從元明清醫(yī)家對(duì)《王叔和脈訣》的批判看脈學(xué)的發(fā)展

郭 利，鄔藍(lán)歆，寧 靜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

《王叔和脈訣》(簡(jiǎn)稱(chēng)《脈訣》)的作者及成書(shū)年代，目前說(shuō)法不一。方春陽(yáng)結(jié)合醫(yī)史文獻(xiàn)和歷代脈學(xué)著作，認(rèn)為其成書(shū)約在宋熙寧元年(1068年)至元祐五年(1090年)之間?！睹}訣》有較多內(nèi)容是根據(jù)《脈經(jīng)》編撰的，其流傳廣泛，有“《脈訣》出而《脈經(jīng)》隱”之說(shuō)，但也遭到了元明清諸多醫(yī)家的批駁。

關(guān)于《脈訣》對(duì)后世脈學(xué)影響的研究，張?zhí)m、葉明花等認(rèn)為《脈訣》執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，其編撰體裁得到后世醫(yī)家的效仿；王大妹從《脈訣》廣泛流傳、編撰體裁及其產(chǎn)生的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴探析《脈訣》對(duì)宋以后脈學(xué)的影響。目前對(duì)于歷代醫(yī)家批判《脈訣》及對(duì)脈學(xué)發(fā)展的具體影響，還缺乏系統(tǒng)的探討。

現(xiàn)從元明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)《脈訣》的態(tài)度、對(duì)《脈訣》的批判及其對(duì)脈學(xué)發(fā)展的影響三方面進(jìn)行分析。

1 元明清醫(yī)家對(duì)《脈訣》的態(tài)度分析

元明清絕大部分醫(yī)家對(duì)《脈訣》持否定態(tài)度，也有少數(shù)肯定者，前者往往從《脈訣》脈學(xué)理論及其書(shū)性質(zhì)角度切入。

1.1 對(duì)《脈訣》持否定態(tài)度 在脈學(xué)理論上否定《脈訣》的醫(yī)家眾多，較早的為元代戴起宗，其專(zhuān)門(mén)編撰《脈訣刊誤》逐條駁斥《脈訣》。后世不少醫(yī)家對(duì)其觀點(diǎn)表示支持并加以發(fā)揮。張璐《診宗三昧》：“昔戴起宗嘗著刊誤以辟其妄，而聲瞆之師，猶視以為資生至寶者。”吳崑《脈語(yǔ)》：“是固高陽(yáng)生之私言耳，戴同父非之，是也?！崩罱♀帧夺t(yī)學(xué)指要》中亦引戴起宗之語(yǔ)批判《脈訣》，李時(shí)珍更在《瀕湖脈學(xué)》中糾正《脈訣》審脈辨證謬誤達(dá)30處。

部分醫(yī)家直接從性質(zhì)上否定《脈訣》，認(rèn)為其無(wú)可取之處，甚至以“偽訣”稱(chēng)之。如李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)·序》：“宋有俗子，杜撰《脈訣》，鄙陋紕繆，醫(yī)學(xué)習(xí)誦，以為權(quán)輿，逮臻頒白，脈理竟昧?！庇衷凇睹}訣考證》中引用朱丹溪“世之俗醫(yī)，誦高陽(yáng)生之妄作，欲以治病，其不殺人也幾希”之語(yǔ)，可見(jiàn)其對(duì)《脈訣》否定之甚。李延昰采擇各家之說(shuō)詳證駁辨而成《脈訣匯辨》，明言：“其鄙俚紕繆，取資捧腹而陰操入室之戈?！贝送?，張璐、周學(xué)海、常朝宣等也從性質(zhì)上否定了《脈訣》。陳士鐸《脈訣闡微》：“《脈訣》始于高陽(yáng)生，非叔和原文也。”黃宮繡《脈理求真》：“獨(dú)俗傳《脈訣》，詞最鄙淺，非叔和本書(shū)?！倍呔鶎ⅰ睹}訣》與王叔和《脈經(jīng)》徹底劃清界限。

不同于陳士鐸等人的觀點(diǎn)，尚有醫(yī)家認(rèn)為，《脈訣》中的理論錯(cuò)誤乃承襲自《脈經(jīng)》等著作。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“然《脈訣》之謬，本叔和《脈經(jīng)》啟之。”黃琳述《脈確》：“世但辟高陽(yáng)生《脈訣》，而不知《脈訣》亦實(shí)本于《脈經(jīng)》也?！?/p>

1.2 對(duì)《脈訣》持肯定態(tài)度 縱然諸多醫(yī)家否定《脈訣》，但仍有肯定其中部分內(nèi)容并對(duì)脈理進(jìn)行探討的醫(yī)家。

對(duì)《脈訣》持積極態(tài)度的醫(yī)家，認(rèn)為其書(shū)淺顯易懂，對(duì)脈學(xué)的普及有一定貢獻(xiàn)。如周學(xué)海《脈訣刊誤·新刻脈訣刊誤序》：“蓋有以見(jiàn)夫作者之苦心，乃故作此淺鄙之詞，不欲用《脈經(jīng)》之深隱，使末學(xué)終無(wú)所問(wèn)津焉耳。”又如王邦傅《脈訣乳?！氛J(rèn)為《脈訣》“言淺而意深”，并認(rèn)為戴起宗對(duì)《脈訣》的糾正并不完全正確：“戴起宗《脈訣刊誤》……謂《脈訣》自增，可恥甚矣”。

周學(xué)霆《三指禪》中，記錄《脈訣》的批判起于龐安?！俺涠硕钙滂Α薄⒋髌鹱凇昂推湔f(shuō)而辨其謬”，此后涌現(xiàn)了大量擁護(hù)戴起宗之學(xué)說(shuō)并大加批判《脈訣》之學(xué)者。周認(rèn)為這些學(xué)者皆是“以耳讀書(shū)而不以心讀書(shū)”，其所批判的理論，在《難經(jīng)》《靈樞》《素問(wèn)》中都能找到根源，一概以錯(cuò)誤論則有失偏頗。同時(shí)，《三指禪》在肯定《脈訣》的同時(shí)，仍然客觀指出其錯(cuò)訛，其態(tài)度較諸多持批判態(tài)度之醫(yī)家中肯。

對(duì)于《脈訣》具體理論方面，如緩脈主熱病及“大小腸候于兩寸”等爭(zhēng)議較多的問(wèn)題，仍有林之翰等醫(yī)家表示肯定《脈訣》的觀點(diǎn)。

2 元明清醫(yī)家對(duì)《脈訣》脈學(xué)理論的批判

元明清醫(yī)家對(duì)《脈訣》的批判主要集中在七表八里九道分類(lèi)法、脈象形態(tài)主病、臟腑脈位等方面。

2.1 對(duì)七表八里九道的批判 《脈訣》將二十四脈以七表、八里、九道分類(lèi)。其中浮、芤、滑、實(shí)、弦、緊、洪七脈輕取即得，浮以候表，故名七表；微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱八脈重取方得，沉以候里，故名八里；道，指相通，意為長(zhǎng)、短、虛、促、結(jié)、代、牢、動(dòng)、細(xì)九道脈，與七表八里脈有別而相通。對(duì)此，后世醫(yī)家提出了諸多不同觀點(diǎn)。

首先，醫(yī)家對(duì)于“表里”分類(lèi)法提出異議。戴起宗以“脈不可以表里定名也，惟浮沉二脈可以表里論”，認(rèn)為僅浮沉二脈可依據(jù)表里分類(lèi)，道出《脈訣》在脈象分類(lèi)上的不嚴(yán)謹(jǐn)。脈象分類(lèi)是在脈學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)上形成的，《內(nèi)經(jīng)》即有“察色按脈，先別陰陽(yáng)”之語(yǔ)，提出脈應(yīng)從陰陽(yáng)?！峨y經(jīng)》、張仲景皆以陰陽(yáng)論脈，完善脈學(xué)。此后，如《瀕湖脈學(xué)》《脈訣匯辨》《脈貫》等亦以陰陽(yáng)區(qū)分脈象，而不取《脈訣》表里之說(shuō)。周學(xué)霆《三指禪》：“《脈訣》分類(lèi)之義，想當(dāng)然耳。今舉為對(duì)待，配以陰陽(yáng)?！蓖瑯诱J(rèn)為脈應(yīng)以陰陽(yáng)分類(lèi)。在陰陽(yáng)分類(lèi)的基礎(chǔ)上，再選取代表性脈象作為綱領(lǐng)，統(tǒng)領(lǐng)諸脈。如滑壽以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈為綱，李中梓則設(shè)浮、沉、遲、數(shù)四綱。

其次，《脈訣》根據(jù)脈的特點(diǎn)分陰陽(yáng)屬性，因與后世出入較大而飽受爭(zhēng)議。如《脈訣》以動(dòng)為陰，以弦、芤為陽(yáng)。后世醫(yī)家根據(jù)《脈經(jīng)》芤脈屬陰，張仲景《脈法》動(dòng)為陽(yáng)、弦為陰，認(rèn)為《脈訣》對(duì)于其陰陽(yáng)屬性區(qū)分有誤。李時(shí)珍《脈訣考證》載：“謝氏言：《脈經(jīng)》……其言芤脈，云中央空兩邊實(shí)，云芤則為陰?！?/p>

此外，《脈訣》二十四脈是在《脈經(jīng)》基礎(chǔ)上，去散數(shù)、增長(zhǎng)短、改革為牢而成。對(duì)于數(shù)脈的缺失，李時(shí)珍言：“《脈訣》立七表、八里，而遺數(shù)脈，止歌于心臟，其妄甚矣?！敝軐W(xué)霆《三指禪》：“《脈訣》立七表八里九道之目，而遺數(shù)脈，不辯而知其不可宗?！焙笫泪t(yī)家多以浮沉遲數(shù)等作為脈之綱領(lǐng)，數(shù)脈即包含于內(nèi)，可見(jiàn)其重要性。因此，《脈訣》遺漏數(shù)脈也成為醫(yī)家批判的切入點(diǎn)。

2.2 對(duì)脈象形態(tài)主病的爭(zhēng)議 醫(yī)家在《瀕湖脈學(xué)》《脈訣匯辨》《脈訣刊誤》《診家正眼》《四診抉微》《脈貫》等脈學(xué)著作中集中對(duì)《脈訣》浮、沉、遲、滑、澀、虛、細(xì)、緊、動(dòng)、促、結(jié)、牢、芤、伏、短、弦、緩、弱、微、實(shí)20種脈的形態(tài)描述、主病、相類(lèi)脈鑒別提出異議。

在脈的形態(tài)方面，諸醫(yī)家皆指出《脈訣》描述不準(zhǔn)確之處。如《脈訣》言短脈“兩頭無(wú)，中間有”，李健庵《醫(yī)學(xué)指要》認(rèn)為這違背脈的貫通之意，不甚合理。此外，《脈訣》未提及牢脈、動(dòng)脈、促脈、結(jié)脈等脈象。

在脈象主病方面，爭(zhēng)議主要集中在滑、實(shí)、緩、芤、牢諸脈。部分醫(yī)家認(rèn)為《脈訣》對(duì)五脈主病描述欠妥。如關(guān)于芤脈，諸醫(yī)家一致認(rèn)為芤為失血之候，《脈訣》“芤主淋瀝”之說(shuō)不妥。而有爭(zhēng)議的點(diǎn)主要在“寸芤積血在胸中，關(guān)里逢芤腸胃癰”，李時(shí)珍祖述其言，周學(xué)?！睹}義簡(jiǎn)摩》補(bǔ)充此脈必兼有數(shù)象。而林之翰卻認(rèn)為“關(guān)里逢芤腸胃癰”是屬于蓄血之實(shí)脈，非芤脈。對(duì)于部分脈象的主病，有少數(shù)醫(yī)家對(duì)《脈訣》的觀點(diǎn)表示支持。如對(duì)于緩脈主病，《脈訣》歸納為脾熱、口臭、反胃、齒痛、夢(mèng)鬼諸癥。而后世認(rèn)為緩脈多見(jiàn)于濕病，脾胃虛弱之人，亦可見(jiàn)于正常人，因此諸多醫(yī)家認(rèn)為《脈訣》有杜撰之嫌。而林之翰從衛(wèi)氣營(yíng)血的角度分析，認(rèn)為若熱在氣分，熱傷氣，便可見(jiàn)到緩脈，并將其總結(jié)為縱緩?，F(xiàn)在少數(shù)教材中也提到“緩脈亦主熱”。又如實(shí)脈，《脈訣》言：“尺實(shí)小便不禁”，為李延昰、李時(shí)珍、李中梓等醫(yī)家批判。而《脈訣乳?！分姓J(rèn)為其有可取之處，乃“火極兼水化”所致，《脈確》亦言此說(shuō)出自《脈經(jīng)》“尺脈實(shí)，小腹痛小便不禁，宜服當(dāng)歸湯加大黃一兩”，系實(shí)熱之證。意為熱者飲水多，大便閉，水獨(dú)歸膀胱，則小便不禁。

在相類(lèi)脈的鑒別方面，醫(yī)家指出《脈訣》混淆相似脈，包括濡脈與弱脈、虛脈與浮脈、緊脈與弦脈，微脈和澀脈、微脈和細(xì)脈等。如《脈訣》描述濡脈“按之似有舉之無(wú)”，弱脈“輕手即得”，王賢《脈貫》認(rèn)為此是《脈訣》以弱為濡，以濡為弱，二者混淆。而在微脈和細(xì)脈的鑒別上，林之翰《四診抉微》則說(shuō)明了細(xì)脈應(yīng)大于微脈，而《脈訣》所云恰巧相反。

2.3 對(duì)臟腑脈位的討論 元明清醫(yī)家以《內(nèi)經(jīng)》為宗，對(duì)《脈訣》寸、尺兩部所候臟腑進(jìn)行討論。

2.3.1 大小腸候于兩寸 《脈訣》以大小腸候于兩寸，引起醫(yī)家廣泛討論。這種觀點(diǎn)《脈經(jīng)》即有，認(rèn)為小腸經(jīng)與心經(jīng)相表里，大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里。根據(jù)表里經(jīng)相絡(luò)理論，大小腸所診部位應(yīng)與心肺同。自《脈經(jīng)》起，此種觀點(diǎn)通行。

對(duì)此，滑壽在《讀素問(wèn)鈔》中解釋《內(nèi)經(jīng)》，以上中下三部分配臟腑診脈部位，引出大小腸應(yīng)與兩尺對(duì)應(yīng)。盡管《診家樞要》仍將大小腸診于兩寸，但李中梓《醫(yī)宗必讀》指出：“滑伯仁見(jiàn)及此，以左尺主小腸、膀胱、前陰之病，右尺主大腸、后陰之病”，認(rèn)為此為大小腸診于兩尺的源頭。此后，大小腸候于兩尺的觀點(diǎn)開(kāi)始流行。當(dāng)時(shí)《脈訣》已頗受爭(zhēng)議，又涌現(xiàn)出諸多借此批判《脈訣》的醫(yī)家。如李延昰《脈訣匯辨》：“偽訣之誤，特因心與小腸為表里，肺與大腸為表里耳。抑知經(jīng)絡(luò)相為表里，診候自有定位?！闭J(rèn)為《脈訣》將大小腸候于兩寸乃經(jīng)絡(luò)與臟腑混淆之誤?！端脑\抉微》《診家正眼》中皆認(rèn)同滑壽的觀點(diǎn)，認(rèn)為大小腸應(yīng)候于兩尺，而非兩寸。

此外，尚有醫(yī)家贊同《脈訣》大小腸候于兩寸的觀點(diǎn)。如林之翰以臟腑經(jīng)脈表里相合、經(jīng)氣盛衰為據(jù)，認(rèn)為大小腸分診兩尺有牽強(qiáng)之意，大小腸與心肺經(jīng)相表里，應(yīng)診于兩寸。另王邦傅《脈訣乳海》以《內(nèi)經(jīng)》為證，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》一篇之中尚不區(qū)分上下，后世論脈亦不必拘泥于尺寸之別。

2.3.2 左尺候腎，右尺候命門(mén)、三焦 《內(nèi)經(jīng)》提出兩尺候腎，《脈訣》卻以左尺候腎，右尺候命門(mén)，又將三焦與命門(mén)合，并屬右尺。

戴起宗《脈訣刊誤》力辨兩尺屬腎，命門(mén)無(wú)經(jīng)，三焦分候于寸關(guān)尺三部，受到李中梓《診家正眼》、周學(xué)?！睹}簡(jiǎn)補(bǔ)義》的肯定，為批判《脈訣》兩尺診脈之代表。李中梓言：“《內(nèi)經(jīng)》并無(wú)命門(mén)之經(jīng)絡(luò)，妄以穴名為臟，配列右尺，真是蒙昧千秋矣?！敝赋觥睹}訣》將命門(mén)候于右尺的謬誤。針對(duì)三焦診脈部位，吳崑《脈語(yǔ)》云：“三焦者，考其經(jīng)則行乎手，考其絡(luò)則絡(luò)心包，考其屬則偏三焦，渾無(wú)一定之位，諸儒《脈訣》皆以之合于右尺，非也?！闭f(shuō)明《脈訣》將三焦僅候于尺部違背三焦的生理特點(diǎn)，當(dāng)遵從《內(nèi)經(jīng)》分屬寸關(guān)尺三部。

然張璐《診宗三昧》：“是命門(mén)之診，尤重在乎尺內(nèi)也?！被瑝邸对\家樞要》：“右尺命門(mén)三焦脈所出?！薄睹}訣》左腎、右命門(mén)三焦的思想仍對(duì)后世有影響。

3 元明清醫(yī)家批判《脈訣》對(duì)脈學(xué)的影響

3.1 引起醫(yī)家對(duì)經(jīng)典醫(yī)書(shū)的重視 宋元時(shí)方興盛，在此背景下，形成醫(yī)者不探究醫(yī)理、不重視經(jīng)典的風(fēng)氣。從金元至明清，醫(yī)家意識(shí)到這一弊端，逐漸開(kāi)始重視經(jīng)典醫(yī)書(shū)。

元明清醫(yī)家多以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《脈經(jīng)》等經(jīng)典為依據(jù)，批駁《脈訣》理論謬誤，符合回歸經(jīng)典醫(yī)書(shū)的歷史趨勢(shì)。如李中梓批判《脈訣》將大小腸候于兩寸，其依據(jù)便是《內(nèi)經(jīng)》三部九候法。又如常朝宣《醫(yī)學(xué)脈燈》專(zhuān)設(shè)單篇《舉〈脈訣〉悖經(jīng)之非》，指出《脈訣》“二十四謬”。其中以《脈經(jīng)》為據(jù)，認(rèn)為《脈訣》有二十一脈在脈象描述上與其相悖。在脈之陰陽(yáng)屬性區(qū)分上，指出動(dòng)脈、弦脈的陰陽(yáng)屬性與張仲景之說(shuō)相左。最后根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《脈經(jīng)》皆以陰陽(yáng)分類(lèi)，指出《脈訣》在七表八里九道分類(lèi)法上的謬誤。

3.2 促進(jìn)命門(mén)學(xué)說(shuō)與臨床脈診相結(jié)合 腎與命門(mén)的概念最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，王叔和提出“腎與命門(mén)，俱出尺部”，首次從脈學(xué)角度詮釋腎與命門(mén)之論。宋元至明代，醫(yī)家對(duì)命門(mén)學(xué)說(shuō)研究逐漸深入。

《脈訣》：“左心小腸肝膽腎，右肺大腸脾胃命”，將命門(mén)應(yīng)用于脈學(xué)領(lǐng)域，但與《內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》等理論不符。元明清醫(yī)家在批判《脈訣》的同時(shí)，也廣泛討論尺部所候臟腑，其中不乏腎與命門(mén)的內(nèi)容。如李中梓云：“兩尺之脈，左尺主腎中之真陰，右尺主腎中之真陽(yáng)，不可以左為腎、右為命門(mén)也。要知命門(mén)總主乎兩腎者也?！痹髑遽t(yī)家因?qū)Α睹}訣》中脈學(xué)理論的批判，引出對(duì)腎與命門(mén)的探討，并潛移默化地將命門(mén)學(xué)說(shuō)應(yīng)用于脈學(xué)領(lǐng)域，促進(jìn)命門(mén)學(xué)說(shuō)與臨床脈診相結(jié)合。

3.3 提高脈學(xué)的學(xué)術(shù)水平 醫(yī)家對(duì)《脈訣》不同理論觀點(diǎn)之間的相互碰撞，從脈象的分類(lèi)、形態(tài)、主病等方面進(jìn)一步加深了對(duì)脈理的認(rèn)識(shí)。在脈之形態(tài)方面，在醫(yī)家批判《脈訣》失之偏頗的理論同時(shí)，更加準(zhǔn)確地梳理諸多脈象的形態(tài)并逐漸達(dá)成共識(shí)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療產(chǎn)生了廣泛而積極的影響。在脈象主病層面，通過(guò)圍繞《脈訣》中緩脈主熱病、尺實(shí)主小便不禁等問(wèn)題展開(kāi)討論，回歸經(jīng)典，拓寬臨床思維。

此外，諸多醫(yī)家在指出《脈訣》錯(cuò)誤的同時(shí)，許多脈學(xué)著作因此而名世，如《脈訣刊誤》《脈訣匯辨》《瀕湖脈學(xué)》，這些著作對(duì)脈學(xué)的普及和發(fā)展亦產(chǎn)生了積極影響。