鹽酸右美托咪定復(fù)合全麻對(duì)老年胃癌患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)、免疫功能及并發(fā)癥的影響研究

齊 超，張哲哲，張曉玲，張孟田，劉紅曼，陳 鑫

(廊坊市人民醫(yī)院,河北 廊坊 065000)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變，中老年人胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，早、中期主要采用手術(shù)切除或配合化療治療，至晚期時(shí)以保守治療為主，病死率較高[1-2]。目前手術(shù)切除的術(shù)式以胃癌根治術(shù)應(yīng)用較為廣泛，因創(chuàng)傷較大，術(shù)中患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致器官損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。另外胃癌患者本身免疫功能較差,手術(shù)會(huì)進(jìn)一步損害免疫功能,麻醉劑也對(duì)免疫有一定影響[5]。因此如何減輕患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)、改善免疫功能一直是麻醉領(lǐng)域探討的問題。鹽酸右美托咪定作為一種新型全麻佐劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用，可有效抑制機(jī)體的唾液分泌、應(yīng)激反應(yīng)以及交感神經(jīng)活動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛，且具有器官保護(hù)和抗炎作用，術(shù)后容易喚醒[6-7]?；诖?，本研究觀察了鹽酸右美托咪定復(fù)合全麻對(duì)老年胃癌患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)、免疫功能及并發(fā)癥的影響，旨在探討對(duì)老年胃癌手術(shù)患者影響更小的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合胃癌診斷且有明確手術(shù)指征者：年齡≥65歲；功能狀態(tài)評(píng)分(KPS 評(píng)分)≥60 分；生命體征正常，血液學(xué)及肝腎功能符合臨床GCP試驗(yàn)要求；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；預(yù)期生存期 3 個(gè)月以上；受試者自愿簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 全身明顯感染及呼吸系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心律失常或心動(dòng)過緩者；有明顯出血傾向或者凝血功能較差(PT≥1倍正常上限值等)者；合并嚴(yán)重肝、腎疾病者；近2周內(nèi)曾行全身性治療(姑息化療、靶向治療等)及應(yīng)用受體激動(dòng)劑或β受體阻滯劑者；伴內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病者；伴造血系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)疾病者；術(shù)前1個(gè)月有免疫治療者；長(zhǎng)期酗酒、吸煙者。

1.3一般資料 選擇2019年1月—2020年1月在廊坊市人民醫(yī)院擬擇期行全麻下胃癌根治術(shù)且符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的老年胃癌患者200例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對(duì)照組100例，男60例，女40例；年齡(70.2±2.5)歲；體重(68.09±3.15)kg；ASAⅠ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)31例。實(shí)驗(yàn)組100例，男58例，女42例；年齡(70.4±2.4)歲；體重(68.51±3.33)kg；ASAⅠ級(jí)68例，Ⅱ級(jí)32例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2019-YXLM-004)。

1.4麻醉方法 術(shù)前禁水、禁食12 h，入手術(shù)室開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征。實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈泵入1 μg/kg 的右美托咪定 ，隨后以0.2 μg/(kg·h)速度維持至術(shù)畢；對(duì)照組不使用右美托咪定，采取等量生理鹽水泵入替代。2組均采用靜脈注射0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.15～0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨、1.5～2 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械通氣：潮氣量(VT) 8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，RR 12～14次/min，氧氣流量為2 L/min。2組均持續(xù)注入3～6 mg/(kg·h)丙泊酚、 0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、1～2 μg/(kg·min)順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。手術(shù)過程中調(diào)節(jié)藥物輸注速度，維持血氧飽和度[Sp(O2)]在 98%左右 ，PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，F(xiàn)i(O2) 0.8～1.0。在皮膚縫合前10 min停用丙泊酚、順阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼。待患者恢復(fù)自主呼吸，有意識(shí)睜眼，神志清醒，Sp(O2)>95%時(shí)拔除氣管插管，采用鎮(zhèn)痛泵(2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液+100 mL生理鹽水)自行鎮(zhèn)痛2 d。

1.5觀察指標(biāo) 由對(duì)所用藥物、劑量及患者的分組情況不知情者記錄2組老年患者麻醉誘導(dǎo)前10 min、麻醉誘導(dǎo)后5 min、手術(shù)開始后2 h、術(shù)畢和術(shù)后24 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)]，抽取靜脈血檢測(cè)麻醉誘導(dǎo)前10 min、手術(shù)開始后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h炎性指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)]、免疫功能指標(biāo)(IgG、IgM、IgA)水平，統(tǒng)計(jì)2組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組麻醉誘導(dǎo)前10 min、術(shù)后24 h時(shí)的MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；麻醉誘導(dǎo)后5 min、手術(shù)開始后2 h、術(shù)畢時(shí),實(shí)驗(yàn)組MAP、HR均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年胃癌患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.22組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 2組麻醉誘導(dǎo)前10 min時(shí)的IL-6、TNF-α、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)開始后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí),實(shí)驗(yàn)組IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。 見表2。

表2 2組老年胃癌患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較

組別例數(shù)術(shù)后12hIL-6TNF-α IL-1β 術(shù)后24hIL-6TNF-α IL-1β 實(shí)驗(yàn)組10089.16±7.4231.01±3.5320.31±1.8684.34±3.4333.34±3.7624.76±3.06對(duì)照組10092.88±8.0336.64±4.1536.15±4.3488.56±3.1540.04±5.0838.52±4.28t5.0526.01215.3734.42416.82423.438P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.32組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較 2組麻醉誘導(dǎo)前10 min時(shí)的IgG、IgM、IgA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)開始后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí),實(shí)驗(yàn)組IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年胃癌患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較

組別例數(shù)術(shù)后12hIgGIgMIgA 術(shù)后24hIgGIgMIgA 實(shí)驗(yàn)組1008.53±1.241.42±0.222.11±0.378.76±1.331.41±0.162.11±0.35對(duì)照組1007.66±0.341.07±0.151.68±0.267.45±1.031.03±0.091.76±0.26t7.8213.8213.3738.3754.8245.037P<0.0010.0090.010<0.001<0.001<0.001

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后感染率發(fā)生率為5%，圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率為8%，對(duì)照組分別為13%和23%，實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組老年胃癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著醫(yī)療檢測(cè)手段與手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胃癌的診斷率、手術(shù)率均有上升。與年輕患者相比，老年患者的各器官功能逐漸退化，并多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，因此術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]；且手術(shù)創(chuàng)傷較大，可刺激機(jī)體釋放大量炎癥因子入血，引起炎性損傷[9]；另外由于患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平有限、術(shù)前緊張、術(shù)后疼痛、手術(shù)應(yīng)激等的綜合作用，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫抑制，從而誘發(fā)過度炎癥反應(yīng)，而這種表現(xiàn)在老年人群中更為突出，這也是老年人群的術(shù)后感染率較高的一個(gè)重大原因[10-11]。目前研究認(rèn)為，麻醉及手術(shù)方式對(duì)胃癌患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、認(rèn)知功能均有影響，如王志波等[12]研究報(bào)道，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可維持胃癌根治術(shù)患者M(jìn)AP、HR穩(wěn)定，可抑制應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素升高；朱容艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用依托咪酯麻醉,能有效減輕老年胃癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，還能減輕患者認(rèn)知損傷；李作周等[14]報(bào)道，采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌,患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能抑制更輕。本研究主要從麻醉用藥方面進(jìn)行了相關(guān)探討。

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定的右旋異構(gòu)體，其消除半衰期在2 h左右，無呼吸抑制作用。該藥物起效迅速，在肝臟中發(fā)生生物轉(zhuǎn)化，可以調(diào)節(jié)機(jī)體中的腦干藍(lán)斑，從而有效進(jìn)行鎮(zhèn)靜和催眠誘導(dǎo)，而且有抑制圍手術(shù)期全身炎癥反應(yīng)作用[15]。另外鹽酸右美托咪定可通過作用于中間神經(jīng)元突觸后膜和脊髓后腳突觸前的α2受體，最終導(dǎo)致疼痛信號(hào)傳導(dǎo)受到抑制。劉芳芳等[16]研究證實(shí)，右美托咪定超前麻醉用于胃癌根治術(shù)不僅可明顯減輕術(shù)后疼痛及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),而且有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能作用。本研究中，實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)后5 min、手術(shù)開始后2 h、術(shù)畢時(shí)MAP、HR均低于對(duì)照組，說明鹽酸右美托咪定可有效抑制交感神經(jīng)活性，從而維持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；手術(shù)開始后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí)血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明顯低于對(duì)照組，IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后感染率發(fā)生率及圍手術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組，提示鹽酸右美托咪定復(fù)合全麻造成的炎癥反應(yīng)更加輕微，且有改善免疫功能作用，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，鹽酸右美托咪定復(fù)合全麻下行老年胃癌根治術(shù)，可以更好地保持手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制術(shù)中及術(shù)后炎癥因子釋放，且可改善患者的免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其可以明顯降低術(shù)后感染發(fā)生率，為該類患者的手術(shù)麻醉提供了一種新的選擇，臨床中可以根據(jù)患者情況應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。