自擬骨蝕方聯(lián)合粗通道髓芯減壓植骨腓骨支撐術治療早期痰瘀阻絡型股骨頭壞死臨床觀察

孫斌

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

股骨頭壞死是好發(fā)于中青年的骨科常見難治性疾病，在我國的發(fā)病率約為0.725%，已成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)亟待解決的一項難題［1］。對于很多中青年股骨頭壞死患者而言，由于術后可能面臨關節(jié)感染、假體松動等手術并發(fā)癥及假體磨損導致的翻修手術問題，因此人工髖關節(jié)假體使用壽命有限，一次髖關節(jié)置換術不能維持患者一生［2］，而且此類患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題［3］，嚴重影響患者的身心健康，因此股骨頭壞死的保髖問題給骨科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)［4］。在股骨頭壞死早期為預防或糾正股骨頭塌陷、徹底修復壞死而采取合適的保髖方式非常重要［5］。筆者采用自擬骨蝕方聯(lián)合粗通道髓芯減壓植骨異體腓骨支撐術治療早期痰瘀阻絡型股骨頭壞死32例，獲滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2020年3月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的早期痰瘀阻絡型股骨頭壞死患者32例（33髖）作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組。治療組16例，男8例，女8例；年齡26～54（37.56±9.85）歲，病程4～9（6.43±2.03）個月；對照組16例，男9例，女7例，年齡24～55（38.62±8.10）歲，病程4～9（6.43±1.71）個月。致病相關因素：激素性相關型18例（18髖，對照組9髖，觀察組9髖），酒精相關型10例（11髖，對照組5髖，觀察組6髖），其他4例（4髖，對照組及觀察組各2髖）。參照《國際骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期》［6］：ARCOⅠ型18例19髖（對照組9例9髖，觀察組9例10髖），Ⅱ型14例14髖（對照組及觀察組均7例7髖）。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準（1）所有患者診斷均符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范（2015年版）》［7］中關于早期股骨頭缺血性壞死的診斷標準并經放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同確診為股骨頭壞死，符合ARCO骨壞死分期Ⅰ期、Ⅱ期分期標準。（2）符合股骨頭壞死的三期四型辨證思路辨證分型［8］中的早期痰瘀阻絡型辨證分型標準。主癥：①髖部疼痛，或者有靜息痛；②關節(jié)沉重感。次癥：①胸脘滿悶；②形體肥胖；③舌胖大苔白膩，或舌紫暗或有瘀斑；④脈弦澀（滑），或脈沉澀（滑）。具備主癥2項與次癥1項，或主癥1項與次癥2項，即可判定為本證。（3）年齡18～65周歲，男女不限。（4）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①非早期痰瘀阻絡型股骨頭壞死者；②合并基礎疾病較多或不能耐受手術者；③正參加其他臨床研究或對本研究造成一定影響者；④依從性差，臨床資料或隨訪資料不完整者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組采用粗通道髓芯減壓植骨腓骨支撐術治療。麻醉生效后，患者取平臥位，右側臀部墊薄枕稍加抬高，常規(guī)消毒鋪巾，貼術口保護膜。取患髖部外側切口，長約3 cm，逐層分離，縱形切開股外側肌，顯露股骨大粗隆外下方，X線透視定位下，于股骨粗隆下方2 cm處，沿股骨頸正中向股骨頭病灶鉆入導針，并開一直徑約1 cm大小的骨道，擴髓至壞死區(qū)，用鉸刀及弧形刮匙清除股骨頭內前外側壞死區(qū)死骨及肉芽組織，達軟骨下，徹底清除壞死骨碎屑后，用生理鹽水反復沖洗病灶。將慶大霉素1支加入500 ml生理鹽水中，放入同種異體骨小塊和異體腓骨條浸泡約30 min，將處理后的異體骨小塊植入股骨頭壞死區(qū)，打壓充實，正蛙位透視滿意后，將修整后異體腓骨條置入骨隧道外側予支撐，正蛙位透視滿意后，沖洗術野，分層縫合術口，包扎傷口。術后給予患者常規(guī)護理和髖關節(jié)功能鍛煉。3個月為1個療程。

1.4.2 觀察組采用粗通道髓芯減壓植骨腓骨支撐術聯(lián)合自擬骨蝕方治療，手術治療方法同對照組。術后第2 d給予患者自擬骨蝕方（由廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房提供）口服。方藥組成：骨碎補15 g，姜黃10 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，紅參6 g，化橘紅10 g，三七5 g，水蛭3 g，?蟲10 g。每天1劑，水煎取汁，飯后服用，2次/天，3個月為1個療程。

兩組患者治療1個療程后觀察療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 髖關節(jié)功能評分采用Harris髖關節(jié)功能自測評分（Harris評分）［9］對髖關節(jié)功能、疼痛、畸形及活動范圍的情況進行評估，總分100分，得分越高代表髖關節(jié)功能越強。

1.5.2 髖關節(jié)疼痛評分采用疼痛數(shù)字評分法（NRS評分）進行評估，總分10分，得分越高代表疼痛越顯著［10］。

1.6 療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］擬定。治愈：行走無跛行，髖關節(jié)無疼痛，下肢無短縮，功能完全或基本恢復，X線片提示股骨頭塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象基本消失。好轉：癥狀減輕，髖關節(jié)活動功能改善，下肢短縮1 cm左右，X線片提示股骨頭變大或扁平，但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象有改善。無效：癥狀無改善，X線片征象無改變。

1.7 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后Harris、NRS評分比較兩組治療后Harris、NRS評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后治療組Harris評分明顯高于對照組（P<0.05），而治療組NRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Harris、NRS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Harris、NRS評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

?

3 討論

臨床上治療股骨頭壞死的保髖術式較多，如髓芯減壓術、骨移植術、截骨術、鉭棒植入術、骨髓間充質干細胞植入術等，目的都是為了能夠盡早地緩解疼痛癥狀，并通過早期改善股骨頭血供，從而促進骨再生，進而延緩或阻止股骨頭壞死進程，保髖術為年輕股骨頭壞死患者的首選治療方式。多數(shù)學者認為運用粗通道髓芯減壓聯(lián)合同種異體骨植入術治療早期股骨頭壞死患者具有改善骨壞死區(qū)骨密度的作用［12-14］，早期臨床療效顯著。

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨蝕”范疇，是由于肝腎虧虛、正虛邪侵、氣滯血瘀等病因病機而導致以髖部疼痛為主要癥狀的疾病，現(xiàn)代研究也表明“痰”“瘀”均是股骨頭壞死的高危致病因素［15］，痰瘀阻絡型股骨頭壞死多見于早期股骨頭壞死［16］，因此，筆者在治療早期痰瘀阻絡型股骨頭壞死患者時遵循“活血補腎、祛痰化瘀”的治則，使用自擬骨蝕方治療。方中骨碎補、杜仲補腎強骨；紅參補氣益血，淫羊藿、化橘紅溫陽除濕化痰，姜黃、三七、水蛭、?蟲活血化瘀通絡。諸藥配伍，共達活血補腎、祛痰化瘀的功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，淫羊藿、骨碎補、杜仲可通過上調或介導BMP-Smads、Wnt/β-catenin、OPG/RANKL/RANK等信號通路中BMP-2、Smad1/5/8、Wnt3a、β-catenin、OPG及OPG/RANKL等關鍵蛋白及基因的表達，從而促進成骨細胞的形成，抑制破骨細胞的骨吸收［17］。骨碎補中含有的骨碎補總黃酮（TFRD）可通過血小板衍生生長因子BB（PDGF-BB）/血小板衍生生長因子BB受體（PDGFR-β）促進H型血管形成，從而增強牽張成骨過程中的血管-成骨偶聯(lián)作用［18］；臨床體質類型研究表明，痰濕體質是代謝性疾病主要的體質類型［19］，而痰濕體質與血糖、血脂水平有正相關性［20］，方中化橘紅的提取物粗多糖、酸性多糖、中性多糖、堿性多糖、黃酮、柚皮苷、柚皮素具有顯著的降糖降脂效果［21］，進一步去除痰濕之邪。三七中含有的三七總皂苷、三七素、三七多糖等多種化合物具有促進造血細胞增殖、抑制血小板聚集、抑制組織水腫及炎癥滲出、鎮(zhèn)痛等多種作用［22］。黃鎮(zhèn)林［23］等通過體外試驗證實土鱉蟲中含有的土鱉蟲多肽具有活血化瘀的作用。

本研究表明，給予早期痰瘀阻絡型股骨頭壞死患者微創(chuàng)打壓植骨腓骨支撐術后服用自擬骨蝕方能有效地減輕疼痛癥狀、改善髖關節(jié)功能、修復壞死組織，療效顯著，值得臨床推廣。