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    坐位拔伸調(diào)整法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位療效觀察及安全性評(píng)價(jià)

    2021-11-11 11:53:20周學(xué)龍孫利偉任世定
    廣西中醫(yī)藥 2021年5期

    周學(xué)龍,孫利偉,任世定

    (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西南寧530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西南寧530023)

    寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰椎、樞椎或寰樞椎在外傷、勞損、炎癥等因素作用下發(fā)生解剖位置上的輕微移位及關(guān)節(jié)構(gòu)成紊亂,以頭頸部活動(dòng)受限、枕后疼痛以及頭痛、眩暈、耳鳴等為主要表現(xiàn)。手法復(fù)位和牽引復(fù)位是目前治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的常用方法,其中手法復(fù)位需要患者保持一定的頭頸姿式以配合術(shù)者扳動(dòng)頸椎,但有的患者尤其是年幼患者不能很好地配合,以致影響治療效果。為此,近年來(lái)我們根據(jù)上段頸椎的肌肉分布特點(diǎn)和寰樞關(guān)節(jié)的三維運(yùn)動(dòng)規(guī)律,采用坐位拔伸調(diào)整法進(jìn)行治療并與頸椎弧度牽引治療儀治療作對(duì)比,以觀察其有效性和安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    1.1.1 一般資料研究對(duì)象為2019年1月至2020年1月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院骨傷科門診就診的96例患者。96例患者均通過(guò)頸椎DR片或CT檢查診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例。其中觀察組男23例、女25例,年齡21~52(38±2.6)歲,病程5~25(15±1.2)d;對(duì)照組中男22例、女26例,年齡18~54(38±2.7)歲,病程13~27(16±1.5)d,兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組主要癥狀和頸部檢查比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1、表2。

    表1 兩組主要伴隨癥狀比較 (例)

    表2 兩組頸部檢查結(jié)果比較 (例)

    1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合寰樞關(guān)節(jié)半脫位影像學(xué)判斷指征[1-2]:頸椎張口位DR片提示雙側(cè)寰齒側(cè)間隙差值(VBLADS)>1 mm;頸椎側(cè)位DR片提示寰齒前間隙(ADI)>3 mm且<5 mm。②頸或枕部疼痛伴有頭痛眩暈、失眠多夢(mèng)、視物模糊、視力疲勞、額面多汗等不適之癥。③寰椎橫突或樞椎棘突偏移,且寰樞椎旁有肌緊張或壓痛或按壓時(shí)局部有舒服感。④年齡在8~60歲,性別不限。⑤患者及其家屬簽署知情同意書(shū)者。

    1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①DR片顯示有齒狀突偏心方向生長(zhǎng)、樞椎上關(guān)節(jié)面兩側(cè)傾斜度左右不一致、游離齒狀突、顱底凹陷癥、環(huán)枕融合、齒狀突短小等發(fā)育畸形以及骨質(zhì)疏松、骨折、腫瘤、炎癥等病變者。②有心臟病、高血壓病、精神障礙者及不配合治療與病情觀察者。

    1.2 治療方法

    1.2.1 觀察組采用坐位拔伸調(diào)整法治療,按以下步驟操作:①分筋理筋:先對(duì)后枕部肌肉進(jìn)行分理揉按2~3 min;②拔伸牽引:醫(yī)者站于患者身后,一手前臂托其下頜,另一手拇食指分別捏拿于寰椎、樞椎兩側(cè),托頜之手將頭頸向上提;③旋屈調(diào)整:以捏拿于寰椎、樞椎兩側(cè)的拇食指為支點(diǎn),在維持頭頸向上牽提的前提下使頭頸左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸和左右側(cè)彎。每次牽提、旋轉(zhuǎn)、屈伸、側(cè)彎持續(xù)1 min,間斷休息1 min再重復(fù)以上操作,重復(fù)3組完成1次操作,結(jié)束后再按揉分理頸肩部肌肉2~3 min。

    1.2.2 對(duì)照組采用頸椎弧度牽引治療儀(型號(hào):HKN-21000-2,杭州康鑫醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn))治療:患者仰臥于治療床上,頭頸枕于治療儀的頸托正中,并且耳朵需要超出頸托約2~3 cm,設(shè)置治療儀參數(shù)(以患者體重的10%來(lái)設(shè)定牽引力,根據(jù)患者頸部的粗細(xì)調(diào)整頸托展開(kāi)寬度),患者體位、頸椎弧度、牽引重量、牽引帶安置均調(diào)節(jié)好后,啟動(dòng)電動(dòng)按鍵,持續(xù)牽引20 min,結(jié)束后再按揉分理頸肩部肌肉2~3 min。

    兩組患者均每2日治療1次,5次為1個(gè)療程,1個(gè)療程后評(píng)價(jià)治療效果和評(píng)估其安全性。在治療期間,患者須避免高枕睡眠,避免瞬間猛烈轉(zhuǎn)頸和長(zhǎng)時(shí)間低頭工作,并漸進(jìn)性作頸項(xiàng)肌功能練習(xí),如有不適及時(shí)復(fù)診。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 DR指標(biāo)[1-2]通過(guò)頸椎張口正位DR片觀察兩組患者治療前后的VBLADS值,通過(guò)頸椎側(cè)位DR片觀察兩組患者治療前后的ADI值。

    1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用康泰公司生產(chǎn)的CDS-9000型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀,探頭頻率設(shè)定在2~12 MHz,經(jīng)枕窗探測(cè)兩組患者治療前后基底動(dòng)脈(BA)、左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)及右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)的收縮峰期血流速度(VP)、舒張末期血流速度(VD)。

    1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中有關(guān)頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。治愈:頭頸活動(dòng)正常,眩暈、頭痛、失眠、頸部酸痛、頸項(xiàng)僵硬不適感等臨床癥狀消失;好轉(zhuǎn):頭頸活動(dòng)正常,眩暈、頭痛、失眠、頸部酸痛、頸項(xiàng)僵硬不適感等臨床癥狀改善;無(wú)效:頭頸活動(dòng)仍受限,眩暈、頭痛、失眠、頸部酸痛、頸項(xiàng)僵硬不適感等臨床癥狀無(wú)改善。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率為89.6%,對(duì)照組總有效率為66.7%,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組臨床療效比較 (例)

    2.2 兩組治療前后頸椎DR檢查結(jié)果比較兩組治療后VBLADS和ADI均有改善(P<0.05),且 觀 察 組VBLADS改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),但兩組治療后ADI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組治療前后頸椎DR指標(biāo)比較(mm,±s)

    表4 兩組治療前后頸椎DR指標(biāo)比較(mm,±s)

    注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,②P<0.05,③P>0.05

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    2.3兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療前,兩組患者LVA、RVA、BA的VP和VD值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組LVA、RVA、BA的VP和VD值均較治療前改善,且觀察組較對(duì)照組改善更顯著,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (cm/s,±s)

    表5 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (cm/s,±s)

    注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,②P<0.05

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    2.4 不良反應(yīng)觀察組有12例患者在治療過(guò)程中感到顳頜疼痛,治療結(jié)束疼痛自行消失;對(duì)照組有10例患者在牽引后有頜枕部不適或下頜部出現(xiàn)淺紅色勒痕,2 h內(nèi)自行消失。兩組患者均未見(jiàn)突然心跳加快或減慢、血壓升高或降低、呼吸加快或減慢等現(xiàn)象以及骨折、脫位、暈厥、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)、原病情加重等不良反應(yīng)發(fā)生。

    3 討論

    寰樞關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特殊,所處位置重要,同時(shí)椎動(dòng)脈在寰樞段有直柱型、C型或L型等不同類型[4]以及寰椎還存在椎動(dòng)脈溝寰[5],這些結(jié)構(gòu)因素?zé)o疑給手法復(fù)位帶來(lái)一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然寰樞關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位方法不盡相同,但都應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、美觀的原則,操作上注意穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧[6]。

    正常寰樞關(guān)節(jié)具有相對(duì)穩(wěn)定的功能,同時(shí)也存在著旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)趨勢(shì)[7],炎癥、外傷、勞損、退變等可以使寰樞椎周圍肌肉不協(xié)調(diào)、肌力不平衡,導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位、錯(cuò)位或失穩(wěn)[4,7-8],寰樞關(guān)節(jié)移位以旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位為主[4]。拔伸調(diào)整法是根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)的三維運(yùn)動(dòng)規(guī)律[7](寰樞關(guān)節(jié)屈曲、后伸、一側(cè)屈和軸向旋一側(cè)的主運(yùn)動(dòng)范圍分別是15°、20.29°、7.25°、47.93°)和上頸段的肌肉的分布特點(diǎn)[4](樞椎共有10塊肌肉依附,其中頭下斜肌起于樞椎棘突,向上外止于寰椎橫突;肩胛提肌起自上4位頸椎橫突后結(jié)節(jié),止于肩胛骨內(nèi)側(cè)角和背柱緣上部)而設(shè)定。該方法在操作上通過(guò)對(duì)頭頸的向上拔伸,以增加寰樞段肌肉、韌帶對(duì)寰樞椎的縱向牽拉力量,在頭頸旋轉(zhuǎn)屈伸活動(dòng)狀態(tài)下再給予寰樞椎側(cè)向和斜向的擠壓力量,進(jìn)一步調(diào)整作用于寰樞椎的綜合應(yīng)力,從而恢復(fù)或改善寰樞椎間的位置關(guān)系。從觀察結(jié)果來(lái)看,兩種療法均能有效地改善患者的臨床癥狀、寰樞關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及椎-基底動(dòng)脈血流狀況,但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,拔伸調(diào)整法優(yōu)于頸椎弧度牽引療法。

    由于拔伸調(diào)整法是在頸椎和寰樞關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行操作,治療過(guò)程中未見(jiàn)有原病情加重,患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)突然改變和骨折、脫位、暈厥、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)等不良反應(yīng),表明使用拔伸調(diào)整法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位具有較好的安全性。

    采用拔伸調(diào)整法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位應(yīng)注意以下事項(xiàng):①應(yīng)常規(guī)作頸椎DR檢查,以排除寰樞椎的骨折、炎癥、骨質(zhì)疏松和腫瘤等手法治療禁忌證,有脊髓刺激壓迫癥狀者應(yīng)慎用或禁用;②使用前應(yīng)對(duì)后枕部肌肉進(jìn)行分理揉按,以緩解局部肌肉緊張;③在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或屈伸活動(dòng)時(shí),動(dòng)作要輕柔,幅度要適中,力量不宜過(guò)大;④要樹(shù)立整體觀念,除整復(fù)有移位的寰樞椎外,還要注意整復(fù)中下段中有錯(cuò)位移動(dòng)的椎骨,以恢復(fù)頸椎正常力線和內(nèi)外力平衡,利于鞏固療效。

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