納布啡用于預(yù)防子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的效果

張隆盛,林旭林,張歡楷,楊 鐸,楊文科,黃志良,吳少坪

(1. 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 522000；2. 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

隨著近年來(lái) “全面二孩”政策實(shí)施，高齡產(chǎn)婦增加，孕產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理面臨更多挑戰(zhàn)[1]。產(chǎn)后出血是圍生期出血的常見(jiàn)類型，多發(fā)生于高齡或高危妊娠，是病理妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是臨床上產(chǎn)婦死亡最常見(jiàn)的原因，其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)原因。相對(duì)于順產(chǎn)，宮縮乏力更常見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，特別在雙胎妊娠、前置胎盤(pán)或其他病理妊娠時(shí)候較多發(fā)。近年來(lái)治療宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血主要方法有應(yīng)用收縮子宮藥物、宮腔紗條填塞法、水囊壓迫法等，其中藥物治療法最為常見(jiàn)，常用藥物有縮宮素、卡前列素氨丁三醇。卡前列素氨丁三醇促進(jìn)子宮收縮作用明顯強(qiáng)于縮宮素[2]，但其選擇性較低，對(duì)全身各內(nèi)臟器官平滑肌的特異性作用較差，使得患者容易出現(xiàn)血壓升高、惡心嘔吐、胸痛、胸悶等眾多不良反應(yīng)[3]。無(wú)禁忌證的產(chǎn)婦行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)一般多采取椎管內(nèi)麻醉，而卡前列素氨丁三醇各種不良反應(yīng)影響到麻醉安全和手術(shù)操作，不利于產(chǎn)婦恢復(fù)，給舒適醫(yī)療開(kāi)展推廣帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在胎兒娩出后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或HT受體抑制劑止吐藥如右美托咪定、布托啡諾、地佐辛、昂丹司瓊、托烷司瓊等均能一定程度緩解子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇所致不良反應(yīng)[1，3]。近年來(lái)納布啡在中國(guó)上市后被廣泛應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域，它屬于強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)拮抗劑，但其呼吸抑制作用較弱，且不影響產(chǎn)婦哺乳，在產(chǎn)科應(yīng)用有明顯優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)鮮有公開(kāi)報(bào)道。本研究擬探討子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中納布啡預(yù)防卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的效果，明確納布啡的有效性，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡24～38歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2，足月產(chǎn)婦且術(shù)前合并有宮縮乏力高危因素。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病、肺源性心臟病等；伴嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等；嚴(yán)重肝腎疾病如重癥肝炎、尿毒癥等；各種原因?qū)е履獧C(jī)制異?；蜷L(zhǎng)時(shí)間使用抗凝抗栓藥物；有羅哌卡因或納布啡等研究相關(guān)藥物過(guò)敏史；存在卡前列素氨丁三醇禁忌證；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或穿刺部位皮膚有感染、脊柱畸形等；椎管內(nèi)麻醉后測(cè)得感覺(jué)阻滯平面過(guò)高或過(guò)低；在注射卡前列素氨丁三醇前已出現(xiàn)胸悶、胸痛、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥狀。

1.3一般資料 本研究所有入組產(chǎn)婦均知情并簽署知情同意書(shū)，研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。選擇2017年9月—2020年8月在揭陽(yáng)市人民醫(yī)院擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦80例，將入組的80例產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為納布啡組和對(duì)照組，每組40例。

1.4處理方法 2組產(chǎn)婦均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，不使用麻醉前用藥，進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放左上肢靜脈通路，緩慢靜脈輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)溶液500 mL，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。2組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成，選擇L3～4間隙正中入路穿刺，產(chǎn)婦擺放右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，進(jìn)針過(guò)程中出現(xiàn)落空感為針尖到達(dá)硬膜外腔，使用負(fù)壓法再次確認(rèn)，隨后使用腰麻針刺破硬膜及蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)腦脊液回流及回抽順暢時(shí)為針尖到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢推注使用腦脊液稀釋的0.5%羅哌卡因2.0 mL，注藥速度為0.1 mL/s，腰麻注藥完畢后向頭端置入鋼絲硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管留置3～4 cm， 阻滯完成后20 min使用針刺法進(jìn)行感覺(jué)阻滯平面測(cè)定，根據(jù)測(cè)得感覺(jué)阻滯平面必要時(shí)硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因4～6 mL，手術(shù)過(guò)程麻醉平面維持在T4水平。手術(shù)過(guò)程中2組產(chǎn)婦在胎兒娩出后，向子宮體常規(guī)注射卡前列素氨丁三醇250 μg促進(jìn)子宮收縮。與使用卡前列素氨丁三醇同一時(shí)間點(diǎn)，納布啡組產(chǎn)婦緩慢靜脈滴注納布啡10 mg，對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈滴注等量生理鹽水。2組產(chǎn)婦在注射卡前列素氨丁三醇后如若出現(xiàn)煩躁不安、胸悶氣促，給予面罩吸氧、心理?yè)嵛浚缥疵黠@好轉(zhuǎn)，靜脈注射右美托咪定5 μg；如若出現(xiàn)惡心、嘔吐，采取頭側(cè)位、心理?yè)嵛?，如未明顯好轉(zhuǎn)，靜脈注射昂丹司瓊4 mg。

1.5觀察指標(biāo) 記錄2組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)間靜臥休息10 min后、子宮體注射卡前列素氨丁三醇后10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄2組產(chǎn)婦在子宮體注射卡前列素氨丁三醇后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，如惡心、嘔吐、胸悶胸痛、高血壓等；記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間；記錄2組產(chǎn)婦需要靜脈注射右美托咪定、昂丹司瓊補(bǔ)救例數(shù)；記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后48 h縮宮素使用總劑量、腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；在產(chǎn)后1，3，5 d由同一超聲科醫(yī)師在固定時(shí)間點(diǎn)測(cè)定子宮底高度。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦一般資料比較 2組產(chǎn)婦ASA分級(jí)、年齡、BMI、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量、尿量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。2.22組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 納布啡組子宮體注射卡前列素氨丁三醇后10 min時(shí)MAP、HR均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)2組MAP、HR和Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.32組產(chǎn)婦在子宮體注射卡前列素氨丁三醇后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較 納布啡組卡前列素氨丁三醇誘發(fā)惡心、嘔吐、胸悶胸痛、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦在子宮體注射卡前列素氨丁三醇后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較 例(%)

2.42組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間比較 納布啡組和對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間分別為(45.2±5.9)h和(46.5±4.4)h,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.52組產(chǎn)婦需要靜脈注射右美托咪定或昂丹司瓊補(bǔ)救例數(shù)比較 納布啡組需要靜脈注射右美托咪定或昂丹司瓊補(bǔ)救例數(shù)均為1例(2.5%)，明顯少于對(duì)照組的10例(25.0%)和14例(35.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.538,13.867,P均<0.05)。

2.62組產(chǎn)婦產(chǎn)后48 h縮宮素使用總劑量和腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后48 h縮宮素使用總量均為(40.0±0.0)IU，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后48 h內(nèi)均未見(jiàn)腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.72組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)點(diǎn)子宮底高度比較 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)點(diǎn)子宮底高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)點(diǎn)子宮底高度比較

3 討 論

卡前列素氨丁三醇是近年來(lái)產(chǎn)科廣泛用于改善宮縮乏力情況的有效藥物，可促進(jìn)子宮收縮，以關(guān)閉開(kāi)放的子宮創(chuàng)面血竇，達(dá)到止血目的，其效果顯著強(qiáng)于麥角新堿和縮宮素[1-3]，有效性為85%～96%。使用卡前列素氨丁三醇進(jìn)行子宮體肌層注射，能迅速起效，促進(jìn)宮縮作用可持續(xù)2～3 h，但其選擇性較低，不良反應(yīng)較多。在本研究中，子宮體注射卡前列素氨丁三醇后惡心發(fā)生率為37.5%，嘔吐發(fā)生率為20.0%；廖錦華等[4]報(bào)道，子宮體注射卡前列素氨丁三醇后惡心發(fā)生率為66.7%，嘔吐發(fā)生率為36.7%，兩項(xiàng)研究結(jié)果差異可能與樣本量及實(shí)驗(yàn)方法差異有關(guān)。

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)采取椎管內(nèi)麻醉特別是以腰硬聯(lián)合麻醉為主要麻醉方式，子宮體注射卡前列素氨丁三醇后機(jī)體出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)影響到麻醉安全和手術(shù)操作，因此，卡前列素氨丁三醇在產(chǎn)科廣泛使用的同時(shí)，其不良反應(yīng)也應(yīng)引起足夠重視[5-7]。

納布啡屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物中的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要作用為激動(dòng)κ受體，同時(shí)拮抗μ受體[8-11]。μ受體主要參與脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛，但惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)主要與μ受體激動(dòng)有關(guān)；κ受體主要參與脊髓水平鎮(zhèn)痛，也與鎮(zhèn)靜有關(guān)，激動(dòng)后可致患者嗜睡。納布啡在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，沒(méi)有明顯呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用、起效時(shí)間與嗎啡基本相似，肌肉注射10 mg納布啡產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于等劑量嗎啡產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)，同時(shí)極少發(fā)生皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[12-15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用0.2 mg/L納布啡進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)庵笜?biāo)、乳酸值均正常，提示納布啡能安全用于產(chǎn)婦[16]。本研究結(jié)果表明，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用納布啡進(jìn)行預(yù)處理能有效降低卡前列素氨丁三醇注射后出現(xiàn)的胸悶胸痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，且穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。2組產(chǎn)婦產(chǎn)后縮宮素用量和不同時(shí)點(diǎn)子宮底高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)中應(yīng)用納布啡不影響產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。

綜上所述，納布啡能有效減少子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用卡前列素氨丁三醇所致不良反應(yīng)，且能提供良好鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)不影響泌乳及子宮復(fù)舊，可安全有效用于臨床。但本研究設(shè)計(jì)存在以下不足：納入研究樣本量較少；納布啡劑量單一；未對(duì)新生兒評(píng)分及乳汁中納布啡濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本課題組計(jì)劃納入更多樣本，對(duì)新生兒行為學(xué)及產(chǎn)婦乳汁血藥濃度監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行研究，以更加科學(xué)全面探討納布啡預(yù)處理防治卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的效果及安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。