養(yǎng)陰益氣方聯(lián)合雷珠單抗注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性療效觀(guān)察

程美美，李慧燕，古風(fēng)琴

(三門(mén)峽市中醫(yī)院眼科，河南 三門(mén)峽 472000)

年齡相關(guān)性黃斑變性[1]是使中心視力喪失的老年人常見(jiàn)的致盲性眼病，具有不可逆性和進(jìn)行性。由于老年患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)逐漸衰老，從而導(dǎo)致視力受損，出現(xiàn)年齡相關(guān)性黃斑變性。年齡相關(guān)性黃斑變性具有濕性和干性之分，其中干性年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)病率較高，占比較大；但濕性年齡相關(guān)性黃斑變性在黃斑結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，常伴隨生成脈絡(luò)膜新血管，故而臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重，更易造成視力障礙[2-3]。若臨床不給予有效控制，病情嚴(yán)重，會(huì)影響患者視力，使患者生活質(zhì)量降低。臨床治療常采用注射血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)抑制劑治療疾病，但存在一些局限性，需長(zhǎng)期用藥。中藥治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性在分析患者病因、病機(jī)基礎(chǔ)上，綜合前人智慧及臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，具有較好臨床療效[4-5]。2019年5月—2020年5月，筆者采用養(yǎng)陰益氣方聯(lián)合雷珠單抗注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇三門(mén)峽市中醫(yī)院眼科收治的70例濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男17例(25眼)，女18例(31眼)；年齡平均(62.12±2.32)歲；病程平均(1.65±0.51)月。對(duì)照組35例，男16例(23眼)，女19例(32眼)；年齡平均(61.12±2.62)歲；病程平均(1.52±0.40)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《眼科學(xué)》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①黃斑區(qū)有盤(pán)狀滲出，且反復(fù)出血，可見(jiàn)新生血管，視力減退，黃斑中心凹反射消失。②眼底熒光血管造影示：新生血管有熒光滲漏，出血區(qū)呈遮蔽熒光。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)眼科學(xué)》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辨證為肝腎陰虛型。主癥：失眠，煩熱盜汗，頭暈耳鳴，視物變形，視物昏蒙。舌脈：舌紅少苔，脈弦或脈細(xì)數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②家屬及患者同意，并簽署知情同意書(shū)者；③無(wú)其他眼部并發(fā)癥者；④年齡50～80歲者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重肝腎功能不全，以及腫瘤、嚴(yán)重感染者；②對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏者；③干性年齡相關(guān)性黃斑變性者；④伴有視神經(jīng)疾病、白內(nèi)障、高度近視者；⑤曾患其他黃斑病變，難以與濕性年齡相關(guān)性黃斑變性區(qū)分者；⑥晚期瘢痕形成期，早期玻璃膜疣期，無(wú)出血、滲出者。

4 治療方法

對(duì)照給予玻璃體腔注射治療，操作方法：取適量碘伏清洗結(jié)膜囊后，再用生理鹽水沖洗干凈，進(jìn)行表面麻醉，用注射器取雷珠單抗注射液(由Novartis Pharma Schwei生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)S20140003，規(guī)格0.2 mL)0.1 mL，于角膜緣3.0 mm處睫狀體平坦部位刺入玻璃體腔注射藥物，按壓刺入點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。每月治療1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服養(yǎng)陰益氣方，藥物組成：熟地黃30 g，黃芪25 g，益母草20 g，女貞子15 g，白術(shù)25 g，桑寄生15 g，茯苓20 g，山萸肉25 g，墨旱蓮20 g，夏枯草15 g，澤瀉15 g，石斛15 g，黨參20 g。1 d 1劑，水煎2次，2次濾液合并，煎至300 mL，分早、晚2次溫服。

兩組均連續(xù)治療3個(gè)月后判定療效。

5 觀(guān)測(cè)指標(biāo)及方法

①兩組于治療前、后采用光學(xué)相干斷層掃描光譜儀(OCT，由上海尖豐光電技術(shù)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)和脈絡(luò)膜新生血管(CNV)面積；采用APS數(shù)字眼底造影檢查儀(由上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組患者30°視野；采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)兩組患者最佳矯正視力(BCVA)。②兩組于治療前、后采用超聲診斷儀(由武漢中躍醫(yī)療儀器開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流速度，包括舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度 (PSV)。③兩組于治療前、后抽取患者肘靜脈血5 mL，放入離心機(jī)，以離心半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平(試劑盒由南京信帆生物技術(shù)有限公司提供)。④治療前、后采用低視力患者生活質(zhì)量調(diào)查量表(CLVQOL)檢測(cè)兩組患者生活質(zhì)量，此表共25道題，每題分1～5級(jí)，總分為125分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤中醫(yī)證候評(píng)分按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)心煩失眠、腰膝酸軟、倦怠乏力、目睛干澀、腰膝酸軟、視物昏蒙、氣短懶言的重、中、輕、無(wú)程度依次計(jì)為3分、2分、1分、0分。中醫(yī)證候改善率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。顯效：視野明顯改善，黃斑區(qū)病變基本消失，視力提升2行以上，中醫(yī)證候改善率>75.00%。有效：視野改善，黃斑區(qū)病變減少，視力提升1行以上，中醫(yī)證候改善率35.00%～75.00%。無(wú)效：視野和黃斑區(qū)病變無(wú)變化或加重，視力無(wú)變化或下降，中醫(yī)證候改善率<35.00%。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.24，P<0.01，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后CRT、CNV面積、30°視野水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的CRT、CNV面積明顯下降，30°視野水平均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組CRT、CNV面積明顯下降，30°視野水平均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者治療前后CRT、CNV、30°視野水平對(duì)比

8.3 兩組治療前后EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組EDV、VEGF、PDGF、BCVA水平明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者治療前后EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平對(duì)比

8.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組中醫(yī)證候積分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

8.5 兩組治療前后生活質(zhì)量對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的CLVQOL評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組CLVQOL評(píng)分升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者治療前后CLVQOL評(píng)分對(duì)比 分，

9 討 論

年齡相關(guān)性黃斑變性[10]是與年齡相關(guān)的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生衰老性改變的常見(jiàn)眼病，其中以濕性年齡相關(guān)性黃斑變性病情最為嚴(yán)重，易導(dǎo)致視力障礙。年齡相關(guān)性黃斑變性病因多與補(bǔ)體系統(tǒng)突變、慢性炎癥、脂褐素沉積、光損傷、氧化應(yīng)激、年齡、飲食、吸煙、遺傳等有關(guān)[11-12]。病機(jī)復(fù)雜，有多種說(shuō)法：①年齡。隨著年齡增長(zhǎng)，患者視網(wǎng)膜色素上皮老化而使其正常生理功能喪失，導(dǎo)致其消化所吞噬的細(xì)胞能力下降，代謝產(chǎn)物聚集于Bruch膜形成玻璃膜疣，相繼損傷相鄰視網(wǎng)膜組織，形成惡性循環(huán)，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通過(guò)Bruch膜生長(zhǎng)于神經(jīng)上下皮或色素上下皮而致病。②氧化刺激和光損傷。長(zhǎng)期光線(xiàn)照射使眼內(nèi)自由基含量增多，氧化物的清除能力不足，打破原有生理平衡，抗氧化系統(tǒng)失衡，自由基攻擊光感受器外段，損傷視網(wǎng)膜細(xì)胞，使其凋亡，故而致病。③血液流變學(xué)。老年患者常伴有動(dòng)脈硬化、血脂沉積等，導(dǎo)致血管壁增厚導(dǎo)致血管狹窄，影響血液流動(dòng)，減少血液灌注，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞灌注不足，缺血、缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，增加黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管，致使血管滲漏，故而致病。④血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。有學(xué)者認(rèn)為，該病是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)，刺激黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管所致[13-14]。

在中醫(yī)學(xué)中年齡相關(guān)性黃斑變性屬于“視直如曲”“視瞻昏渺”范疇，由于年老機(jī)體虛弱，腎陰虧虛，累及肝臟，致使肝陰虧虛，運(yùn)化失常，陰無(wú)以斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢于目；又氣機(jī)不暢，肝脾失調(diào)，腎氣不足，血?dú)馓澨摚珰獠蛔?，無(wú)以行水化氣，濕氣聚集而成痰，痰濕上聚于目，則滲出水腫。氣陰不足，無(wú)以制火，內(nèi)生虛火，上擾于目，血出[15-17]。故治療需補(bǔ)益氣血，益氣養(yǎng)陰。本次研究所用養(yǎng)陰益氣方具有滋陰補(bǔ)氣、明目之功，其中以熟地黃補(bǔ)血、益精、滋陰，多用于腎陰不足；山萸肉補(bǔ)益肝腎之陰；白術(shù)益氣健脾，燥濕；黃芪[18]補(bǔ)脾益氣，加強(qiáng)熟地黃益氣補(bǔ)陰之功；黨參補(bǔ)氣血；茯苓[19]利水消腫，補(bǔ)益心脾；女貞子滋補(bǔ)肝腎；益母草清熱利水活血；夏枯草清肝明目；石斛生津，清熱滋陰；澤瀉滲濕利水。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：山萸肉[20-21]含有三萜、多糖等有效成分，具有降低血脂、血糖的作用，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力；女貞子[22]含有黃酮類(lèi)、三萜類(lèi)、多糖等有效成分，可激活抗氧化酶活性，延緩衰老，控制血脂、血糖，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

對(duì)于氣陰兩虛型濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，治療需益氣滋陰。楊玉青等[23]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、散結(jié)通絡(luò)法治療氣陰兩虛型濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，治療后患者視力及30°視野得到提升，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變小，中醫(yī)癥狀減輕，療效增高。患者視網(wǎng)膜灌注不足，促使CRT加厚，CNV面積增大，致使視網(wǎng)膜缺血性改變，表現(xiàn)為EDV 變緩、PSV降低；VEGF、PDGF是新生血管細(xì)胞因子，其含量增高會(huì)促使年齡相關(guān)性黃斑變性。本次研究結(jié)果表明：治療后，治療組患者CRT、CNV面積水平低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性可降低患者CRT、CNV面積水平；治療組患者30°視野水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性可提升患者視野；治療組患者VEGF、PDGF、BCVA水平低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性可降低患者VEGF、PDGF、BCVA水平，抑制新血管生成，提升患者視力；治療組患者EDV水平高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性可提升患者EDV水平；治療組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)， 治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性可改善患者中醫(yī)證候，提高臨床療效；治療組患者CLVQOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性可提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，養(yǎng)陰益氣方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，可降低患者CRT、CNV面積和VEGF、PDGF、BCVA水平，抑制新血管生成，提高患者EDV水平，提高患者視力和視野，增強(qiáng)臨床療效，提升患者生活質(zhì)量，值得推廣。