督脈穴毫針深刺治療退行性腰椎管狹窄癥的療效及對疼痛視覺模擬評分和日本骨科學(xué)會評定量表評分的影響*

陳建輝，楊 勇，馮冬冬，張聯(lián)敘

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003； 2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000； 3.葉縣中醫(yī)院，河南 葉縣 467241)

退行性腰椎管狹窄癥是指各種原因引起腰椎骨與軟組織(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、神經(jīng)根管、椎間孔處狹窄，出現(xiàn)腰腿痛、神經(jīng)源性跛行、下肢麻木無力等相應(yīng)臨床癥狀的疾病。其癥狀特點是癥狀重、體征輕，癥狀與體征不一致，神經(jīng)源性跛行是其主要特征性臨床表現(xiàn)之一。隨著病程進展，嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，給個人、家庭及社會帶來沉重負擔。國內(nèi)外對本病的治療大多還是選擇骨科手術(shù)治療為主。但是，腰椎管狹窄后，椎管內(nèi)外存在著退變、增生等病理改變，這會增加手術(shù)的難度和手術(shù)時間以及減壓可能不夠充分，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者手術(shù)效果不夠理想。因自身身體狀況以及對手術(shù)治療的恐懼，不少患者選擇尋求中醫(yī)藥治療，但如何在臨床治療中提高中醫(yī)藥治療的療效是目前普遍遇到的難題。2018年9月—2020年12月，筆者采用督脈穴毫針深刺治療退行性腰椎管狹窄癥30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸二病區(qū)疼痛科收治的退行性腰椎管狹窄癥患者90例，按1∶1∶1的比例分為A組(深刺督脈組)、B組(普通針刺組)和C組(藥物組)。A組30例，其中男17例，女13例；年齡最小52歲，最大82歲，平均(62.4±9.2)歲；病程最短2個月，最長8年，平均(38.0±10.1)月；L4～5椎管狹窄24例，L5S1椎管狹窄6例。B組30例，其中男18例，女12例；年齡最小51歲，最大80歲，平均(61.6±7.4)歲；病程最短1個月，最長7年，平均(36.0±11.3)月；L4～5椎管狹窄23例，L5S1椎管狹窄7例。C組30例，其中男16例，女14例；年齡最小53歲，最大84歲，平均 (63.6±9.5)歲；病程最短1.5個月，最長9年，平均(35.0±11.6)月；L4～5椎管狹窄25例，L5S1椎管狹窄5例。三組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《腰椎管狹窄癥》[1]標準。①患者表現(xiàn)為癥狀多、體征少，主要表現(xiàn)為下肢、臀部感覺減退、肌力減弱，腱反射減弱或消失，直腿抬高及加強試驗多不典型或陰性；②間歇性跛行，當患者步行數(shù)十米或數(shù)百米后，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木、無力，以至跛行等，稍許蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后，可繼續(xù)步行；③影像學(xué)檢查(CT或MRI)可直接看到椎管狹窄的程度及狹窄的節(jié)段。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準，且無負重連續(xù)行走距離<200 m，肌力≥4級者；②年齡50～85歲，男女不限，病程不限者；③疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥3分，日本骨科學(xué)會(JOA)評定量表評分≤24分者；④能夠接受針刺完成治療并簽署知情同意書者。

3.2 病例排除標準

①出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫等需考慮手術(shù)者；②患有嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病，不宜針刺者；③有病變節(jié)段椎體滑脫者；④患有精神疾病者。

3.3 剔除標準和脫落病例標準

①治療過程中因各種原因不能堅持者；②治療過程中病情加重，必須采取其他治療方法者。

4 治療方法

A組給予督脈穴，取穴：根據(jù)患者CT或MRI顯示腰椎管狹窄的責任節(jié)段，取L4～5或L5～S1棘突間隙正中向患側(cè)旁開2～3 mm為進針點，即命門穴或十七椎穴處，及椎管狹窄節(jié)段兩側(cè)夾脊穴(棘突間隙正中左右各旁開15～20 mm)；氣海俞(雙側(cè))、關(guān)元俞(雙側(cè))，環(huán)跳、承山、太溪、足三里(患側(cè)取穴)。若為雙側(cè)下肢癥狀，則雙側(cè)同時取穴。操作：囑患者取俯臥位，腹部墊薄枕，使腰椎保持水平；各穴使用碘伏常規(guī)消毒，督脈穴消毒2遍，醫(yī)者雙手消毒；采用直徑為0.35 mm、長度為75 mm的一次性毫針(由無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號182458)，根據(jù)患者胖瘦直刺深度60～70 mm，當患側(cè)下肢出現(xiàn)放射感后退針10 mm，針下有緊澀感時(針尖位于黃韌帶處)上下小幅度緩慢重插輕提6～9次，使針下沉緊，留針守氣；其余各穴常規(guī)針刺，行針均采用溫補法。留針30 min，這期間行針1次，留針期間腰部TDP照射。

B組取穴同治療組，督脈穴采用1.5寸毫針常規(guī)針刺，余治療均同治療組。

C組給予丹鹿通督片(由河南羚銳制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號Z20050085，規(guī)格 0.6 g×84片)，1次4片，1 d 3次，口服。

A、B兩組每治療5次后休息2 d，完成20次針刺治療后判定療效；C組連續(xù)口服藥物4周后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 VAS評分

自制一條長1 m(標有10個大刻度，100個小刻度)的尺子，由0分(表示無痛)到10分(表示最嚴重的疼痛)，讓患者根據(jù)疼痛程度指出在尺子上對應(yīng)的分值。治療前與治療后各進行1次評價。

5.2 JOA評定量表

按照參考文獻[2]的標準。包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力及膀胱功能 4個方面。最高29分為健康人，最低0分表示病情最為嚴重。治療前與治療后各進行1次評價。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]的相關(guān)標準。痊愈：腰腿痛及其相關(guān)癥狀消失或基本消失，工作生活基本正常，無負重連續(xù)行走距離>1 000 m。顯效：疼痛等癥狀明顯改善，勞累時出現(xiàn)輕度疼痛，無負重連續(xù)行走距離在>500～1 000 m。有效：疼痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，時輕時重，對重體力勞動有影響，無負重連續(xù)行走距離在>200～500 m。無效：經(jīng)治療癥狀無減輕，甚至加重，無負重連續(xù)行走距離≤200 m。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 3組療效對比

A組和B組對比，經(jīng)Ridit檢驗，u=2.08,P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組和C組對比，經(jīng)Ridit檢驗，u=2.83,P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。B組和C組對比，經(jīng)Ridit檢驗，u=0.79,P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組腰椎管狹窄癥患者療效對比 例

8.2 3組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，3組治療后的VAS評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與B組和C組治療后對比，A組VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組腰椎管狹窄癥患者治療前后VAS評分對比 分，

8.3 3組治療前后JOA評分對比

與同組治療前對比，3組治療后的JOA評分均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與B組和C組治療后對比，A組JOA評分明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組腰椎管狹窄癥患者治療前后JOA評分對比 分，

9 討 論

退行性腰椎管狹窄癥多見于中老年人，隨著我國逐漸步入老齡化社會，本病的發(fā)病率逐年上升。目前，對其治療仍以手術(shù)治療為主，在患者不接受手術(shù)治療或自身條件不適宜手術(shù)的情況下進行保守治療，其對于患者來說痛苦少、費用低、風險低，是腰椎管狹窄癥有效簡單便利的治療方法[4]。《素問·骨空論篇》記載：“督脈生病治督脈，治在骨上?！币延性絹碓蕉嗟膶W(xué)者認識到腰椎管狹窄癥病機當主要責之于督脈，臨床眾多醫(yī)家運用針灸、推拿、中藥、針刀等對督脈進行調(diào)治均已經(jīng)取得較好的臨床療效[5-10]。丹鹿通督片為國家三類新藥，具有活血通督、滋腎通絡(luò)、強壯筋骨、補中益氣等功效。該藥具有改善馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的血液循環(huán)、抗缺氧等作用，起到消除馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根水腫和炎癥，使癥狀緩解或消失，已被臨床證實是一種治療腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的安全、有效藥物[11-13]。

臨床研究表明：造成腰椎管狹窄癥間歇性跛行的主要機制是充血與缺血性神經(jīng)功能障礙，患者神經(jīng)根周圍動脈缺血以及靜脈充血引起血管壁壓力增高，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)功能低下[14]，局部組織缺氧、炎性產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)，最終引起下肢無力及疼痛等癥狀[15]。

臨床針灸醫(yī)家在采用督脈穴或夾脊穴刺激神經(jīng)根的方法[16-18]或采用針刀松解黃韌帶的方法[19-20]治療腰椎管狹窄癥均是以督脈論治為出發(fā)點的。通過刺激脊神經(jīng)根，改善神經(jīng)根周圍血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，升高血漿中β-內(nèi)啡肽的含量，降低背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的含量[21-22]；針刀松解黃韌帶，或可恢復(fù)黃韌帶彈性，使椎管矢狀徑相應(yīng)增寬，起到了椎管減壓的作用，減輕硬膜和神經(jīng)根的受壓狀況，恢復(fù)神經(jīng)根的血液循環(huán)從而緩解癥狀；另外，通過對神經(jīng)根的刺激可提升神經(jīng)活性，抑制神經(jīng)細胞凋亡，修復(fù)損傷神經(jīng)根起到改善下肢疼痛麻木癥狀的作用[23-25]。筆者基于退行性腰椎管狹窄癥“督脈虧虛、瘀血痹阻”病機的認識，取督脈穴為主配以督脈兩側(cè)的夾脊穴、氣海俞、關(guān)元俞、太溪、足三里等穴即是以補益氣血、通督化瘀為治療大法。通過3寸毫針督脈椎管內(nèi)深刺神經(jīng)根并于黃韌帶處采用溫補的行針手法既達到了直接修復(fù)神經(jīng)功能、改善神經(jīng)根周圍血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)的目的，又起到了溫通督脈、氣隨針至的效果[26]。本研究顯示：治療后，深刺督脈組治療有效率高于普通針刺組和藥物組(P<0.05或P<0.01)；三組VAS評分較治療前明顯下降，深刺督脈組VAS評分低于另外兩組(P<0.01)；三組JOA評分較治療前均升高，深刺督脈組 JOA評分高于另外兩組(P<0.01)。此表明：毫針深刺督脈穴的方法治療腰椎管狹窄癥可明顯改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。特別是許多老年腰椎管狹窄癥的患者，在無法進行手術(shù)的情況下，該治療方法不失為一種好的選擇，既提高了臨床治療效果，又避免了針刀松解時可能帶來的副作用，也避免了口服藥物可能出現(xiàn)的副作用。臨床醫(yī)家在采用針灸、推拿、中藥等多種方法聯(lián)合治療本病時也取得了比較好的臨床效果[27]。筆者臨床觀察的結(jié)果也顯示，三組方法對腰椎管狹窄癥治療均有效果。倘若采用針刺結(jié)合藥物或推拿的綜合治療方法，或許會進一步提高臨床治療效果，今后將加強這方面的研究。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，伴有黃韌帶肥厚的腰椎管狹窄癥用本方法治療時效果好于不伴有黃韌帶肥厚的患者，這可能和針刺時在黃韌帶處行針后出現(xiàn)了和針刀松解黃韌帶產(chǎn)生了某些相同的物理變化有關(guān)，還有待于今后進一步臨床觀察。