冷熱試驗(yàn)在梅尼埃病與良性陣發(fā)性位置性眩暈鑒別診斷中的應(yīng)用

劉一葦，李亦凡，邱建新

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥230031

眩暈是一種人對(duì)自身或者外界的運(yùn)動(dòng)性或位置性空間定位障礙，從而產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué)。病因多樣復(fù)雜，臨床研究者按照解剖部位及疾病性質(zhì)可分為：前庭系統(tǒng)性眩暈和非前庭系統(tǒng)性眩暈。前庭系統(tǒng)性眩暈可又分成前庭外周性眩暈、前庭中樞性眩暈。其中以內(nèi)耳疾病引起前庭外周性疾病較為多見(jiàn)，外周前庭系統(tǒng)的眩暈以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）最多見(jiàn)，梅尼埃病次之。BPPV是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的具有短暫的陣發(fā)性的前庭周圍性眩暈性疾病。梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，臨床主要表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作性的眩暈，感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失且有波動(dòng)性，通常伴有耳鳴和（或）耳脹滿感為特點(diǎn)。目前兩種疾病沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查或者影像學(xué)檢查等輔助檢查作為確診金標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)臨床表現(xiàn)并進(jìn)行排它性診斷。給確診、治療以及預(yù)后的判斷帶來(lái)很多困擾，本研究對(duì)BPPV、梅尼埃病病人的冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行規(guī)整分析，希望對(duì)兩種疾病的診斷、鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1

BPPV組回顧性研究2019年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診診斷為BPPV的病人55例，男15例，女40例；年齡（52.95±11.13）歲，范圍為22～71歲；病程范圍為1 d至12年；單側(cè)發(fā)病51例，雙側(cè)發(fā)病4例。納入標(biāo)準(zhǔn)符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有中耳炎病史、鼓膜穿孔者、耳部外傷者。（2）視覺(jué)異常者。

1.1.2

梅尼埃病組回顧性研究2019年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診診斷為梅尼埃病的病人40例，男18例，女22例；年齡（56.05±10.3）歲，范圍為28～74歲；病程范圍為1個(gè)月至18年；單側(cè)發(fā)病26例，雙側(cè)發(fā)病14例。納入標(biāo)準(zhǔn)符合《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有中耳炎病史、鼓膜穿孔者、耳部外傷者。（2）視覺(jué)異常者。BPPV組病人與梅尼埃病組病人年齡（

t

=1.38，

P

=0.170）、性別（

χ

=3.210，

P

=0.073）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）詳細(xì)詢問(wèn)、記錄入選病人的病史。（2）所有病人進(jìn)行冷熱試驗(yàn)：測(cè)試時(shí)使用視頻眼震圖儀紀(jì)錄結(jié)果：灌注時(shí)經(jīng)過(guò)先冷后熱，先左后右順序分別測(cè)試雙耳，并采用紅外視頻眼震記錄儀記錄并分析眼震。判定標(biāo)準(zhǔn)：正常時(shí)雙耳冷熱反應(yīng)應(yīng)該適當(dāng)，基本對(duì)稱，以半規(guī)管癱瘓（CP）＜25%，優(yōu)勢(shì)偏向（DP）＜30%，固視指數(shù)（FI）＜60%為正常范圍。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)BPPV病人冷熱試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

51例單側(cè)BPPV病人中，患耳CP異常病人16例（31.37%），健耳CP異常病人10例（19.61%），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=1.86，

P

=0.173）。

2.2 單側(cè)梅尼埃病病人冷熱試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

26例單側(cè)梅尼埃病病人中，患耳CP異常病人21例（80.77%），健耳CP異常病人5例（19.23%），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=19.69，

P

＜0.000 1）。

2.3 兩組冷熱試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

55例BPPV組中，CP異常病人24例（43.64%）；40例梅尼埃病組中，CP異常病人30例（75.00%）。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=9.29，

P

=0.002）。

3 討論

頭顱CT、磁共振成像（MRI）、血管彩超以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查都是臨床常用的診斷眩暈輔助檢查。而影像學(xué)檢查對(duì)于周圍前庭性病的診斷來(lái)說(shuō)來(lái)說(shuō)無(wú)特殊意義。而無(wú)論是外周性眩暈還是中樞性眩暈均能引起眼震，而視頻眼震電圖具有精確記錄眼震的能力，可以察覺(jué)到微弱的、裸眼無(wú)法察覺(jué)的眼震變化，并進(jìn)行定量分析，以客觀數(shù)據(jù)的形式呈現(xiàn)出來(lái)。對(duì)于許多眩暈發(fā)作的病人，眼睛無(wú)法睜開(kāi)，裸眼無(wú)法觀察眼震，紅外視頻眼罩可在閉眼狀態(tài)下監(jiān)測(cè)分析眼震。臨床工作者可更好的利用客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行疾病分析、診斷。對(duì)評(píng)價(jià)診斷周圍性眩暈具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

梅尼埃病是以膜迷路積水為主要病理改變，反映迷路積水的最佳檢查為釓造影檢查，因?yàn)槠錇橛袆?chuàng)檢查現(xiàn)很少開(kāi)展。并且存在膜迷路積水與并發(fā)梅尼埃病也并非一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。臨床表現(xiàn)主要是波動(dòng)性聽(tīng)力下降以及發(fā)作性眩暈。對(duì)于大多數(shù)梅尼埃病病人第一主訴就是眩暈，而診斷梅尼埃病的臨床輔助診斷卻是聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)，無(wú)法評(píng)估前庭功能損傷的程度。而冷熱實(shí)驗(yàn)作為可評(píng)估前庭功能功能的最直接的檢查，對(duì)梅尼埃病的評(píng)估、診斷更有意義。本次入選的40例梅尼埃病病人均進(jìn)行冷熱試驗(yàn)的檢查，40例病人中，結(jié)果異常者34例（85%），CP異常者30例，DP異常者5例，CP及DP同時(shí)異常者1例。其中單側(cè)梅尼埃病病人26例，將患耳作為實(shí)驗(yàn)組，健耳作為對(duì)照組，兩者CP結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，

P

＜0.000 1，說(shuō)明冷熱試驗(yàn)檢查對(duì)梅尼埃病的確診及患病側(cè)有定位意義。

眩暈的發(fā)作多由于病理性刺激或機(jī)體的前庭系統(tǒng)的生理性病變相關(guān)，冷熱試驗(yàn)作為近些年來(lái)臨床應(yīng)用率較高的反映球囊、橢圓囊功能的方法，可以很好的評(píng)估周圍前庭性眩暈的前庭器的功能。有很多文獻(xiàn)報(bào)道顯示梅尼埃病多存在冷熱試驗(yàn)異常，本實(shí)驗(yàn)中梅尼埃病冷熱試驗(yàn)異常率達(dá)85%，較以往文獻(xiàn)報(bào)道（70%）高?？赡苡捎诖蠹覍?duì)梅尼埃病過(guò)去認(rèn)識(shí)不夠，再者也說(shuō)明了冷熱試驗(yàn)是一種反映半規(guī)管功能靈敏度較高的一種檢查，可用于評(píng)估、診斷梅尼埃病。

BPPV作為最常見(jiàn)的外周性前庭型眩暈，占周圍性前庭眩暈的20%～30%，并隨著年齡的增加有上升的趨勢(shì)，以后半規(guī)管最常見(jiàn)，現(xiàn)臨床診斷主要依靠位置試驗(yàn)。視頻眼震電圖因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)及較高的特異性，在Dix-Hallpike及Roll翻滾試驗(yàn)中有較好的記錄眼震，本試驗(yàn)中55例BPPV病人中，冷熱試驗(yàn)異常34例（61.82%）。其中CP異常者24例（43.64%），DP異常者15例（27.27%），CP和DP共同異常者5例（9.09%）。而關(guān)于BPPV病人冷熱試驗(yàn)陽(yáng)性率的文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，有報(bào)道顯示22%的BPPV病人冷熱試驗(yàn)出現(xiàn)一側(cè)半規(guī)管功能減弱，其中約7.1%的病人出現(xiàn)半規(guī)管輕癱聯(lián)合優(yōu)勢(shì)偏向，而有些實(shí)驗(yàn)顯示冷熱試驗(yàn)的陽(yáng)性率為53.17%，且與健康人相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于BPPV病人的患病側(cè)的定位與治療密切相關(guān)，所以本試驗(yàn)針對(duì)單側(cè)BPPV病人的健耳及患耳進(jìn)行分組對(duì)比，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明冷熱試驗(yàn)對(duì)于BPPV病人的定位診斷意義不大。但是視頻眼震電圖結(jié)合位置實(shí)驗(yàn)（Dix-Hallpike變位試驗(yàn)及Roll翻滾試驗(yàn)）比傳統(tǒng)裸眼下的位置實(shí)驗(yàn)更能對(duì)BPPV提供準(zhǔn)確定位。

梅尼埃病及BPPV都是排它性疾病，但有時(shí)鑒別診斷困難，臨床上診斷兩種疾病主要依靠臨床表現(xiàn)及聽(tīng)力學(xué)檢查，梅尼埃病主要是波動(dòng)性聽(tīng)力下降而BPPV主要是位置相關(guān)性特發(fā)性眩暈。早期兩種疾病可表現(xiàn)出相似的表現(xiàn)，并可能存在并存的情況。有學(xué)者認(rèn)為是梅尼埃病促進(jìn)了良性位置性眩暈的發(fā)生，梅尼埃病病人內(nèi)耳迷路積水、破裂可影響球囊、橢圓囊的血供，從而導(dǎo)致耳石不穩(wěn)定引發(fā)BPPV。也有學(xué)者認(rèn)為兩種疾病之間有相互促進(jìn)作用，認(rèn)為膜迷路積水可以導(dǎo)致耳石的脫落，脫落的耳石也能阻礙淋巴的回流，引起迷路高壓、膜迷路積水。

對(duì)雙溫試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比分析，梅尼埃病CP異常率高于BPPV病人（

P

＜0.05）。梅尼病病人的健耳與患耳CP結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而BPPV病人的健耳與患耳CP結(jié)果進(jìn)行自身對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明冷熱試驗(yàn)對(duì)BPPV與梅尼埃病病人的鑒別診斷有臨床應(yīng)用價(jià)值。而對(duì)BPPV意義不大，可能由于冷熱刺激也可引起耳石滾動(dòng)，從而導(dǎo)致淋巴液與耳石產(chǎn)生了相對(duì)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致對(duì)毛細(xì)胞刺激的不定性，導(dǎo)致冷熱試驗(yàn)的結(jié)果的多變性。在最新的BPPV指南中，有專家指出不建議對(duì)診斷明確的BPPV病人再進(jìn)行前庭功能檢查。

冷熱試驗(yàn)有助于BPPV與梅尼埃病的鑒別診斷，對(duì)梅尼埃病的診斷及患病側(cè)的定位有指導(dǎo)意義。對(duì)病因及預(yù)后判斷有幫助。而冷熱試驗(yàn)對(duì)BPPV病人的診斷無(wú)特殊意義。