基于內(nèi)部控制視角的公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理研究
——以Z醫(yī)院為例

閆彥彥 段緒坤 王海濤 重慶市中醫(yī)院

引言

隨著公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模日益壯大，醫(yī)院發(fā)展模式已由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益性轉(zhuǎn)變、管理模式從粗放式向精細化轉(zhuǎn)變。為進一步加強醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制，規(guī)范財務(wù)管理工作流程，財政部于2012 年11 月下達《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知，要求公立醫(yī)院根據(jù)實際工作情況建立內(nèi)部控制制度。Z 醫(yī)院是重慶市大型三級甲等中醫(yī)龍頭醫(yī)院，2014 年按照相關(guān)文件要求，從收支業(yè)務(wù)、采購管理、資產(chǎn)控制、建設(shè)項目管理、合同控制等五個方面建立內(nèi)部控制制度，并根據(jù)醫(yī)院實際及政策變化，逐年修訂。經(jīng)濟合同管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要部分，在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中的地位越來越凸顯，做好經(jīng)濟合同風險點梳理及風險管理工作，對完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展有著重要意義。

近年來，公立醫(yī)院逐步重視經(jīng)濟合同管理，并在以下方面進行了研究。王振梳理公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理存在的問題，并基于內(nèi)部控制管理角度提出解決措施；徐凌認為目前公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理存在管理部門缺位、專業(yè)化程度低、管理行為不規(guī)范等問題，提出明確經(jīng)濟合同管理目標，加強風險控制；張淑琴分析了公立醫(yī)院合同管理的目標和特點，提出傳統(tǒng)合同管理方式存在的問題，并介紹了精細化合同管理模式；傅玉等人基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度角度，討論傳統(tǒng)手工合同管理的缺點，通過加強信息化建設(shè)，優(yōu)化合同管理流程，加強合同管理控制風險。

一、公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理存在風險點

《合同法》中明確規(guī)定合同是指平等主體的自然人、法人及其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系意思表示一致的協(xié)議。醫(yī)院經(jīng)濟合同涵蓋了醫(yī)院經(jīng)濟活動的方方面面。公立醫(yī)院經(jīng)濟合同具有量大、參與部門多、業(yè)務(wù)流程長的特點，管理要求高、難度大。醫(yī)院經(jīng)濟合同管理過程中需遵守《合同法》，還要遵循醫(yī)療、基本建設(shè)、國有資產(chǎn)管理、采購、工商、財務(wù)等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策規(guī)范。

（一）合同簽訂環(huán)節(jié)存在的風險

1.缺乏綜合性管理人才，致使合同洽談程序不規(guī)范

公立醫(yī)院簽訂經(jīng)濟合同涉及《合同法》《政府采購法》《招投標法》等法律法規(guī)，需要經(jīng)辦人掌握專業(yè)的法律法規(guī)知識?！墩少彿ā访鞔_規(guī)定支付政府采購方法以及每種采購方法適用范圍；《招投標法》明確了招標范圍、招標的形式以及其他相關(guān)事項。醫(yī)院經(jīng)濟合同種類繁多，如醫(yī)療設(shè)備、藥品采購等經(jīng)濟合同專業(yè)性較強，目前公立醫(yī)院經(jīng)濟合同簽訂根據(jù)科室職能劃分到不同的科室，沒有設(shè)置專職部門對合同進行管理，缺乏綜合性管理人才，可能導致醫(yī)院存在合同洽談程序不規(guī)范的風險。

2.合同主體資格未達到相關(guān)法律法規(guī)要求

合同簽訂前，合同經(jīng)辦部門應(yīng)充分了解使用部門的具體要求，嚴格區(qū)分合同標的例如設(shè)備型號、藥品廠家、中藥品質(zhì)、服務(wù)要求等。合同經(jīng)辦部門應(yīng)當對合同主體的資格、經(jīng)營范圍以及履約能力進行審查，主要內(nèi)容包括：①主體資格的合法性，營業(yè)執(zhí)照是否合法有效；②合同標的物是否在對方經(jīng)營范圍內(nèi)，特定行業(yè)有資質(zhì)、經(jīng)營許可證要求的，是否符合要求；③代理人簽訂合同，應(yīng)出具相應(yīng)委托書及其他身份證明材料；④具有相應(yīng)的履約能力，包括生產(chǎn)能力、經(jīng)營能力等。合同主體資格未達到相關(guān)法律法規(guī)要求，簽訂并執(zhí)行缺陷合同，可能導致醫(yī)院不能通過相關(guān)檢查檢驗、以及采購物資不符合法律法規(guī)要求。

3.合同審批流程不規(guī)范

醫(yī)院可以根據(jù)合同性質(zhì)、金額等因素對合同審批流程進行規(guī)范，采用會簽形式對經(jīng)濟合同進行審批。若無法實現(xiàn)合同會簽，合同審批流程至少要包括合同經(jīng)辦部門、財務(wù)處、法律顧問、審計處等部門共同審核。合同審批流程不規(guī)范，參與審批部門不全面，可能無法及時發(fā)現(xiàn)合同內(nèi)容存在的疏漏，陷入“合同陷阱”，使得醫(yī)院陷入合同條款不規(guī)范、無法執(zhí)行等風險。

（二）合同執(zhí)行環(huán)節(jié)存在的風險

1.信息化程度低，致使部門溝通、協(xié)作不到位，導致合同履行不完全

公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理存在復雜性，采用傳統(tǒng)手工記錄的方式對經(jīng)濟合同進行管理，可能導致部門間溝通、協(xié)作不到位，信息無法及時傳遞，可能會導致合同履行不全面，存在違約風險隱患。醫(yī)院合同管理信息化程度較低，導致合同管理效率低，合同期限較長、多次付款合同，履行時不能夠及時、準確獲得履行合同記錄，可能導致合同履行不完全，或者重復履行合同，存在合同執(zhí)行糾紛隱患。

2.合同糾紛處理不當，影響醫(yī)院形象及名譽

合同執(zhí)行過程中，如果出現(xiàn)合同糾紛，合同主管部門應(yīng)及時上報，并與合同當事方進行充分溝通，咨詢法律部門（或法律顧問）處理意見，盡最大努力挽回醫(yī)院經(jīng)濟損失，避免糾紛處理不當，影響醫(yī)院形象及名譽。公立醫(yī)院經(jīng)濟合同履行涉及多部門協(xié)作，由于合同主管部門缺失、缺乏系統(tǒng)的全過程動態(tài)管理，各部門間相互牽制的可操作性不強，經(jīng)濟合同出現(xiàn)問題時存在報告不及時的情況，不重視具有法律效力的證據(jù)收集，導致存在失去最佳的法律訴訟時期的風險。

（三）合同歸檔管理、監(jiān)督和考核環(huán)節(jié)存在的風險

1.管理部門缺失，致使歸檔不完整

部分醫(yī)院未建立或未完善經(jīng)濟合同歸口管理，沒有明確合同歸口管理部門，由合同簽訂部門保存本部門合同，例如醫(yī)療設(shè)備、耗材采購等合同歸口設(shè)備處管理，藥品采購合同歸口藥劑科管理，后勤及基本建設(shè)合同歸口后勤處管理，科研協(xié)作合同歸口科技處管理等，各部門登記側(cè)重點內(nèi)容不同、編號不統(tǒng)一，造成合同歸檔管理缺乏統(tǒng)一管理。各部門分散管理合同，管理手段參差不齊，不利于合同分析、使用、查閱等；合同執(zhí)行過程中，合同流轉(zhuǎn)不通暢，各部門溝通協(xié)作不足，不利于經(jīng)濟合同的調(diào)閱及相關(guān)部門的全過程監(jiān)管。

2.監(jiān)督不到位，考核結(jié)果未利用

部分管理人員對于經(jīng)濟合同管理認知不到位、履職不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗，因此不能促進合同管理水平的提高。實際監(jiān)管過程中，由于存在臨床部門對于部分耗材、藥品、設(shè)備等使用時間比較緊的情況，監(jiān)管工作無法落到實處。合同考核結(jié)果未利用或者利用不合理，無法提高合同管理人員的重視程度，不能促進合同管理水平提高，可能會影響合同主管部門的積極性。

二、完善公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理的建議

（一）增強風險意識，加強制度建設(shè)

公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理涉及國有資產(chǎn)管理，各經(jīng)辦部門要提高責任意識，保護國有資產(chǎn)。經(jīng)濟合同管理作為醫(yī)院運行的重要一環(huán)，要提高合同主管部門風險意識，控制經(jīng)濟合同管理風險，根據(jù)內(nèi)部控制制度建設(shè)要求及其他相關(guān)法律要求，制定切實可行的規(guī)章制度，明確各操作環(huán)節(jié)的權(quán)利和責任，加強各崗位分工協(xié)作；合同管理實際工作中，應(yīng)認真貫徹執(zhí)行合同管理制度，真正做到經(jīng)濟合同管理有章可循、有章必循、違章必究。

（二）培養(yǎng)綜合性人才，提高部門間協(xié)作能力

部分公立醫(yī)院未建立經(jīng)濟合同管理機構(gòu)，合同管理人員大多分散在醫(yī)院各部門中，沒有專門的機構(gòu)和專職人員。公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理集醫(yī)療行業(yè)的特殊性與經(jīng)濟管理普遍性于一體，合同管理人員既需要懂醫(yī)療業(yè)務(wù)又需要清楚經(jīng)濟管理，醫(yī)院急需培養(yǎng)、引進復合型管理人才，成立合同管理部門，全過程參與經(jīng)濟合同管理的洽談、簽訂、履行、歸檔等環(huán)節(jié)，有效解決合同管理過程中部門間協(xié)作能力較低的問題，降低合同管理風險。

（三）流程再造，形成管理閉環(huán)

針對目前公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理中存在審批流程不規(guī)范的問題，進行流程再造，按照合同簽訂前、合同執(zhí)行及合同歸檔利用三個階段分別梳理流程，明確各階段合同管理重點。合同簽訂前，由使用部門提出需求，大型設(shè)備購置、基本建設(shè)等需提交可行性論證報告，提交相應(yīng)歸口管理部門審批，主管部門將審批通過的購置需求提交合同管理部門。合同管理部門根據(jù)購置需求及審批結(jié)果，同紀檢審計、物價管理、使用部門、標的主管部門根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)要求組織招標、合同簽訂，合同簽訂后組織合同履行、合同變更及合同終止等活動。合同履行完成或終止，合同管理部門應(yīng)將所有合同資料提交綜合檔案室統(tǒng)一管理。合同簽訂及履行過程中，監(jiān)督部門應(yīng)加大監(jiān)督力度，同時應(yīng)加強合同分析，定期總結(jié)合同管理過程中存在的問題和不規(guī)范之處，及時反饋至經(jīng)濟合同管理的各環(huán)節(jié)，促進合同管理規(guī)范化。

（四）加快信息化建設(shè)，實現(xiàn)合同全過程管理

目前，公立醫(yī)院合同簽訂前審批采用辦公自動化系統(tǒng)（OA），合同執(zhí)行過程中涉及合同管理系統(tǒng)、財務(wù)信息系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)，合同執(zhí)行完畢后存檔采用檔案管理系統(tǒng)。如何有效融合各個信息系統(tǒng)，避免“信息孤島”的出現(xiàn)，提高合同管理的有效性，是亟待解決的問題。公立醫(yī)院應(yīng)以合同管理系統(tǒng)為抓手，有效融通各個信息系統(tǒng)，提高合同管理的透明性，多維度查詢、分析、利用合同，實現(xiàn)合同的全過程動態(tài)管理，及時反映合同變動、補充、中止等信息，并關(guān)注合同履行進度。

結(jié)語

本文基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)要求，從風險管理角度入手，分事前、事中、事后三個階段梳理合同管理過程中存在的風險點，然后提出從制度建設(shè)、人才培養(yǎng)、流程管理和信息化建設(shè)四個方面的建議，為促進經(jīng)濟合同管理提供思路與方法。財