膀胱經(jīng)刮痧對(duì)肺炎發(fā)熱兒童持續(xù)退熱效果及內(nèi)生致熱原水平的影響研究

張寧寧，吳力群，廖欣婷，陳海鵬

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

肺炎喘嗽是一種常見(jiàn)的小兒肺系疾病，以發(fā)熱、咳嗽、痰涎上壅、喘息、鼻煽為主要癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小兒肺炎。發(fā)熱作為肺炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)被列在首位，也是兒科最常見(jiàn)的就診原因之一。在發(fā)熱過(guò)程中內(nèi)生致熱原起著重要作用，持續(xù)的發(fā)熱會(huì)引起疾病的加速進(jìn)展，且持續(xù)高熱會(huì)導(dǎo)致小兒驚厥甚至危及生命，故給予及時(shí)退熱非常重要[1]。解熱鎮(zhèn)痛西藥可暫時(shí)降低患兒體溫，藥效過(guò)后常再次發(fā)熱，并且具有一定的毒副作用，同時(shí)兒童口服藥物或者靜脈給藥依從性較差。清代醫(yī)家吳尚先在《理瀹駢文》中提出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，指出了中醫(yī)外治法與內(nèi)治法的醫(yī)理藥性相同。中醫(yī)外治法具有操作簡(jiǎn)單方便、療效顯著、毒副作用小、易被患兒接受等優(yōu)勢(shì)，日益受到兒童家長(zhǎng)及兒科醫(yī)務(wù)工作者的重視[2]。刮痧作為一種流傳千年的臨床常見(jiàn)外治法，不僅操作簡(jiǎn)便、安全，還具有疏散風(fēng)熱、開(kāi)腠理、瀉肺熱的功效。故本研究選擇足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背段為施術(shù)部位，觀察刮痧療法對(duì)肺炎發(fā)熱患兒持續(xù)退熱效果及內(nèi)生致熱原水平的影響，以期為這一療法的應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》[3]：風(fēng)熱郁肺證可見(jiàn)咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)；痰熱閉肺證可見(jiàn)咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。②西醫(yī)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[4]，臨床表現(xiàn)為氣喘，咳嗽，咳痰/痰鳴，發(fā)熱，肺部可聞及中、細(xì)濕啰音；X射線(xiàn)全胸片可見(jiàn)小片狀、斑片狀陰影，也可出現(xiàn)不均勻的大片狀陰影，或?yàn)榉渭y理增多、紊亂，肺部透亮度增強(qiáng)或降低。病原學(xué)檢查：細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白水平增高；肺炎支原體肺炎表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞為主，C反應(yīng)蛋白水平增高；病毒性肺炎表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白水平不高。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)肺炎喘嗽病風(fēng)熱郁肺證、痰熱閉肺證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡3～14歲；④熱程≤7 d；⑤入組前24 h內(nèi)最高體溫≥38.5 ℃；⑥入組患兒皆由家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并胸腔積液、肺不張或出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損害者；②有熱性驚厥史及癲癇病史者；③伴原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性或皮膚刮拭表面有斑疹、破損、水皰、潰瘍者；⑤對(duì)治療藥物過(guò)敏者；⑥3 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4一般資料 選擇2018年7月—2019年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科病房及門(mén)診治療且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的肺炎發(fā)熱患兒 100例作為研究對(duì)象，研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(JDF-IRB-2018030202)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組與對(duì)照組各50例，最后觀察組41例(3例患兒合并重癥支原體肺炎予以排除，4例依從性較差、未按時(shí)填寫(xiě)體溫監(jiān)測(cè)表予以剔除，2例失訪)、對(duì)照組45例(3例合并重癥肺炎予以排除，2例依從性較差、未按時(shí)填寫(xiě)體溫監(jiān)測(cè)表予以剔除)完成研究。觀察組男27例，女14例；年齡(5.4±2.8)歲；熱程(4.4±2.3)d。對(duì)照組男25例，女20例；年齡(6.0±2.5)歲；熱程(4.5±1.8)d。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 西醫(yī)常規(guī)治療及中藥內(nèi)服：細(xì)菌性肺炎給予頭孢他啶(海南合瑞制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20067010)50 mg/(kg·d)靜滴，每日2次，連用3 d；肺炎支原體肺炎給予乳糖酸阿奇霉素(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000426)10 mg/(kg·d)靜滴，每日1次，連用3 d；同時(shí)給予北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科協(xié)議方蒿芩麻杏石甘湯口服，藥物由院制劑室提供，每次1袋，每日早晚2次，連用3 d。治療過(guò)程中如體溫≥38.5 ℃，可服用布洛芬混懸液對(duì)癥處理，不使用其他退熱的中西藥。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于入組后當(dāng)天行膀胱經(jīng)刮痧1次。操作方法：室溫不低于18 ℃，室內(nèi)環(huán)境空氣新鮮，避免冷風(fēng)直吹。用75%醫(yī)用酒精清潔消毒刮痧器。向患兒說(shuō)明刮痧情況，解除恐懼心理，以求配合治療?；純喝∽换蛘吒┡P位，充分暴露背部(第一胸椎至第五腰椎)，術(shù)者在進(jìn)行刮痧的背部膀胱經(jīng)循行路線(xiàn)涂刮痧油，然后用刮痧板將其自上而下涂均勻，沿背部?jī)蓚?cè)的膀胱經(jīng)部位(即脊椎旁開(kāi)1.5～3寸的位置，共4條側(cè)線(xiàn))自上而下刮拭。沉肩、垂肘、運(yùn)腕、用指，使刮板與刮拭部位角度呈45°～90°。運(yùn)板宜輕靈勿滯，均勻柔和，持久有力，一氣呵成，從上到下，由內(nèi)向外，盡量減少患兒變換體位。刮拭手法以瀉法(刮拭壓力大，速度快，刺激時(shí)間短)為主，先輕刮，患兒適應(yīng)后加大力度，脊椎兩側(cè)各刮拭30次(每側(cè)2條經(jīng)絡(luò)線(xiàn)共30次)，速度約2 s/次，刮至毛孔張開(kāi)出現(xiàn)紅紫色痧點(diǎn)和痧斑為度；操作過(guò)程中隨時(shí)觀察病情及局部皮膚顏色變化，詢(xún)問(wèn)患兒有無(wú)不適。刮痧后用潔凈干毛巾或者干紙巾清潔刮痧部位，囑患兒臥床休息，注意避風(fēng)、保暖，飲適量的溫開(kāi)水。刮痧后2 h，若體溫≥38.5 ℃可服用布洛芬混懸液對(duì)癥處理。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1持續(xù)退熱效果 ①采用體溫圖表法，觀察并記錄受試者3 d內(nèi)腋下體溫，采用MedCalc軟件計(jì)算體溫ROC曲線(xiàn)下面積，即體溫曲線(xiàn)在37.4 ℃基線(xiàn)以上的面積。②統(tǒng)計(jì)2組3 d內(nèi)使用退熱西藥次數(shù)、完全退熱時(shí)間(入組至體溫下降至≤37.4 ℃、繼續(xù)觀察24 h不再反彈的時(shí)間)、72 h完全退熱率(入組72 h內(nèi)體溫下降至≤37.4 ℃的例數(shù)占總例數(shù)的百分比)。

1.6.2內(nèi)生致熱原水平 分別于入組時(shí)和治療3 d后空腹時(shí)抽取靜脈血2 mL，離心后取上部血清，采用ELISA法按試劑盒說(shuō)明測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

2 結(jié) 果

2.12組持續(xù)退熱效果比較 觀察組體溫曲線(xiàn)下面積明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，3 d內(nèi)使用退熱西藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，完全退熱時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，72 h完全退熱率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肺炎患兒持續(xù)退熱效果比較

2.22組治療前后血清內(nèi)生致熱原水平比較 治療前，2組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 及 IFN-γ水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療3 d后，2組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 及 IFN-γ水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組血清IL-1β、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組血清IL-6、IFN-γ水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺炎患兒治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 及 IFN-γ水平比較

組別例數(shù)TNF-α治療前治療3d后tPIFN-γ治療前治療3d后tP觀察組410.23±0.460.12±0.0315.829<0.050.24±0.070.16±0.0410.911<0.05對(duì)照組450.23±0.030.15±0.0217.388<0.050.22±0.070.15±0.0515.290<0.05t0.8223.7220.8342.013P>0.05<0.05>0.05>0.05

3 討 論

明代小兒醫(yī)家萬(wàn)全在《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣》中說(shuō)：“五臟之中肝有余、脾常不足，腎常虛……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足。”小兒肺臟嬌嫩，肺氣常虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，故而肺炎喘嗽是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病。小兒體稟純陽(yáng)，感邪之后易從陽(yáng)化熱，發(fā)熱是肺炎喘嗽的主要表現(xiàn)之一，但熱型不固定，大多數(shù)呈高熱不退、熱程較長(zhǎng)等特點(diǎn)。刮痧是中醫(yī)特色的外治療法，通過(guò)刮拭局部的腧穴，使得腠理疏通，體內(nèi)的風(fēng)、熱、毒、濕等邪氣通過(guò)皮膚透達(dá)于外，可以起到祛邪氣、宣肺氣、通經(jīng)絡(luò)的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，刮痧能夠擴(kuò)張血管，促進(jìn)淋巴液、血液及組織間液的循環(huán)，增加汗腺的分泌和排泄，促進(jìn)細(xì)胞再生和活化，加強(qiáng)新陳代謝，解除肌肉痙攣和疼痛，在預(yù)防、保健及治療疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因而該療法的臨床診療范圍擴(kuò)大，廣泛應(yīng)用于免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療，療效顯著[5-6]。

小兒肺炎多起病急，傳變迅速，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且與病情程度有關(guān)，所以對(duì)肺炎患兒的持續(xù)退熱效果進(jìn)行深入研究尤為重要[7-8]。以往的研究證實(shí)刮痧療法對(duì)小兒外感發(fā)熱的即時(shí)退熱效果顯著[9-11]，但對(duì)于小兒肺炎的即時(shí)退熱效果及持續(xù)退熱效果研究報(bào)道鮮見(jiàn)。本研究綜合體溫ROC曲線(xiàn)下面積、使用退熱藥次數(shù)、完全退熱時(shí)間及完全退熱率來(lái)評(píng)估持續(xù)退熱效果，4項(xiàng)指標(biāo)互相關(guān)聯(lián)。其中體溫ROC曲線(xiàn)下面積可以直觀地觀察到患兒體溫峰值的波動(dòng)，準(zhǔn)確地反映出熱勢(shì)與時(shí)間的關(guān)系及治療過(guò)程中體溫降到正常的過(guò)程，對(duì)體溫的記錄更加精確；完全退熱率反映的是到既定的觀察截止日期體溫降到正常的比例，是對(duì)退熱過(guò)程的總結(jié)；治療后，患兒的熱勢(shì)降低，使用退熱西藥次數(shù)會(huì)減少，完全退熱時(shí)間會(huì)縮短，完全退熱率就會(huì)升高，熱退后病情向良好的方向發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，膀胱經(jīng)刮痧可以減小肺炎患兒的體溫曲線(xiàn)下面積，減少退熱西藥的使用頻次，縮短完全退熱時(shí)間，提高完全退熱率。提示膀胱經(jīng)刮痧對(duì)兒童肺炎具有較確切的持續(xù)退熱作用，可以明顯減少退熱西藥的使用頻次，從而減少了家長(zhǎng)對(duì)患兒服用退熱西藥后不良反應(yīng)的擔(dān)心。

內(nèi)生致熱原(IL-1β、IL-6、TNF-α及IFN-γ)不僅在發(fā)熱的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，而且也是介導(dǎo)炎癥過(guò)程的重要細(xì)胞因子[12-13]。發(fā)熱激活物刺激產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱原，內(nèi)生致熱原含量從而升高，它們將攜帶的發(fā)熱信息通過(guò)血腦屏障、下丘腦終版血管器、迷走神經(jīng)等途徑傳遞到下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)釋放(包括正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì))，體溫調(diào)定點(diǎn)上移的同時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)中樞也被激活，二者共同的調(diào)控作用導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)向上移動(dòng)，從而導(dǎo)致發(fā)熱，故而體溫的變化與內(nèi)生致熱原的含量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-1β、IL-6、TNF-α及IFN-γ水平均明顯降低，其中IFN-γ水平降低最明顯，這與既往的多數(shù)研究相符。但是既往研究大多集中于支原體肺炎，在肺炎支原體肺炎患兒的外周血清中 sB7-H3(B7家族共信號(hào)分子的一種，鑒定于人樹(shù)突狀細(xì)胞cDNA文庫(kù))表達(dá)水平升高，從而激活T細(xì)胞，刺激IFN-γ大量分泌和產(chǎn)生，且二者水平變化與病情輕重呈正相關(guān)[14-16]。所以本研究中IFN-γ水平降低可能與 sB7-H3參與Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，由此推測(cè)sB7-H3與IFN-γ水平的變化可能在肺炎患兒的病情發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。但本研究未將肺炎患兒按不同的病原體進(jìn)行分類(lèi)觀察，有待日后進(jìn)行深入的相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清IL-1β和TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，與既往研究具有一致性[17-20]；2組治療后血清IL-6、IFN-γ水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IL-6可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化，刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生多種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而反映體內(nèi)的炎癥程度，其持續(xù)升高可以通過(guò)刺激前列腺素E2(PGE2)的釋放來(lái)抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，具有雙重生物學(xué)作用，這可能是2組治療后血清IL-6水平無(wú)明顯差異的原因之一，在以后的研究中應(yīng)注意觀察不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)肺炎患兒IL-6水平的變化。2組間血清IFN-γ水平未見(jiàn)明顯差異可能與研究對(duì)象、觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)、刮痧強(qiáng)度以及所治的病種不同等因素有一定的關(guān)系，所以在以后的研究中應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格控制變量。

綜上所述，膀胱經(jīng)刮痧對(duì)肺炎發(fā)熱患兒具有較好的持續(xù)退熱效果，該療法可能是通過(guò)降低 IL-1β、 TNF-α水平，從而下調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)而起到降低體溫作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。