或?qū)＠褂觅M的情況下使用。SPPB 由3 個限定目標的或定時的評估組成:站立平衡、行走速度、重復(fù)椅立，每一項得分從0 到4，綜合得分從0 到12。從0(最差表現(xiàn))到12(最好表現(xiàn))的分數(shù)范圍可以量化一個人的衰弱程度。完成SPPB 大約需要5～10 min。在平衡部分，要求每個人在3 個逐漸困難的位置(雙腳并攏、半串聯(lián)、串聯(lián)姿勢)保持站立，每次保持10 s。步行測試要求測量8 英寸范圍內(nèi)的步行速度。重復(fù)椅立要求受試者雙臂交叉抱于胸前，以最快的速度從椅子上起立5 次。SPPB 的兩個主要優(yōu)勢包括可以隨著時間的推移進行監(jiān)控分數(shù)變化，并且有參考值。由于評估的任務(wù)相對容易，許多人可能會接近或達到最大分數(shù)。由于這種天花板效應(yīng)，因此對SPPB 進行了修改(改良體能測試，Modified Physical Performance Test，MPPT)，以包括全身技能(例如爬樓梯)、粗大和精細運動技能的任務(wù)以及上肢活動來確定整體殘疾程度。最后，SPPB 反映了體能狀況，這有可能為干預(yù)和預(yù)防提供起點。值得注意的是，如果時間有限，步行速度(<0.8 m/s)和計時起立測試(>10 s)可單獨進行篩查。

4.2 骨質(zhì)疏松性骨折量表

骨質(zhì)疏松性骨折量表(Study of Osteoporotic Fractures Scale，SOF) 包含3 個項目:(1)在過去3 年中，有意或無意減重≥5%；(2)不能連續(xù)5 次不借助手臂從椅子上站起來；(3)自我感覺能量不足，即對“你覺得精力充沛嗎？”這個問題持否定答案。衰弱的評分范圍是0～3，其中存在2 個及以上項目時會被識別為衰弱，存在1 個項目為前衰弱，如果存在0 個項目則識別為健康。SOF 已經(jīng)在各種情景下得到了驗證。由于SOF 反應(yīng)了身體功能，因此也有可能為干預(yù)和預(yù)防的起點。

4.3 FRAIL 量表

FRAIL 是一個自我報告的疲勞、移動、力量、共病數(shù)量和體重減輕狀況的篩查工具。具體來說，包括5 部分:您是否感到疲勞？(疲勞)，是否能夠上一層樓梯？(抗阻能力)，是否能夠走一個街區(qū)？(有氧/步行)，您是否患有5 種以上的疾?。?疾病狀態(tài))，在過去6 個月中，您的體重減輕了5%以上嗎？(體重減輕)。衰弱通過從0(無缺陷)到5(衰弱)的分數(shù)范圍進行分類。當一個人有3 種及以上的缺陷時，被歸類衰弱；而出現(xiàn)1～2 種缺陷的人則被歸為衰弱前期。FRAIL 問卷已經(jīng)在多個人群中得到驗證，并且因其時效性強而廣受歡迎。FRAIL 雖然不能客觀測量身體表現(xiàn)參數(shù)，但跨越多個身體表現(xiàn)領(lǐng)域的問題能夠反映一定的困難，需要進一步進行身體性能評估。

4.4 格羅寧根衰弱指數(shù)

格羅寧根衰弱指數(shù)(Groningen frailty indicator，GFI)也是一種自我報告的多維篩查工具。GFI 由15 個問題組成，包括移動能力(購物、戶外行走、穿衣、如廁的獨立性)；視力；聽力；營養(yǎng)(非自主體重減輕)和共病狀態(tài)(服用多種藥物)；認知(記憶力降低)；社會心理因素(空虛、想念他人、孤獨感，抑郁、緊張或焦慮)和體適能。衰弱評分從0(無限制的正?；顒?到15(完全殘疾)，分數(shù)≥4 可以識別為衰弱。GFI 的可行性和可靠性已經(jīng)在荷蘭得到了驗證。雖然這個篩選工具是多維的，但對移動獨立性和評估體適能的關(guān)注為進一步的身體表現(xiàn)測試提供了信息。

4.5 Gérontop?le 衰弱篩選工具

Gérontop?le 衰弱篩查工具(Gérontopole Frailty Screening Tool，GFST)是包含8 個條目的篩查問卷，旨在識別65 歲及以上、無功能殘疾或患有急性疾病的社區(qū)居民的衰弱。該篩查包括兩個步驟:首先進行問卷調(diào)查，然后由臨床醫(yī)生來判斷身體的衰弱狀況。前6 個問題評估個人的狀況:(1)是否獨居生活；(2)最近3 個月內(nèi)是否有過非自愿減肥經(jīng)歷；(3)最近3 個月是否感到疲勞；(4)最近3 個月內(nèi)是否有行動不便；(5)此人是否有記憶問題；(6)此人走路速度是否較慢(步行4 m≥4 s 或<1 m/s)。所有調(diào)查問卷組件均具有3個可能的答案:是/否/不知道。如果對6 個問題中任何一個的回答是肯定的，則要求評估者對個人的衰弱狀況提出意見并且詢問其是否愿意進一步接受評估。與GFI 和FRAIL 相似，此工具著重于考察過去3 個月中的活動，以及活動是否存在變化的情況，有助于進一步進行客觀的身體表現(xiàn)測試。

4.6 埃德蒙頓衰弱量表

埃德蒙頓衰弱等級量表(Edmonton Frail Scale，EFS)是一種簡短、易于使用、有效、可靠的評估工具。EFS 是多維的，包括基于運動表現(xiàn)的測試及問卷(11 個問題)，涵蓋9 個領(lǐng)域:認知、身體功能表現(xiàn)、一般健康狀況、社會支持、藥物使用、營養(yǎng)、情緒和自控能力。認知、健康狀況、功能獨立性、社會支持和功能表現(xiàn)的領(lǐng)域得分在0～2，0 分代表無錯誤或正常健康，1 分代表輕微錯誤或輕度/中度損傷，2 分代表重要錯誤或嚴重損傷。藥物使用、營養(yǎng)、情緒和自控能力領(lǐng)域的得分為0 分(始終)和1 分(有時)。最終得分是9 個領(lǐng)域得分的總和，范圍0～17。衰弱分為無衰弱(0～5 分)、較為虛弱(6～7 分)、輕度衰弱(8～9 分)、中度衰弱(10～11)和重度衰弱(12～17)。值得注意的是，EFS 的衰弱分類和計分系統(tǒng)自2006 年建立以來已經(jīng)做了調(diào)整。身體功能通過定時“起身走”測試進行評估，這是一種以秒為單位基本的移動性和平衡性測試，內(nèi)容為一個人坐在標準扶手椅上，起身并行走3 m，轉(zhuǎn)身，走回椅子并坐下。研究表明，該測試大于等于20 s 可以預(yù)測社區(qū)老年衰弱居民的跌倒情況。除了身體功能評定外，對EFS 的使用已經(jīng)在特定人群中進行了評估，并由未經(jīng)正式醫(yī)療培訓(xùn)的個人使用。因此，EFS 有可能用于進一步的評估或采取干預(yù)措施。

4.7 臨床衰弱量表

臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CSF)是一種簡單實用的衰弱篩查工具，可以評估衰弱和體適能。CSF 涵蓋了活動、能量、體力活動、功能和殘疾的領(lǐng)域。CSF 包括觀察并詢問患者日常的體力活動和移動能力(獨立洗澡、穿衣、做家務(wù)、上樓、獨自外出、購物、理財、服藥和做飯)。衰弱范圍是1～9(1—非常健壯；2—很好；3—不錯；4—虛弱；5—輕度衰弱；6—中度衰弱；7—嚴重衰弱；8—非常嚴重的衰弱；9—絕癥)。CSF 已經(jīng)過驗證，并且可以從病例中獲取信息。由于CSF 關(guān)注個體的獨立生活能力，因此有助于進行初步篩查。

實際上，還有更多的篩選工具可供選擇，而且應(yīng)用范圍很廣。衰弱篩查工具為運動科學(xué)家和醫(yī)療保健者提供了一個及早發(fā)現(xiàn)病人身體衰退風險的可能，這是了解衰弱發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)并制定適當?shù)母深A(yù)計劃的機會。

5 體力活動對老年人和體弱成年人的健康益處

體力活動不足是導(dǎo)致衰弱的主要危險因素之一。與此相反，體力活動可以保存或改善許多與衰弱有關(guān)的生理系統(tǒng)的功能(如心血管系統(tǒng)、肌骨系統(tǒng)、神經(jīng)運動系統(tǒng)、代謝和炎癥)，預(yù)防和管理老年人和衰弱者常見的慢性疾病，在健康衰老中發(fā)揮著重要的作用(例如最佳的身體功能和活動能力)。例如，與體力活動相關(guān)的心血管適應(yīng)包括改善血流調(diào)節(jié)動力學(xué)(例如降低血壓)，帶來心血管功能的積極變化，如增加心臟收縮力、最大心輸出量，改善體液調(diào)節(jié)、心臟迷走神經(jīng)張力(即心率變異性)和心臟預(yù)適應(yīng)。這些適應(yīng)降低了心血管疾病的患病風險和死亡風險。體力活動可引發(fā)骨骼肌在細胞和分子水平上的廣泛重塑。例如，在信號通路(如胰島素)、線粒體呼吸能力、底物傳遞、氧化應(yīng)激產(chǎn)生和炎癥水平中的積極適應(yīng)。由于這些細胞和分子的變化，肌肉力量和耐力增加，同時脂肪沉積和體重減少。神經(jīng)系統(tǒng)對體力活動的適應(yīng)包括重塑(如神經(jīng)發(fā)生)、神經(jīng)退化減慢，認知改善(如執(zhí)行能力、注意力、記憶)和抑郁癥狀的減少。體力活動帶來的代謝益處可延伸到許多器官系統(tǒng)，包括提高靜息代謝率、改善葡萄糖代謝和胰島素敏感性、有效的肌肉蛋白合成/降解和自噬、脂肪酸氧化增加、保護性蛋白上調(diào)以及抗氧化能力提高。線粒體功能(如生物發(fā)生、生物能、氧化能力)以及循環(huán)膽固醇和甘油三酯水平也會發(fā)生積極變化?；隗w力活動所帶來的好處，有理由提出體力活動引起的細胞和分子變化能夠影響個人的生理潛能、身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力，進而就有可能開發(fā)出干預(yù)措施來預(yù)防、逆轉(zhuǎn)或減緩衰弱的進展。

5.1 體力活動指南

2018 年體力活動指南委員會(PAGAC)科學(xué)報告以及DiPietro 等人的綜述重申了體力活動對改善身體機能和活動能力的益處，無論是對普通老年人，還是對患有包括衰弱在內(nèi)的特定慢性疾病患者都是這樣。

這份全面報告和綜述共審查了2006 年到2018 年之間發(fā)表的146 篇系統(tǒng)綜述、Mata 分析、聚類分析、實驗報告、隊列和病例對照研究，以確定支持體力活動與健康的科學(xué)證據(jù)，并將證據(jù)分為強、中、有限或不可用。在對普通老年人群的研究中，被納入的參與者均為50 歲及以上的非住院、可走動的人群。研究中納入的衰弱老年人的大多為年齡在65 歲及以上，所有人都符合至少一項已經(jīng)確立的衰弱標準(例如，緩慢的行走速度、虛弱、疲勞)。并基于此制定了體力活動指南的建議。在披露有關(guān)老年人和身體衰弱的成年人體力活動科學(xué)報告的具體細節(jié)之前，體力活動指南強調(diào)的主要概念是“數(shù)月和數(shù)年的定期體力活動可以產(chǎn)生長期的健康益處?！?/p>

5.2 支持普通老年人群進行體力活動的證據(jù)

PAGAC 科學(xué)報告中針對一般老齡人口的強有力且一致的科學(xué)證據(jù)包括:(1)當老年人參加綜合的或居家的預(yù)防跌倒體力活動項目時，跌倒嚴重受傷的風險會降低。中等強度的平衡、力量、耐力、步態(tài)和身體功能綜合訓(xùn)練的體力活動項目在減少跌倒相關(guān)損傷和骨折的風險方面是最有效的。(2)體力活動能夠改善身體機能并減少與年齡相關(guān)的身體功能喪失的風險。(3)有氧運動量與身體機能障礙風險之間存在反比的“劑量-反應(yīng)”關(guān)系。(4)有氧運動、肌肉強化活動和綜合的體力活動項目與身體功能的改善之間的關(guān)系最強?！熬C合的體力活動”指的是包含一種以上運動的訓(xùn)練，例如有氧運動、漸進性肌肉強化活動、平衡訓(xùn)練和身體功能訓(xùn)練。

5.3 支持針對衰弱老年人體力活動的證據(jù)

2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報告指出，有強有力而一致的科學(xué)證據(jù)表明:體力活動可以改善衰弱老年人的身體功能，有助于改善步行和步態(tài)、平衡、力量、自我報告的日常活動量和生活質(zhì)量。具體來說，報告強調(diào)至少中等強度的綜合運動訓(xùn)練，每周進行3 次以上，每次30～45 min，持續(xù)至少3～5 個月，對于增加衰弱老年人的功能能力是最有效的。綜合的體力活動計劃比單一類型的體力活動更有效，這是因為綜合性體力活動能夠刺激和促進許多與衰弱發(fā)展有關(guān)的生理系統(tǒng)的積極適應(yīng)，例如神經(jīng)肌肉和心血管系統(tǒng)。

5.4 老年人的關(guān)鍵指南

定期的體力活動能夠有效地幫助老年人改善或延緩身體機能和移動能力的喪失?；?018 年P(guān)AGAC 報告，制定了老年人的體力活動關(guān)鍵指南，該指南強烈建議:(1)老年人應(yīng)該進行包括平衡訓(xùn)練、有氧和肌肉強化活動在內(nèi)的綜合體力活動，并作為其每周體力活動的一部分。(2)根據(jù)老年人的體適能水平確定體力活動的強度。(3)患有慢性疾病的老年人應(yīng)該了解他們的病癥是否會影響其安全地進行定期的體力活動。(4)由于慢性疾病，老年人不能達到每周150 min 中等強度的有氧運動時，應(yīng)在能力和疾病允許的范圍內(nèi)盡量多運動。同樣重要的是，即使未達到上述體力活動指南，他們也可以通過定期的體力活動獲得實質(zhì)性的健康益處。

5.5 針對身體功能和衰弱的測量要點

在2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報告及后續(xù)綜述中對身體功能的測量包括:6min 步行測試、計時”起身走”測試(TUG)、30s椅立測試、步態(tài)、平衡、力量或自我報告中的日常活動或生活質(zhì)量的測量。2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報告中包括的所有科學(xué)分析指出，體力活動改善了衰弱老年人身體功能的部分或全部指標，以下是列舉的幾個證據(jù):

(1)Gine-Garriga 及其同事進行了一項系統(tǒng)綜述和Meta 分析，旨在確定以運動為基礎(chǔ)的干預(yù)措施對改善社區(qū)衰弱老年人身體機能測試和身體衰弱指標的效能。根據(jù)標準條件(如Fried's，SPPB)定義衰弱。通過從MEDLINE、Cochrane圖書館、PEDro 和CINHAL 數(shù)據(jù)庫(2013 年)中檢索并分析了19 項隨機對照試驗的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，體力活動對步行速度有顯著影響，步行10 m 的時間減少了1.73 s。體力活動明顯改善了步態(tài)測試結(jié)果。步態(tài)測試要求受試者走一小段距離(如3m)，轉(zhuǎn)彎并回到初始位置，因此，也可能反映出總體行動能力。這些研究結(jié)果是很有意義的，因為步速是死亡風險的一個強有力的預(yù)測因素，而步速的改善(小至0.1 m/s)可以顯著降低死亡風險。

(2)Chou 等人的Meta 分析試圖確定運動(單一或綜合運動訓(xùn)練項目)對社區(qū)中或住院的衰弱老年人身體功能的影響。此處衰弱的定義更為廣泛，包括了非衰弱、前衰弱以及衰弱。從PubMed，MEDLINE，EMBASE，中國電子期刊社，CINAHL 和Cochrane 圖書館數(shù)據(jù)庫(2001～2010)中搜索，從8 個隨機試驗中提取并分析了1 068 名年齡在75～87 歲之間的老年體弱者(多數(shù)為女性)的數(shù)據(jù)。與對照組相比，體力活動組的步行速度提高了0.07 m/s，Berg 平衡量表評分提高，日常活動表現(xiàn)改善。此Meta 分析說明了運動對該年齡段的衰弱人群有益。

(3)Lope 及其同事的系統(tǒng)綜述試圖確定單一抗阻訓(xùn)練或綜合運動干預(yù)對衰弱老年人肌肉質(zhì)量、最大力量、爆發(fā)力、身體功能表現(xiàn)和跌倒風險的影響。對衰弱的界定廣泛，包括基于Fried 標準或SPPB，或基于身體表現(xiàn)的測試，或身體功能和狀態(tài)降低。從MEDLINE，Cochrane CENTRAL，PEDro 和SPORTDiscus(2005～2017)的文獻檢索中提取并分析了16項研究的數(shù)據(jù)。對衰弱的老年人，單獨采用或作為綜合訓(xùn)練一部分的抗阻訓(xùn)練顯著增加了肌肉力量(6.6%～37%)、肌肉質(zhì)量(3.4%～7.5%)、肌肉力量(8.2%)、功能能力(4.7%～58.1%)、步態(tài)速度(5.9%～14.5%)和TUG 得分(5.5%～20.4%)。該綜述表明，有監(jiān)督和控制的抗阻訓(xùn)練(30%～70% 1，RM)是衰弱個體的有效干預(yù)措施。

Cadore 等人的一篇系統(tǒng)綜述旨在尋求訓(xùn)練策略，以提高衰弱老年人的功能能力(廣義的衰弱定義，包括前衰弱、輕中度的衰弱和衰弱)，研究采用有指導(dǎo)運動計劃來改善力量、跌倒風險、平衡和步態(tài)。檢索來自Scielo、Science Citation Index、MEDLINE、Scopus、SportDiscus 和ScienceDirect 數(shù)據(jù)庫的文獻(1990～2012)。10 項研究中有7 項報告，與對照組相比，身體衰弱的老年人(70～90 歲)在體力活動組(綜合訓(xùn)練，包括肌肉強化訓(xùn)練、結(jié)合有氧和瑜伽或太極拳)中的跌倒發(fā)生率較低，下降幅度為22%～58%。步態(tài)速度(4%～50%)、平衡(5%～80%)和力量(6%～60%)都有所改善。該系統(tǒng)綜述的結(jié)果是有意義的，因為運動計劃的具體設(shè)計必須經(jīng)過調(diào)整，以提供足夠的刺激，提高衰弱個體的功能能力。

體力活動對衰弱的老年人的身體功能確實有積極的影響，但2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報告引用的研究中所定義的衰弱和衰弱程度異質(zhì)性較大。因此需要包括一個明確的衰弱定義和衰弱的測量方法，以促進體力活動項目之間的比較，這將對識別潛在的分子和細胞機制有積極影響(例如，衰老的特征和支柱)；同時也將加強利益相關(guān)者之間溝通，以消除在現(xiàn)有的概念以及體力活動鍛煉計劃的開發(fā)、測試、評估和實施中的障礙。

總的來說，強有力的證據(jù)表明，定期的體力活動對每個人都有健康益處，無論年齡、性別、種族或體型。正如，PAGAC 的總結(jié)所述:“證據(jù)表明，從體力活動獲益永遠不會太晚?！斌w力活動指南提供了有關(guān)體力活動類型和數(shù)量的信息和指導(dǎo)，為老年人和身體衰弱的成年人帶來了好處。提高專業(yè)人士對指南的認識有助于改善患者的健康狀況，預(yù)防與衰弱有關(guān)的不良結(jié)局。

6 結(jié)論

隨著全世界老年人口的增加，衰弱被視為社會優(yōu)先考慮的事項。過去40 年里，在衰弱的定義、評估及識別衰弱相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)方面的研究工作已經(jīng)取得了重大進展，在21世紀，該研究領(lǐng)域?qū)⒂型^續(xù)取得重大突破。預(yù)防衰弱和慢性疾病以及保持身體功能和獨立能力對全世界的公共衛(wèi)生都有意義。最后，對科學(xué)的全面回顧表明許多循證策略可用于促進和支持老年人和衰弱者的體力活動。