當(dāng)歸芍藥散加味方治療輸卵管積液療效及對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響

賁 倩，劉海燕，李鈺玲

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050000；2. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

子宮內(nèi)膜容受性降低所致的胚胎著床障礙是導(dǎo)致女性不孕的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，臨床上多種疾病均可降低子宮內(nèi)膜容受性，其中輸卵管積液可通過(guò)影響子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流、子宮內(nèi)膜黏附分子、子宮內(nèi)膜厚度等機(jī)制，引起子宮內(nèi)膜容受性低下[1]。以往臨床多采用腹腔鏡微創(chuàng)治療輸卵管積液，但卻不能有效改善子宮內(nèi)膜容受性，而影響術(shù)后胚胎著床。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝脾失調(diào)是輸卵管積液主要病機(jī)，因脾虛生濕、肝郁氣滯血瘀導(dǎo)致氣血不和，血滯濕阻，使沖任失調(diào)而致病[2-3]。因此臨床治療應(yīng)以養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕、祛瘀通絡(luò)為治療原則。當(dāng)歸芍藥散是婦科領(lǐng)域常用方，可肝脾兩調(diào)，血水同治。本研究觀察了腹腔鏡術(shù)后輔以當(dāng)歸芍藥散加減治療對(duì)輸卵管積液患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①輸卵管積液符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、婦科檢查、B超檢查、輸卵管造影檢查確診；②臨床表現(xiàn)為少腹、腰骶部不同程度酸痛，下墜感，白帶多，且在經(jīng)期、勞累、性生活后癥狀加重，伴有月經(jīng)不調(diào)、不孕癥；③婦科檢查子宮單側(cè)或雙側(cè)可觸及囊性長(zhǎng)圓性腫物，活動(dòng)受限，有壓痛；④B超檢查可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)呈長(zhǎng)條形或曲頸瓶樣無(wú)回聲暗區(qū)；⑤輸卵管造影顯示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管傘端閉鎖積液；⑥符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中肝脾失調(diào)、血滯濕阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)腹痛綿綿，下腹下墜，腰酸腰痛，月經(jīng)失調(diào)，帶下量多，性情急躁，納呆食少，小便不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡21～46歲；③急慢性輸卵管炎或輸卵管卵巢炎史；④患者排卵正常，患者配偶無(wú)異常，均有婚后不孕史，因有孕育需求而接受治療；⑤對(duì)本研究知情，簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的心血管、肝、腎及造血功能障礙者；②伴有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等婦科疾病者；③有宮外孕史或手術(shù)切除一側(cè)輸卵管者；④伴有結(jié)核病及其他病因所致的腹膜炎癥者；⑤對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；⑥遵醫(yī)用藥依從性差，不能有效判斷療效者。

1.4一般資料 入選2018年12月—2020年6月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科門(mén)診就診的146例輸卵管積液患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組73例，年齡22～46(31.9±2.7)歲；單側(cè)積液55例，雙側(cè)積液18例；婦產(chǎn)科手術(shù)史39例；參照1990年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)對(duì)輸卵管盆腔病變進(jìn)行輸卵管積液狀態(tài)分度：輕度32例，中度27例，重度14例；合并卵巢囊腫17例，盆腔炎21例，月經(jīng)不調(diào)16例。對(duì)照組73例，年齡21～43(30.7±2.5)歲；單側(cè)積液50例，雙側(cè)積液23例；婦產(chǎn)科手術(shù)史32例；疾病分度：輕度35例，中度22例，重度16例；合并卵巢囊腫19例，盆腔炎23例，月經(jīng)不調(diào)15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 于月經(jīng)干凈3～5 d后采用日本Olypus腹腔鏡行腹腔鏡手術(shù)治療，協(xié)助患者取膀胱截石體位，全身麻醉滿意后，對(duì)盆腔進(jìn)行常規(guī)探查，銳性分離粘連，恢復(fù)雙側(cè)輸卵管與卵巢、子宮的正常解剖關(guān)系，再行輸卵管傘端造口術(shù)，隨后用宮腔鏡探查，并經(jīng)宮腔鏡鞘插入5Fr導(dǎo)管至輸卵管開(kāi)口處，經(jīng)導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)液，待輸卵管傘端有亞甲藍(lán)液流出，提示輸卵管復(fù)通，隨后再注入生理鹽水20 mL、地塞米松5 mg、慶大霉素8萬(wàn)IU混合液行輸卵管通液。術(shù)后常規(guī)處理，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活、清淡飲食。

1.5.2觀察組 在腹腔鏡手術(shù)后當(dāng)天即予以當(dāng)歸芍藥散加味方治療，組方為當(dāng)歸30 g，川芎、茯苓、澤瀉各15 g，生白芍、焦白術(shù)各10 g。隨證加味：黃帶偏多者加黃柏、金櫻子各10 g；白帶偏多者加金櫻子、芡實(shí)各15 g；氣虛者加黨參、黃芪各12 g；偏陽(yáng)虛者加肉桂、巴戟天各10 g；寒濕凝滯者加小茴香、炮姜各12 g；腰酸甚者加續(xù)斷、杜仲各10 g；腹痛甚者加元胡、烏藥各10 g；來(lái)經(jīng)量少者加延胡索、澤蘭葉各12 g；來(lái)經(jīng)量多者加五靈脂、蒲黃各10 g。取上述諸藥用水1 000 mL浸泡2～3 h，水煎至300 mL分早晚2次服用，每日1劑，2周為1個(gè)療程，共治2個(gè)療程，經(jīng)期停藥，其他處理同對(duì)照組。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 根據(jù)臨床癥狀、婦科B超檢查結(jié)果及《輸卵管疾病》[6]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組術(shù)后4周的臨床療效。顯效：腹痛、腰骶部酸痛、月經(jīng)失調(diào)等癥狀及體征均完全消失，超聲檢查顯示輸卵管通暢，輸卵管積液消失或積液暗區(qū)<1.0 cm，中醫(yī)癥狀積分減少>75%；有效：腹痛癥狀偶然發(fā)生，婦科檢查體征減少，月經(jīng)恢復(fù)正常，超聲檢查提示輸卵管有少量積液，積液暗區(qū)縮小2/3以上，中醫(yī)癥狀積分減少40%～75%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，仍小腹隱痛，且經(jīng)B超顯示輸卵管積液無(wú)明顯改變。總有效=(顯效病例+有效病例)/總病例數(shù)×100%。

1.6.2子宮內(nèi)膜容受性 2組于月經(jīng)周期第20～24天或排卵后6～8 d，采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～8.0 MHz，根據(jù)子宮矢狀切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類(lèi)型、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。子宮內(nèi)膜類(lèi)型參考第2版《醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)》[8]中的Gonen分型判定，其中A型為三線型，即在外層、宮腔中線有強(qiáng)回聲，外層和宮腔中線間為低回聲區(qū)；B型為高回聲弱三線型，即為均一的中等強(qiáng)回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲型，即無(wú)宮腔中線回聲。A型子宮內(nèi)膜容受性最佳，B型次之，C型最差。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，組內(nèi)組間比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療療效比較 治療4周后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組輸卵管積液患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組超聲檢測(cè)結(jié)果比較 2組治療后的子宮內(nèi)膜厚度均增厚，RI、PI均降低，且觀察組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)改善較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。2組治療前子宮內(nèi)膜分類(lèi)以C型為主，治療后2組均以A、B型為主，其中觀察組子宮內(nèi)膜A、B型率為86.3%(63/73)，高于對(duì)照組的64.4%(47/73)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=12.935，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組輸卵管積液患者治療前后超聲檢查結(jié)果比較

表3 2組輸卵管積液患者治療前后子宮內(nèi)膜類(lèi)型比較 例(%)

3 討 論

輸卵管積液多是因急性盆腔炎治療不當(dāng)病情遷延、子宮內(nèi)膜異位、臨近器官感染等因素，致使輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，引起輸卵管壁擴(kuò)張、液體積聚。該癥是引起女性不孕癥的主要病因，其作用機(jī)制尚未完全明確，可能與影響子宮內(nèi)膜容受性、積液反流進(jìn)宮腔而增加胚胎沖刷力、其毒性影響胚胎發(fā)育等因素有關(guān)[9]。有研究從子宮內(nèi)膜容受性角度分析認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性是保證孕卵著床及胎兒、胎盤(pán)發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，在每個(gè)排卵的月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜僅在排卵后6～8 d內(nèi)允許胚泡定位、吸附、植入，并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，促使胚胎著床，但受到輸卵管積液影響，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生負(fù)面影響，可通過(guò)下調(diào)整合素αⅤβ3表達(dá)，影響早期胚胎黏附[10]；還可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜HOXA10表達(dá)降低，HOXA10下調(diào)可直接降低整合素β3亞單位表達(dá)，繼而影響早期胚胎和子宮內(nèi)膜的黏附[11]；輸卵管積液可引起宮腔積液，隨著宮腔積液增多，對(duì)宮腔內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)擴(kuò)張壓力，使子宮內(nèi)膜腺腔萎縮，致使子宮內(nèi)膜變薄，引起子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變[12]；子宮內(nèi)膜層下有豐富血流灌注，輸卵管積液可抑制組織器官血流灌注，使內(nèi)膜下血流減少，子宮內(nèi)膜血流阻力過(guò)高，影響胚胎著床[13]。目前，改善子宮內(nèi)膜容受性的治療方式較為局限，主要包括手術(shù)輸卵管造口、內(nèi)膜機(jī)械刺激、激素調(diào)節(jié)等。盡管通過(guò)輸卵管傘端造口可治療輸卵管積液及輸卵管堵塞，但仍未能通過(guò)增加子宮內(nèi)膜厚度、改善內(nèi)膜血流狀況等改善子宮內(nèi)膜容受性，繼而達(dá)不到理想的治療預(yù)期。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管積液屬于“帶下”“少腹痛”“經(jīng)病疼痛”“熱入血室”等范疇，多是因肝脾失調(diào)、氣血失和所致，因患者自身正氣不足，素體虛弱，加之經(jīng)期或產(chǎn)后感受外邪，邪熱趁血侵入血室，使臟腑功能失常，引起肝脾失調(diào)，脾胃虛弱，氣血化生不足，內(nèi)濕阻滯；肝滯氣郁則氣血運(yùn)行不暢，血滯日久成瘀，瘀血阻滯胞宮，內(nèi)膜血行不暢，使胚胎難以順利著床[14-16]。因此，臨床應(yīng)以疏肝健脾、養(yǎng)血利濕，并兼顧祛瘀通絡(luò)為治法。本研究采用當(dāng)歸芍藥散加味治療，原方出自《金匱要略》，方中當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血祛瘀通經(jīng)；茯苓、白術(shù)、澤瀉補(bǔ)氣健脾、運(yùn)脾勝濕。全方配伍，可溫脾補(bǔ)肝、益血之虛，還可燥濕利水，以暢其欲遂之血?dú)?，瀉其有余之舊水，祛內(nèi)外之濕，使胞宮氣血充盈，為孕育胎兒奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸、川芎、白芍的有效成分可調(diào)節(jié)血液微循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜血供，增加子宮局部血液灌流量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，有助于促進(jìn)胚胎著床[17-19]；茯苓、白術(shù)、澤瀉的有效成分具有消炎、抗感染作用，以抑制炎性滲出，減少輸卵管管腔內(nèi)的漏出液、滲出液，且可提高機(jī)體免疫功能，提高吞噬細(xì)胞清除管腔內(nèi)膿細(xì)胞的作用，以阻斷輸卵管積膿轉(zhuǎn)變?yōu)樗畼右篬20-21]。

子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、血流狀況是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)，子宮內(nèi)膜厚度可反映內(nèi)膜功能狀態(tài)，理想適宜的子宮內(nèi)膜厚度是胚胎著床的先決條件[22]；根據(jù)Gonen分型評(píng)估子宮內(nèi)膜形態(tài)，一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜胚胎著床率A型>B型>C型[22]；子宮螺旋動(dòng)脈和子宮基底膜動(dòng)脈是營(yíng)養(yǎng)子宮內(nèi)膜的主要血管，子宮螺旋動(dòng)脈的PI、RI越低，提示血管阻力越小，內(nèi)膜的血流灌注越好，內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性越好，胚胎更易著床[23-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組；觀察組治療后的子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，RI、PI均低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜A、B型率高于對(duì)照組。提示相較于單純輸卵管造口治療，對(duì)輸卵管積液患者聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散加味治療有助于進(jìn)一步提高治療效果，同時(shí)還有助于增加子宮內(nèi)膜厚度，降低子宮動(dòng)脈血流RI、PI，增加子宮血流灌注，從而改善子宮內(nèi)膜形態(tài)。

綜上所述，當(dāng)歸芍藥散加味輔治輸卵管積液效果確切，可增加子宮內(nèi)膜血供，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善其厚度及形態(tài)，對(duì)增加子宮內(nèi)膜胚胎接受能力有積極作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。