浮針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷臨床觀察

蒲紅春，李儀

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長沙410006）

肩袖是一組由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌組成的肌腱復(fù)合體，呈套袖樣圍繞在肱骨頭周圍，故稱為“肩袖”。肩袖損傷常因外傷引起，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩部疼痛與活動不利，日久可伴有局部肌肉的改變，如肌力下降、肌肉萎縮等［1］，肩袖損傷后局部炎性物質(zhì)滲出增多，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)的功能活動，對患者日常生活和工作造成困擾。目前肩袖損傷的常用治療方法包括藥物、運動康復(fù)、物理治療及手術(shù)治療［2］，雖然目前開展關(guān)節(jié)腔鏡下手術(shù)治療肩袖損傷日益增多，但存在治療費用昂貴、長期效果不理想、容易復(fù)發(fā)等缺陷，選擇有效的保守治療方式同樣能減輕患者的疼痛并改善肩關(guān)節(jié)的功能。本研究采用浮針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷患者30例，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年6月在湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診或者住院部就診的肩袖損傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組30例。治療組男13例，女17例；年齡49～62（55.27±3.55）歲；病程5～12（8.33±2.20）個月。對照組男11例，女19例；年齡48～60（54.53±3.52）歲；病程6～11（7.37±2.01）個月。兩組性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床診療指南——骨科分冊》［3］中肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：常有明確外傷史，患者突感肩部疼痛，程度與關(guān)節(jié)活動相關(guān)，肩外展、上舉受限，夜間癥狀加重。體格檢查：肩峰撞擊試驗（臂墜落試驗、疼痛弧試驗）陽性。影像學(xué)檢查：提示肩袖損傷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中肩痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：好發(fā)于中老年人，50歲左右及體力勞動者常見，右肩多于左肩；因外傷筋骨、氣血瘀滯或慢性勞損、素體虛弱、復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致；肩痛明顯，夜間加劇，易因天氣變冷、潮濕及勞累等因素復(fù)發(fā)；肩關(guān)節(jié)活動不利，嚴(yán)重者肩部肌肉萎縮、提物無力，上舉、外展不能。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>25周歲，男女不限；發(fā)病前肩關(guān)節(jié)功能良好；經(jīng)肩袖損傷?？圃u估可行保守治療者；自愿參加本試驗，簽署知情同意書并配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有明確手術(shù)指征者；合并其他肩關(guān)節(jié)疾病或其他原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)疼痛，如腫瘤、骨結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；合并凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病者；依從性差，不能服從治療者。

2 治療方法

2.1 對照組予關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，選用Maitland手法治療［5］?；颊呷⊙雠P位或者坐位，術(shù)者立于損傷關(guān)節(jié)一側(cè)，先放松患側(cè)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行長軸牽引，使肩關(guān)節(jié)分別向上下和前后方向滑動等，然后使肩胛骨完成上提、下沉、上回旋、下回旋、內(nèi)收、外旋等操作，對胸鎖、肩鎖關(guān)節(jié)行各方向滑動操作。根據(jù)患者病情輕重，采用相應(yīng)操作手法，每個動作重復(fù)5次后進(jìn)行下一操作，每種操作持續(xù)時間約2 min，間歇15 s，每次治療15 min，隔天治療1次，7次為1個療程，共治療2個療程。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上采用浮針治療。浮針治療操作方法：選擇患肌，即在患處準(zhǔn)確尋找具有緊、僵、硬、滑特點的肌肉，在距離患肌5～10 cm處選擇合適的進(jìn)針點，施術(shù)者手部及進(jìn)針點周圍皮膚以75%酒精常規(guī)消毒，選擇“符仲華牌”一次性M規(guī)格浮針（規(guī)格：0.6 mm×52 mm），裝至配套的專用進(jìn)針器上，針尖與進(jìn)針點角度呈15°～30°，平刺進(jìn)針，用右手輕柔緩慢地推送浮針沿皮下向前針刺，進(jìn)針深度約25～35 mm。針尖退回軟管套中，用手握住針座，使針尖呈扇形擺動，掃散患肌，注意動作和緩流利，掃散頻率為50～60次/分鐘。治療結(jié)束后將針芯取出，一次性無菌敷料貼固定，留軟管4～6 h后拔出套管，按壓針孔1～2 min防止出血。隔天治療1次，7次為1個療程，共治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)①疼痛程度：運用視覺模擬評分量表（VAS）［6］評分評估患者的疼痛程度。0分為無痛，10分為劇痛，VAS分值越低表示疼痛越輕。②肩關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS評分）［7］評估患者的肩關(guān)節(jié)功能。為減小因性別、年齡、手術(shù)差異對試驗結(jié)果所造成的影響，本研究方案采用除外肌力評分后的CMS表，調(diào)整后的CMS評分 總分為75分（包括肩關(guān)節(jié)疼痛15分、日常生活活動20分及主動活動范圍40分）。測量前屈活動度時，掌心向下，臂向前緩慢抬至最高部位；測量外展活動時，掌心朝前，向外側(cè)最大限度地旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。內(nèi)旋外旋得分根據(jù)前臂能達(dá)到的相應(yīng)位置計分。CMS評分越高提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③實驗室指標(biāo)：檢測血清前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）水平，于治療前后抽取空腹肘靜脈血3 ml，采用ELISA法測定，試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司生產(chǎn)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《肩袖損傷的診斷、治療和康復(fù)》［8］擬定。治愈：無疼痛，功能恢復(fù)正常；顯效：疼痛偶發(fā)，功能基本恢復(fù)，CMS評分減少率>60%；有效：疼痛明顯減輕，功能部分改善，CMS評分減少率為30%～60%；無效：疼痛、功能均無改善，CMS評分減少率<30%。采用尼莫地平法計算CMS評分減少率。CMS評分減少率=（治療后CMS評分-治療前CMS評分）/治療前CMS評分×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較治療組總有效率為93.33%，對照組為76.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后VAS、CMS評分比較兩組治療后VAS評分均較治療前降低（P<0.01），CMS評分均較治療前提高（P<0.01），且兩組治療后VAS、CMS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

表2 兩組治療前后VAS、CMS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、CMS評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.05，③P<0.01

3.4.3 兩組治療前后血清PGE2、5-HT水平比較兩組治療后血清PGE2、5-HT水平均較治療前明顯改善（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后PGE2、5-HT水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后PGE2、5-HT水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.01

4 討論

肩袖損傷這一概念最早由Smith提出，其臨床癥狀主要包括肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、肩周肌肉萎縮或無力等，肩袖的解剖結(jié)構(gòu)是其容易發(fā)生損傷的重要內(nèi)在因素［9］。肩袖損傷的患病率與年齡、性別有一定相關(guān)性。研究表明，隨年齡的增長，此疾病發(fā)生率呈上升趨勢，40～50歲是肩袖損傷高發(fā)年齡段［10-11］，一旦發(fā)生肩袖損傷，患者肩部疼痛，活動障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，如果沒有及時干預(yù)，到后期易產(chǎn)生肌肉萎縮無力。

中醫(yī)學(xué)中并無“肩袖損傷”病名，將其可歸類為“筋傷”“肩凝”范疇。認(rèn)為其主要病機(jī)為經(jīng)筋閉阻，失于濡養(yǎng)，邪氣、瘀血滯留于經(jīng)脈，氣血運行不暢而致屈伸不利，不通則痛；氣血不周，飲食偏嗜，七情內(nèi)傷，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛［12］。浮針療法是傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，由符仲華教授首創(chuàng)。浮針療法使用一次性浮針工具，在局限性病痛周圍的皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行掃散操作。當(dāng)浮針進(jìn)行患肌的掃散運動時，產(chǎn)生的機(jī)械力可使疏松結(jié)締組織發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，并使得其在壓電效應(yīng)作用下釋放出生物電，疏松結(jié)締組織高效率地將生物電傳導(dǎo)到病變組織時，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變細(xì)胞內(nèi)的離子通道，調(diào)動人體內(nèi)在的抗病機(jī)制，從而緩解疼痛［13-14］。Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)由澳大利亞治療師Maitland所創(chuàng)，是治療骨骼肌肉系統(tǒng)功能障礙的重要診療技術(shù)，通過不同的操作手法，改變關(guān)節(jié)面內(nèi)的微小活動，增大關(guān)節(jié)的活動范圍，關(guān)節(jié)活動發(fā)生改變可促進(jìn)患側(cè)關(guān)節(jié)液的流動，減少肩關(guān)節(jié)局部組織的粘連，增加關(guān)節(jié)軟骨與軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)供應(yīng)，使得肩關(guān)節(jié)活動改善，屈伸有利。因此，浮針結(jié)合Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)對改善肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，提高肩關(guān)節(jié)活動能力有顯著療效［15］。

本研究表明治療組采用浮針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷在VAS評分、CMS評分及PGE2、5-HT水平等方面的改善均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。浮針療法通過掃散作用于疼痛的皮下疏松結(jié)締組織，可改善局部血液微循環(huán)，加快軟組織修復(fù)過程，5-HT與PGE2等致痛物質(zhì)含量也相應(yīng)降低，能有效緩解患者的疼痛［16］，此外，通過浮針掃散治療可使局部細(xì)胞恢復(fù)再生，使患肌重新回到松弛且充滿血氧的狀態(tài)，恢復(fù)肌肉的功能活動［17］，因此患者治療后肩部活動功能較治療前明顯改善。

本研究應(yīng)用浮針療法配合Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷患者，將針灸與現(xiàn)代康復(fù)手法相結(jié)合，取得了滿意療效，且綜合療法明顯優(yōu)于單一療法，值得臨床推廣運用。未來可開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，選擇更多具有臨床意義的客觀實驗室及病理指標(biāo)進(jìn)行觀測，證明浮針療法的科學(xué)性，為臨床治療肩袖損傷提供更高效、安全、快捷的技術(shù)。