如神救苦散加減治療卒中后中樞性疼痛療效及對生活質(zhì)量、腦血流動力學(xué)的影響

孫宏偉

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

腦卒中后中樞性疼痛(CPSP)是一種與腦卒中原發(fā)病灶直接相關(guān)的慢性中樞性神經(jīng)病理性疼痛綜合征，該癥可隨病程延長而呈進行性加重趨勢，嚴(yán)重影響卒中后患者康復(fù)質(zhì)量和社會功能，早期進行干預(yù)治療有助于延緩、阻斷病情進展。目前，CPSP的發(fā)病機制尚未完全明確，臨床治療尚處于探索中，在缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，多采用鎮(zhèn)痛劑、抗癲癲藥、抗抑郁藥等作為一線治療用藥，但仍有部分患者效果不理想，且長期用藥毒副作用較大，患者大多不耐受。中醫(yī)在治療CPSP中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)“不通則痛”理論，認(rèn)為該癥病機在于卒中后正氣虧虛，運化無力，使腦脈瘀阻，經(jīng)絡(luò)運行不利，瘀濁留滯局部而致痛，因此臨床多以化瘀通絡(luò)、活血定痛為治則[1]。如神救苦散出自《醫(yī)學(xué)正傳》，是治療卒中后癱瘓、手足走痛不止的劫劑，對解除卒中患者疼痛有積極作用。有研究認(rèn)為，血流障礙是腦卒中及CPSP形成的基礎(chǔ)，經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCD)可反映受檢動脈的血流動力學(xué)改變，為疾病診斷及康復(fù)提供重要參考依據(jù)[2]。本研究觀察了如神救苦散加減治療CPSP的療效及對生活質(zhì)量和顱TCD血流動力學(xué)的影響，探討中醫(yī)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者有缺血性腦卒中和出血性腦卒中病史，符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有相關(guān)血管性病灶；②于腦卒中1～3個月內(nèi)開始出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷區(qū)域?qū)?cè)相應(yīng)軀體疼痛，疼痛性質(zhì)為灼燒樣、電擊樣、針刺樣、撕裂樣、蟻行樣，伴有溫度覺、觸覺、感覺異常及痛覺過敏，并影響睡眠；③年齡43～79歲；④均為首次出現(xiàn)CPSP癥狀；⑤疼痛視覺模擬評分(VAS)>3分；⑥疼痛持續(xù)時間>3個月；⑦出現(xiàn)疼痛部位經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖檢查無神經(jīng)、肌肉受損；⑧生命體征平穩(wěn)，意識清晰，配合本研究治療及查體；⑨所有患者及家屬均對本試驗知情，且簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙者；②既往合并腦血管后遺癥者；③有攣縮性疼痛等軀體感覺性疼痛及外周神經(jīng)病理性疼痛及等其他類型的疼痛者；④因骨關(guān)節(jié)病、肩手綜合征、運動、炎癥感染、組織損傷、癌癥等非卒中病因所致疼痛者；⑤對本研究治療藥物存在過敏癥狀及高敏體質(zhì)者；⑥近期接受其他抗抑郁藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥物治療者；⑦存在認(rèn)知功能障礙、軀體功能障礙明顯者。

1.3一般資料 連續(xù)選取2019年9月—2020年8月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院診治的130例腦卒中后中樞性疼痛患者，將上述病例按隨機平行法分為2組：觀察組65例，其中男35例，女30例；年齡43～78(62.4±4.5)歲；疼痛病程4～13(6.81±0.75)個月。對照組65例，其中男37例，女28例；年齡45～79(65.7±3.3)歲；病程5～12(7.22±0.86)個月。2組年齡、性別等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 加巴噴丁片(海南賽立克藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080223，規(guī)格：0.3 g/片)首次于夜間睡前口服，0.3 g/次；從第2天開始，每天增加0.3 g，最高可達每天1.8 g，分3次口服。鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：50 mg/片)每日晨起后服用1次，50 mg/次。連續(xù)治療4周。

1.4.2觀察組 在對照組給藥基礎(chǔ)上加用如神救苦散加減治療，組方：御米殼5 g(蜜炒)、陳皮25 g、壁虎12 g(炙黃)、乳香12 g、沒藥12 g(醋制)、甘草12 g、川芎15 g、當(dāng)歸12 g、桃仁10 g、全蝎6 g。隨證加減：上肢疼痛劇烈者加姜黃、海風(fēng)藤各12 g；下肢疼痛劇烈者加續(xù)斷、牛膝各12 g；肩背頸項肌痛者加葛根12 g；頭痛劇烈者加龍膽草、郁金各12 g；睡眠不寧者加棗仁、丹參各10 g；痰濁者加半夏、茯苓各12 g；肝腎陰虛者加枸杞子、女貞子各12 g；肝火旺者加天麻、夏枯草各12 g。研為細末，水煎服，煎藥時需順攪，連渣熱服，1劑/d，于早晚餐間口服，連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1疼痛程度 采用《簡化McGill疼痛評分量表》[4]評定疼痛程度，該量表包括疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)時疼痛強度(PPI)3個部分，PRI總分為45分，分值越高，疼痛越強；VAS評分0～10分，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；PPI評分0～5分，得分越高表示疼痛越強烈。

1.5.2生活質(zhì)量 參考《歐洲五維健康量表(EQ-5D)》[5]評定生活質(zhì)量，該量表分為兩部分：第一部分為近期健康狀況(EQ-5D指數(shù))，包含行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?不適、焦慮/抑郁，每個項目按無困難、有些困難、極度困難，分別計分1分、2分、3分，總分5～15分，得分越高提示生活質(zhì)量越差；第二部分為當(dāng)前感知(EQ-VAS)，表示患者對當(dāng)前全部健康狀況的感知，以0～100分表示當(dāng)前不同狀況，得分越高表示當(dāng)天健康狀況越好。

1.5.3腦血流動力學(xué) 采用日本東芝APLIO彩色多普勒超聲儀(TCD)，探頭頻率2.0 MHz，分別于治療前后檢測雙側(cè)大腦中動脈(MCA)的血流速度，包括平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)、血管搏動指數(shù)(PI)、血管阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié) 果

2.1疼痛程度比較 治療前2組患者PRI、VAS、PPI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組PRI、VAS、PPI評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組卒中后中樞性疼痛患者McGill量表各項評分比較分)

2.2生活質(zhì)量比較 治療前2組患者EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組EQ-5D指數(shù)評分均顯著降低(P均<0.05)，EQ-VAS評分均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組EQ-5D指數(shù)評分、EQ-VAS評分較對照組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組卒中后中樞性疼痛患者EQ-5D比較分)

2.3腦血流動力學(xué)比較 治療前2組患者MCA的Vm、Vs、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組Vm、Vs均顯著增快(P均<0.05)，PI、RI均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組MCA血流動力學(xué)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組卒中后中樞性疼痛患者雙側(cè)大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

組別例數(shù)PI治療前治療4周后tPRI治療前治療4周后tP觀察組650.88±0.090.72±0.0510.052<0.050.78±0.080.61±0.0511.392<0.05對照組650.89±0.080.79±0.048.437<0.050.77±0.060.70±0.047.530<0.05t0.7037.6910.8168.118P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

CPSP是腦卒中后疼痛綜合征中最為常見類型之一，在急性和亞急性期發(fā)病率為8%～14%，該癥發(fā)病方式、疼痛性質(zhì)及強度個體差異較大，可于卒中發(fā)作同時或數(shù)年內(nèi)發(fā)生，多于卒中后6個月內(nèi)發(fā)生[6-7]。CPSP發(fā)生機制較為復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為，可能是由于腦卒中后病灶相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，繼而引起一系列解剖學(xué)、神經(jīng)化學(xué)、毒理學(xué)及炎癥性變化，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，引起以疼痛、感覺異常為特征的神經(jīng)病理性疼痛癥狀[8-9]。伴有CPSP的卒中患者常因長期、劇烈的疼痛而發(fā)生失眠、抑郁等，降低生活質(zhì)量，因此如何更有效地緩解CPSP患者疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量為CPSP研究的重點。目前，針對CPSP尚無特效治療方案，臨床多以治療其他中樞痛或周圍神經(jīng)痛的用藥方案，但只能部分緩解，不能完全治愈，且因耐藥性、成癮性、不良反應(yīng)較多等問題，限制了其臨床廣泛使用。

中醫(yī)認(rèn)為CPSP屬于“中風(fēng)”“痹證”“偏枯痛”等范疇，雖疼痛部位不同，但基本病機是“不通則痛”，其病位在腦，因腦卒中發(fā)生后腦脈瘀阻，閉竅神匿，而神能導(dǎo)氣，氣暢則脈通，通則不痛，當(dāng)神不導(dǎo)氣，肢體經(jīng)脈瘀阻，經(jīng)脈氣血運行不暢，不通則痛[10-12]。筆者結(jié)合臨床實際情況，采用如神救苦散加減治療該病患者，該方劑是一種劫劑，非痛不用，方中御米殼性味酸平，善斂肺、澀腸、止痛；壁虎性味咸寒，可祛風(fēng)、活絡(luò)、散結(jié)，能治中風(fēng)癱瘓、歷節(jié)風(fēng)痛；乳香辛散走竄，既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，化瘀止痛，且內(nèi)能宣通臟腑氣血，外能透達經(jīng)絡(luò)，可治一切氣滯血瘀之痛證；沒藥可活血定痛、散瘀止痛；陳皮可理氣健脾、燥濕化痰；當(dāng)歸補氣和血、調(diào)經(jīng)止痛；桃仁可潤燥活血、祛瘀通絡(luò)；全蝎能息風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，適宜瘀血阻滯各種病癥；甘草可調(diào)和諸藥，且可補脾益氣，緩急止痛。全方配伍共奏活血化瘀、通絡(luò)行氣止痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，御米殼含有嗎啡、可待因、罌粟堿及罌粟殼堿等生物堿，具有顯著鎮(zhèn)痛作用，對持續(xù)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較強，且可提高痛閾值，改變疼痛敏感程度[13]；壁虎對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜催眠作用，可降低中樞神經(jīng)細胞過度興奮性，抑制“中樞敏化”， 影響突觸可塑性的變化，從而對一系列的神經(jīng)元活動進行調(diào)控，以達到鎮(zhèn)痛的作用，且具有抗血栓形成作用，能改善動脈血栓形成后組織的血液供應(yīng)[14]；乳香揮發(fā)油中的主要成分為乙酸正辛酯，具有鎮(zhèn)痛作用，同時還具有消炎、升高白細胞的作用，并能加速炎癥滲出排泄[15]；沒藥能夠降低膽固醇，防止動脈斑塊形成，尤其在醋制后可增強止痛作用，且可降低血小板黏附性[16]；桃仁、川芎、當(dāng)歸等補血活血之藥的有效成分可改善患者血液流變學(xué)，增強毛細血管通透性，降低全血黏度及血紅細胞凝聚性，抑制血小板凝集，可起到改善局部微循環(huán)、抗栓等功效[17-18]；甘草可抑制周圍神經(jīng)痛，且對肌痙攣性疼痛具有協(xié)同止痛功效[19]。

簡化McGill疼痛測定是國際公認(rèn)的描述和測定疼痛的量表，將疼痛分為感覺性、情緒性和判斷性三大類，并與疼痛程度分級結(jié)合，可反映疼痛性質(zhì)，還可定量描述疼痛程度及當(dāng)前疼痛強度[20]。EQ-5D量表是一種多維健康相關(guān)生活質(zhì)量測量法，可評估患者身心健康狀況，其中EQ-5D指數(shù)是基于總體人群進行評價，可評估患病人群某種疾病導(dǎo)致的健康狀況下降情況；EQ-VAS是基于單個受訪者自評，通過定距變量評估生活質(zhì)量[21]。血流障礙是腦卒中及CPSP形成的基礎(chǔ)，通過TCD血流動力學(xué)檢測，盡管不能直接測量血管直徑，但可準(zhǔn)確直觀地評估腦血流速度、流向及腦血管狀態(tài)，評估側(cè)支循環(huán)及病灶區(qū)的供血情況[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PRI、VAS、PPI、EQ-5D指數(shù)評分均低于對照組，EQ-VAS評分高于對照組，Vm、Vs快于對照組，PI、RI低于對照組。提示相較于常規(guī)西醫(yī)治療，加用如神救苦散加減治療可緩解疼痛程度，改善患者近期狀況及當(dāng)前感知狀況，并可提高MCA的Vm、Vs流速，降低PI、RI指數(shù)。

綜上所述，對卒中后中樞性疼痛患者加用如神救苦散加減治療能進一步緩解疼痛，對提高卒中后患者的生活質(zhì)量有重要作用，且可改善腦血流動力學(xué)，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。