小續(xù)命湯治療兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征的臨床療效及對生活質(zhì)量的影響*

吳文先，陳團(tuán)營，田 麗，高 雅

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450002)

過敏性鼻炎-哮喘綜合征(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome,CARAS)是2004年由世界變態(tài)反應(yīng)組織提出的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語[1]，屬于上下氣道同患的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要臨床表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等。近年來，隨著社會(huì)環(huán)境的變化，CARAS的發(fā)病率也呈全球性上升趨勢，兒童發(fā)病率更高，且中國CARAS患兒的發(fā)病率明顯高于國外[2]，不僅對兒童的身體健康造成嚴(yán)重危害，還嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。2018年10月—2020年10月，筆者采用小續(xù)命湯聯(lián)合布地奈德氣霧劑治療兒童CARAS 48例，觀察小續(xù)命湯治療兒童CARAS的臨床療效及對生活質(zhì)量的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科門診就診的CARAS患兒96例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組48例，其中男25例，女23例；年齡平均(10.35±3.04)歲；病程平均(11.94±3.48)月；身體質(zhì)量指數(shù)平均(16.02±2.13) kg/m2。對照組48例，其中男26例，女22例；年齡平均(10.08±3.22)歲；病程平均(11.39±3.17)月；身體質(zhì)量指數(shù)平均(15.71±2.05) kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[3]中過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》[4]中支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中哮病和鼻鼽的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②過敏性鼻炎符合季節(jié)性或持續(xù)性(輕或中-重度)，支氣管哮喘符合急性發(fā)作期(輕、中度)的患兒；③年齡4～14歲者；④精神狀況可，能客觀準(zhǔn)確表達(dá)治療效果者；⑤家屬或監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書，同意參與本臨床研究者；⑥經(jīng)河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批件號為2018倫審KY-07。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①單一過敏性鼻炎或支氣管哮喘患兒；②處于重度哮喘發(fā)作期的患兒；③年齡<4歲或>14歲者；④合并有嚴(yán)重的先天性呼吸道疾病，如先天性喉喘鳴及先天性肺支氣管發(fā)育不良等患兒。

4 治療方法

對照組給予布地奈德氣霧劑(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號1810216，規(guī)格5 mL∶20 mg)，每日200～800 μg，分成1～4次使用，借助口鼻兩用儲霧罐吸入治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用小續(xù)命湯，藥物組成：麻黃6 g，制附子6 g，防風(fēng)9 g，白芍9 g，人參6 g，杏仁9 g，桂枝9 g，川芎6 g，黃芩9 g，防己6 g，甘草6 g，生姜6 g。加減：鼻塞流涕重者，去防己，加細(xì)辛3 g；咳喘重者，去防己、生姜，加細(xì)辛3 g、干姜5 g、五味子6 g。以上中藥均使用配方顆粒，4～7歲(不含7歲)每日2/3劑，7～14歲(含7歲)每日1劑，開水沖泡，于早晚飯后30 min溫服，連服2周后根據(jù)年齡改為隔日2/3劑或1劑。

兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中鼻鼽、哮病的癥狀分級量化表進(jìn)行評分。主癥：鼻塞，流涕，咳嗽，喘息，哮鳴音。次癥：噴嚏，鼻癢，大便溏，自汗。根據(jù)主癥和次癥進(jìn)行量化評分，主癥按重度、中度、輕度、無分別計(jì)6，4，2，0分，次癥按重度、中度、輕度、無分別計(jì)3，2，1，0分。

5.2 臨床癥狀評分

鼻炎癥狀的改善情況采用鼻炎癥狀評分表[7]評估。評分內(nèi)容包括噴嚏(連續(xù)個(gè)數(shù))、流涕(每日擤鼻次數(shù))、鼻塞、鼻癢、眼癢/異物感/眼紅、流淚，按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0,1,2,3分。

哮喘控制情況采用兒童哮喘控制測試問卷(C-ACT)[8]評估。C-ACT問卷主要內(nèi)容包括患兒是否因哮喘而咳嗽、有無日間癥狀和夜間癥狀及其頻率、對哮喘控制的感覺、有無活動(dòng)受限等，根據(jù)患兒近4周的臨床癥狀來評估哮喘控制情況。滿分為27分，其中≥23分為控制，20～22分為部分控制，≤19分為哮喘未控制。

5.3 生活質(zhì)量評分

采用過敏性鼻炎患兒生活質(zhì)量評分表[9]和兒童生命質(zhì)量(PedsQLTM)哮喘特異性量表[10]評估。

過敏性鼻炎患兒生活質(zhì)量評分表包括做事/學(xué)習(xí)能力降低、精神不集中、思考能力下降、記憶力下降、戶外生活能力受限、不愿外出、不愿接觸親戚朋友、與朋友或他人交流少、不易相處、睡眠受影響、疲倦、有挫折感、抑郁、不高興等內(nèi)容，按無、輕微、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計(jì)0,1,2,3,4分。

PedsQLTM哮喘特異性量表共28個(gè)條目，包括治療相關(guān)問題(11個(gè)條目)、溝通相關(guān)問題(3個(gè)條目)、癥狀相關(guān)問題(11個(gè)條目)、擔(dān)心相關(guān)問題(3個(gè)條目)，每個(gè)條目都是調(diào)查最近4周內(nèi)某一事情發(fā)生的頻率，問題均由監(jiān)護(hù)人來回答。每個(gè)條目的回答選項(xiàng)分5個(gè)等級，按5分制評分，5分為最好，1分為最差。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～<95%。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～<70%。無效：癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.88，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組CARAS患兒療效對比 例

8.2 兩組治療前后過敏性鼻炎、C-ACT評分對比

治療后，兩組過敏性鼻炎評分均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組C-ACT評分均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組CARAS患兒治療前后過敏性鼻炎、C-ACT評分對比 分，

8.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分對比

治療后，兩組過敏性鼻炎生活質(zhì)量評分均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PedsQLTM哮喘特異性量表評分均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組CARAS患兒治療前后生活質(zhì)量評分對比 分，

9 討 論

目前,對于過敏性鼻炎和支氣管哮喘之間的關(guān)系已達(dá)成共識，即“同一氣道，同一疾病”，強(qiáng)調(diào)過敏性鼻炎和哮喘是同一病理基礎(chǔ)在不同部位的不同表現(xiàn)[11]。CARAS是世界變態(tài)反應(yīng)組織提出的新概念[1]，定義為上、下呼吸道同時(shí)出現(xiàn)過敏性癥狀，以反復(fù)發(fā)作的鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢、咳嗽、氣急、胸悶、喘息等為主要臨床表現(xiàn)，以上癥狀在臨床或亞臨床上同時(shí)發(fā)生，多在接觸冷空氣、刺激性物質(zhì)、過敏原或運(yùn)動(dòng)后發(fā)病。上、下氣道癥狀往往同時(shí)存在[12]，突然發(fā)作，部分癥狀可自行緩解，或經(jīng)過治療后很快消失。由此可見，只有對上、下氣道炎癥進(jìn)行協(xié)同管理、協(xié)同治療才能有效控制CARAS，提高患者的生活質(zhì)量。目前，CARAS的一線治療藥物主要是糖皮質(zhì)激素[13]，以吸入治療為主，但尚未被廣大患兒及家長接受，導(dǎo)致患者依從性差[14]；即使依從性良好，患兒得到正確診斷與規(guī)范治療，仍存在長期用藥帶來的副作用增加等問題[15]。因此，盡快規(guī)范CARAS的診治，從中醫(yī)學(xué)角度開展對CARAS病因病機(jī)、理法方藥的研究，積極尋求安全、有效的中醫(yī)藥治療方案，具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床意義。

過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮證”或“喘證”范疇。中醫(yī)藥雖然對此兩種疾病的治療均有獨(dú)特優(yōu)勢[16]，但對于過敏性鼻炎-哮喘綜合征這一病名尚無相關(guān)文獻(xiàn)闡述，對CARAS的認(rèn)識及診治也尚不深入。筆者認(rèn)為，本病的病機(jī)關(guān)鍵在于本虛和感邪。本虛在于素體陽氣不足，肺、脾、腎3臟功能失調(diào)。肺為水之上源，肺氣不足則津液輸布無力化為痰飲，又脾虛清陽不升，腎虛陽運(yùn)無力，導(dǎo)致痰濕陰邪內(nèi)伏成宿痰，或聚于鼻，或儲于肺，成為鼻鼽、哮病發(fā)病之夙根。感邪主要是感受風(fēng)寒之邪，是CARAS發(fā)病的外在條件。患兒素體虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒乘虛而入，干于肺鼻，引動(dòng)伏痰，肺氣郁閉，導(dǎo)致清道不利，鼻氣不和，津液不能宣化，出現(xiàn)打噴嚏、鼻癢、鼻流清涕、鼻塞等癥狀，發(fā)為鼻鼽；同時(shí)，寒痰交阻，壅塞氣道，肺之宣發(fā)肅降失司，氣機(jī)升降出入不暢，氣道攣急狹窄，導(dǎo)致咳痰喘促、哮鳴如吼，是為哮病。

小續(xù)命湯出自孫思邈的《備急千金要方·卷第八·諸風(fēng)》，書曰:“小續(xù)命湯治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方。”方中麻黃、桂枝、防風(fēng)、生姜辛溫解表散寒，祛除外襲風(fēng)寒之邪；杏仁宣通郁閉之氣機(jī)；人參、附子、桂枝、甘草運(yùn)脾陽，益肺氣，溫腎陽，化痰飲；川芎、芍藥調(diào)氣血，扶正氣；防己引導(dǎo)伏邪從玄府、州都而出；黃芩苦寒，既能清內(nèi)生之郁熱，又可防辛燥之太過。諸藥相合，共奏祛風(fēng)散寒、溫陽化飲、溫腎健脾、補(bǔ)益肺氣、調(diào)暢氣機(jī)、宣通表里、標(biāo)本兼治之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后,治療組臨床控制率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明小續(xù)命湯與布地奈德氣霧劑合用有利于控制臨床癥狀；兩組過敏性鼻炎評分、過敏性鼻炎生活質(zhì)量評分均明顯下降，C-ACT評分、PedsQLTM哮喘特異性量表評分均明顯上升，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明小續(xù)命湯聯(lián)合布地奈德氣霧劑可以明顯提高CARAS患兒的哮喘控制水平，減少鼻炎癥狀，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，小續(xù)命湯聯(lián)合布地奈德氣霧劑治療兒童CARAS臨床療效確切，能夠有效改善患兒哮喘和鼻部癥狀，提高哮喘控制水平，改善患兒生活質(zhì)量，值得推廣運(yùn)用。然而，本研究尚存在不足之處：一方面，本研究療程只有4周，治療時(shí)間相對較短，遠(yuǎn)期療效正在隨訪中，尚未系統(tǒng)評價(jià)；另一方面，樣本數(shù)量較少。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長療程，長期隨訪觀察，以更好地系統(tǒng)評價(jià)小續(xù)命湯對兒童CARAS的同步控制及遠(yuǎn)期療效。