中藥熱奄包外敷聯(lián)合當歸四逆湯加味內服治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經療效觀察

路 帥

(石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

原發(fā)性痛經是女性常見病癥，指在經行前后及經期出現(xiàn)嚴重的下腹脹痛、痙攣性疼痛等，雖不影響患者健康，但會嚴重影響患者生活質量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學多采用止痛對癥治療該病，盡管可有效減輕疼痛，但不能從根本上治療，致使原發(fā)性痛經呈周期性發(fā)作。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治理論在治療原發(fā)性痛經方面具有獨特治療優(yōu)勢，對止痛、改善中醫(yī)體質、減少痛經周期性發(fā)作等有積極作用。中醫(yī)認為，寒凝血瘀是原發(fā)性痛經主要病機之一，寒凝血瘀常使胞脈凝澀，胞脈不通，不通則痛，故醫(yī)家多以溫經散寒、祛瘀止痛為治療原則[1]。當歸四逆湯是中醫(yī)治療寒凝血瘀之要方，具有溫經散寒、養(yǎng)血通脈的功效；中藥熱奄包治療是一種重要熱熨療法，利用熱氣將包中的中藥藥性揮發(fā)作用于患處，從而起到治療作用。本研究通過觀察中藥熱奄包外敷配合當歸四逆湯加味內服治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經的臨床療效，并與西藥對癥治療對比分析，旨在為中醫(yī)治療本病提供更多依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①西醫(yī)診斷符合《婦產科學》[2]中原發(fā)性痛經的診斷標準，多在初潮1～2年發(fā)病，行經前后或經期出現(xiàn)痙攣性疼痛，疼痛位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部、大腿內側，婦科檢查無陽性體征，生殖器官無器質性病變；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中寒凝血瘀型的中醫(yī)辨證標準，主癥為經前、經期時少腹冷痛，拒按，得熱痛減，腰骶酸痛；次癥為經期或可延后、量少、經色黯黑且伴有瘀血塊，肢冷畏寒，面色清白，惡心嘔吐，肛門墜脹，舌黯有瘀點，苔白，脈沉細或弦緊。

1.2納入標準 ①符合原發(fā)性痛經中西醫(yī)的診斷標準；②19～33歲的青春期少女及已婚未育的育齡期女性；③病程1～14年；④均簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①嚴重心肝腎功能障礙者；②盆腔炎、子宮內膜異位癥等病因所致的繼發(fā)性痛經者；③妊娠或準備妊娠及哺乳期婦女；④合并盆腔感染、子宮肌瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤者；⑤接受止痛藥等其他影響本研究試驗結果的藥物者；⑥對本研究所用藥物過敏者；⑦月經周期不規(guī)律者。

1.4一般資料 本研究經石家莊市中醫(yī)院倫理委員會批準(20200824030)。選擇2017年9月—2019年8月在石家莊市中醫(yī)院接受治療且符合上述標準的150例原發(fā)性痛經患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組各75例。對照組年齡19～32(27.9±2.2)歲；病程1～12(5.8±0.7)年；月經周期21～35(29.1±2.3)d。觀察組年齡20～33(26.2±2.6)歲；病程2～14(6.7±0.6)年；月經周期22～36(28.3±2.8)d。2組上述資料經統(tǒng)計學處理差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 給予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089，規(guī)格：0.3 g/粒)口服，0.3 g/次，1次/d，于痛經發(fā)生時給藥，待疼痛得以緩解則停止用藥。治療3個月經周期。

1.5.2觀察組 給予當歸四逆湯加味治療，組方：當歸12 g，桂枝15 g，芍藥20 g，細辛3 g，通草8 g，大棗8枚，炙甘草8 g，桃仁10 g，益母草30 g，延胡索10 g。加水800 mL，煎至150 mL，2次/d，分別于月經前7 d、后7 d服用，經期停藥，連續(xù)服用3個月經周期。同時予中藥熱奄包外敷，組方：干姜60 g、吳茱萸60 g、小茴香60 g、粗鹽250 g，將藥物制成粉劑，等比例分成粉劑混合裝入藥包中，在熱敷前用微波爐高火加熱3 min，在熱奄包外包鋪消毒巾，在腹痛穴的位置外敷，治療時間為40 min，1次/d，于月經前7 d外敷，直至月經來潮時停止，連續(xù)外敷3個月經周期。

1.6觀察指標

1.6.1VAS評分 采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間各評分表示不同程度疼痛，得分越高，表明疼痛程度越嚴重。

1.6.2CMSS總評分 參考《中文版COX痛經癥狀評分量表(CMSS)》[4]評估痛經嚴重程度，該量表包含痛經癥狀嚴重程度及持續(xù)時間，其中痛經癥狀嚴重程度項目包括小腹疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、腰骶部痛、腿痛、眩暈、乏力、腹瀉、胃痛、面色改變、面紅、全身疼痛、抑郁、易激惹、神經質、失眠，按無不適、輕度不適、中度不適、重度不適、非常嚴重，分別計分0，1，2，3，4分，計分0～72分；持續(xù)時間項目：0分為無，1分為持續(xù)<3 h，2分為持續(xù)3～7 h，3分為持續(xù)7～24 h，4分為持續(xù)>24 h。該量表總得分0～76分，得分越高，提示痛經程度越嚴重。

1.6.3中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]評估痛經中醫(yī)癥狀，主癥：經期少腹疼痛、腰骶酸痛，按嚴重程度分為0，2，4，6分；次癥：經質-色、經量，按嚴重程度分為0，1，2，3分；肢冷畏寒、面色清白、惡心嘔吐、肛門墜脹按有無分別計分為3分、0分。總分0～30分，得分越高，提示癥狀越嚴重。

1.6.4臨床療效 根據(jù)臨床癥狀、CMSS評分、中醫(yī)癥狀積分評估臨床療效。治愈：痛經癥狀及伴隨癥狀完全消失，CMSS總分降至0分，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：痛經癥狀及伴隨癥明顯改善，CMSS總分較治療前降低>50%，無需服用止痛類藥物，中醫(yī)癥狀積分減少≥60%～90%；有效：痛經癥狀及伴隨癥有所減輕，CMSS總分較治療前降低<50%，加用止痛類藥物后疼痛不反復，中醫(yī)癥狀積分減少≥40%～60%；無效：未達到上述標準，甚至疼痛加劇，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.5復發(fā)情況 隨訪6個月，記錄2組痛經復發(fā)情況，以CMSS總評分>19分視為復發(fā)。

1.7統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料用例(%)表示，比較用2檢驗；計量資料用表示，組間比較用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后各量表評分比較 2組患者治療前VAS評分、CMSS總評分、中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療3個月經周期后，2組VAS評分、CMSS總評分、中醫(yī)癥狀積分均低于治療前(P均<0.05)，其中觀察組治療后各量表評分均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經患者各量表評分比較分)

2.22組療效比較 治療3個月經周期后，觀察組與對照組總有效率分別為93.33%，78.67%，觀察組療效與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經患者治療3個月經周期后治療效果比較 例(%)

2.32組隨訪復發(fā)情況 隨訪6個月，觀察組復發(fā)6例(8.57%)，對照組復發(fā)19例(32.20%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=7.325，P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性痛經又稱功能性痛經，是一種隨月經周期而發(fā)作的一種無明顯器質性病變的小腹疼痛，其全球發(fā)生率可高達81.0%，好發(fā)于青春期及育齡未育女性，雖不會給患者健康造成影響，但疼痛癥狀會給患者造成身心痛苦，影響生活及工作質量[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，原發(fā)性痛經的發(fā)生與前列腺素含量增高關系密切，月經來潮前黃體酮水平下降，可促進子宮內膜合成前列腺素，致使子宮平滑肌發(fā)生過強收縮或痙攣，而出現(xiàn)痛經[7-8]。因此臨床多采用非甾體類抗炎藥、短效避孕藥等治療，以控制子宮異常收縮，盡管有助于緩解疼痛，但長期服用易引起內分泌紊亂，并可產生藥物依賴性及耐藥性，且西醫(yī)治療復發(fā)率較高[9]。

中醫(yī)治療原發(fā)性痛經積累了豐富的臨床經驗，可根據(jù)患者中醫(yī)體質，發(fā)揮中醫(yī)整體治療、辨證治療的優(yōu)勢，以調節(jié)患者機體內環(huán)境，減少痛經復發(fā)的目的。中醫(yī)認為，痛經的病位在子宮，變化在氣血，瘀是病機關鍵，也是病理產物，因婦人素體血虛，而又在經期飲冷貪涼，或感受寒涼，使寒凝客于胞脈中，阻滯胞脈氣血運行，血運不暢日久形成血瘀，瘀而作痛，若病因不除，寒邪、瘀血不祛，則會使下次月經來潮時，痛經癥狀再發(fā)，使該癥纏綿難愈[10-13]。針對寒凝于子宮、沖任，瘀血阻滯胞絡的病機，本研究采用當歸四逆湯加味內服治療，該組方中的當歸為婦科調經養(yǎng)血之要藥，可養(yǎng)血和血，和順氣血；桂枝溫經散寒，溫通血脈，兩味共為君藥。細辛溫經散寒，可助君藥溫通血脈；芍藥養(yǎng)血和營，可助君藥補益營血，兩味共為臣藥。通草可通經脈，暢血行；大棗可健脾養(yǎng)血，同時還助力當歸、芍藥補血，又可防桂枝、細辛燥烈大過，傷及陰血；桃仁可活血祛瘀；益母草可活血調經；延胡索可活血、行氣、止痛，上述共為佐藥。炙甘草為使藥，可調和諸藥。全方配伍以溫陽和散寒之藥并用，養(yǎng)血和通脈之藥兼施，使全方溫而不燥、補而不滯，共奏溫經散寒、養(yǎng)血通脈、活化化瘀、止痛調經之效，從而使沖任、胞宮得以榮養(yǎng)，恢復氣血運行，氣行則血行，血行則瘀祛，瘀祛胞脈則通，不通則不痛?，F(xiàn)代藥理研究證實，當歸、芍藥等養(yǎng)血之藥中的主要成分可擴張血管，改善血液循環(huán)，改善子宮肌缺血缺氧，降低經血及子宮內膜前列腺素PGF2α含量，抑制子宮平滑肌收縮，從而減輕痛經癥狀[14]；細辛、桂枝等通陽散寒之藥，可降低血清一氧化氮、前列腺素、雌二醇等含量，對子宮有雙向調節(jié)作用，有助于松弛痙攣的子宮肌，促進子宮內膜脫落修復，繼而有助于恢復月經的量、色、質[15]；桃仁等活血化瘀之藥，可改善局部微循環(huán)，增加局部血流量，解除微血管痙攣[16]；益母草中的總生物堿具有抗炎、抗凝、抗血栓、鎮(zhèn)靜的作用，有助于拮抗前列腺素而發(fā)揮止痛的功效[17]；延胡索可使痛覺神經鈍化，提高疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并對鈍痛的作用優(yōu)于銳痛[18]。

中醫(yī)外治原發(fā)性痛經歷史悠久，中藥熱奄包外敷是藥物外敷療法的一種。本研究采用自制中藥熱奄包外敷治療，方中的吳茱萸可活血行氣止痛；干姜、小茴香可溫里散寒，回陽通脈，理氣止痛；粗鹽辛溫祛寒，引領諸藥直達病所。本研究采用腹痛穴外敷，該腧穴位于陽陵泉處，是足少陽之脈所入為合的合上穴，將中藥熱奄包外敷于該腧穴，可利于其藥性經穴位通經貫絡，溫通胞脈，活血通絡，從而有助于緩解臨床癥狀[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，將加熱好的中藥藥包置于腹痛穴外敷，利用中藥和經絡腧穴的特殊作用，通過奄包的熱蒸氣使局部的毛細血管擴張，血液循環(huán)加快，同時通過皮膚表面神經末梢感受器，將神經沖動傳到神經高級中樞，再傳至相關細胞組織及組織器官，以舒緩緊張的子宮平滑肌，達到止痛的作用[20-21]；另外熱奄包的熱滲透作用可促進藥物穿透和吸收，將藥物中的有效成分快速透皮吸收，以改善局部血液循環(huán)，增強代謝吸收，減少血漿中的致痛物質堆積[22]。

CMSS量表將痛經癥狀嚴重程度和持續(xù)時間分別計分，同時還可分析某一癥狀得分，也可描述整體痛經癥狀嚴重程度變化及持續(xù)時間，該量表具有較好的信度和效度。本研究結果顯示，觀察組治療后VAS評分、CMSS總評分、中醫(yī)癥狀積分均低于對照組，總有效率高于對照組，隨訪6個月的復發(fā)率低于對照組。結果提示，相較于西醫(yī)治療，經中醫(yī)內服外敷治療原發(fā)性痛經的療效更為確切，有助于緩解疼痛并減輕痛經程度，同時可降低痛經復發(fā)率。

綜上所述，中藥熱奄包外敷聯(lián)合當歸四逆湯加味內服治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經可提高治療效果，緩解疼痛，并有助于降低復發(fā)率，是當前治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經的有效方法。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。