對《外科學(xué)》骨折端移位方向表述的商榷

許明熙，盛 雷，汪禮軍，黃珍谷（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360）

筆者相繼就骨折移位認(rèn)知的有些問題提出了探討意見[1-4]，并隨著認(rèn)識的深入，對我國本科教材《外科學(xué)》2000年第5版至2018年第9版（以下簡稱教材）中的幾處常見骨折病種的骨折端移位方向表述存疑，欠缺真實(shí)性[5-10]。現(xiàn)結(jié)合基礎(chǔ)科學(xué)的相關(guān)原點(diǎn)知識對涉及問題提出商榷，以期正本清源、明辨是非、還原真相，更貼切臨床實(shí)際。

1 骨折移位認(rèn)知的相關(guān)探討

目前教材的骨折總論中，關(guān)于骨折移位有兩方面的認(rèn)知：①骨折具有成角、側(cè)方、縮短、分離、旋轉(zhuǎn)五種常見移位[11-13]。由于每種移位有其自身移位定義、方向、程度的物理學(xué)和幾何學(xué)判定規(guī)則，但教材對其可操作的適用性研究及規(guī)范不夠，存在著諸多不切實(shí)際的片面認(rèn)知[1-3]。如縮短移位和分離移位的命名不準(zhǔn)確，因?yàn)槌山恰⒅丿B，縱軸嵌插、斜形骨折向上滑移的結(jié)果都是肢體縮短；實(shí)有冠狀、矢狀、縱軸分離，可向前、后、內(nèi)、外、上、下六個方向分離。②外界暴力的作用方向是造成骨折移位的直接影響因素，肌肉的牽拉、肢體重量的牽拉、不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療是繼發(fā)影響因素[11]。但第8、9版教材中已連續(xù)將肢體重量牽拉因素和不恰當(dāng)治療因素隨意刪除[12-13]，使其內(nèi)容殘缺不全甚至倒退[2]。完全忽視了這兩種因素的客觀存在，但分論章節(jié)又有具體表述，顯示出骨折總論與分論章節(jié)各自為政。以上認(rèn)知似乎不足以滿足臨床實(shí)踐的需要，值得關(guān)注下列問題。

1.1 注意骨折移位的物體運(yùn)動規(guī)律

骨折移位就是物理學(xué)的物體運(yùn)動[2-3]。骨的形態(tài)具有前、后、內(nèi)、外、上、下六個方位，根據(jù)各骨解剖位置的不同，涉及骨的前后徑、內(nèi)外徑、上下徑，骨折端可向前、后、內(nèi)、外、上、下六個方向移位。按骨折線走向存在著三種物體運(yùn)動規(guī)律[2]：①橫向骨折（涉及前后徑、內(nèi)外徑），如近端在上、遠(yuǎn)端在下的長管骨骨折，骨折端可向前、后、內(nèi)、外成角、側(cè)移，向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)；遠(yuǎn)折端向上重疊、向下縱軸分離。②縱向骨折（涉及上下徑、前后徑），如近端在內(nèi)、遠(yuǎn)端在外的鎖骨骨折，骨折端可向上、下、前、后成角、側(cè)移，合并關(guān)節(jié)脫位向上、下旋轉(zhuǎn)；遠(yuǎn)折端向內(nèi)重疊、向外矢狀分離。此更多見于長骨端的縱斜形骨折。③冠狀骨折（涉及內(nèi)外徑、上下徑），如近端在后、遠(yuǎn)端在前的跖骨骨折，骨折端可向內(nèi)、外、上、下成角、側(cè)移，合并關(guān)節(jié)脫位向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)；遠(yuǎn)折端向后重疊、向前冠狀分離。以上表明各部位骨折的骨折端移位方向都有其自身的運(yùn)動規(guī)律。

1.2 注意骨折端移位方向的力學(xué)證據(jù)支撐

臨床大多數(shù)四肢骨折為遠(yuǎn)折端移位，近折端保持原位。由于有些部位骨折受肌肉及韌帶的牽拉，可同時存在兩折端雙移位，為上肢的鎖骨干中1/3、肱骨近端、肱骨干上1/2、橈骨干上1/2骨折；下肢的股骨頸、股骨干骨折[3]。尚有尺骨鷹嘴、髕骨橫形骨折為近折端向上縱軸分離，遠(yuǎn)折端保持原位。骨折的物體運(yùn)動與社會的物體運(yùn)動是相似的。如甲和乙兩人并排站位，乙向后移一步，我們所看到的表面現(xiàn)象是甲位于前，乙位于后，決不能由此做出甲向前移位，乙向后移位的“一刀切”誤判，因?yàn)榧资菬o辜的，不應(yīng)分成“背鍋”。同樣，我們也習(xí)慣于以影像學(xué)圖征的表面現(xiàn)象來判定兩折端之間的移位方向。如脛骨干骨折因前方暴力致遠(yuǎn)折端向后移位，按照影像學(xué)圖征的表面現(xiàn)象，將其表述為近折端向前移位，遠(yuǎn)折端向后移位，似乎已經(jīng)約定俗成。這種把近折端保持原位視為移位的習(xí)慣思維，束縛著我們對本質(zhì)問題的透徹理解。事實(shí)上，外界暴力的作用方向就是大多數(shù)四肢骨折的遠(yuǎn)折端移位方向，為簡明扼要的硬道理。猶如樹干遠(yuǎn)段斷裂，近根樹干不會移位。我們必須遵循“近折端不動看遠(yuǎn)折端”的物理學(xué)常識，注意骨折端移位方向的力學(xué)證據(jù)支撐，弄清楚移位動力的方向來源和兩折端之間主動移位與被移位的因果關(guān)系。如肘、腕特殊部位骨折的近折端，容易被遠(yuǎn)折端擠壓而被動側(cè)移，切忌被圖征的表面現(xiàn)象所迷惑。以下探討教材表述的幾個常見骨折病種[5-10]，骨折端移位方向的是與非。

2 肱骨髁上、橈骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)折端移位

2.1 肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多為10歲以下兒童，其區(qū)分伸直型和屈曲型的核心要點(diǎn)，在于遠(yuǎn)折端的前后移位方向是否相反。由于斜形骨折的因素，近折端通常被遠(yuǎn)折端擠壓可被動側(cè)移。

伸直型骨折在教材上的表述為：“通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位（圖1）[5-6]?！庇懻摚孩倨浔硎鐾耆挥跋駥W(xué)圖征的表面現(xiàn)象所迷惑，紙上談兵把移位起因責(zé)任“甩鍋”于近折端，反而疏忽遺漏了根本的遠(yuǎn)折端向后移位，這是前方暴力作用于此而發(fā)生骨折的起因。根據(jù)橫向骨折的物體運(yùn)動規(guī)律，只有遠(yuǎn)折端可向上重疊、向下縱軸分離，而連接肩關(guān)節(jié)的肱骨干近折端，其上下方向已被限制，根本不存在向下或向上移位的機(jī)會，除非同時合并肩關(guān)節(jié)脫位。教材論證近折端向下移位明顯是離譜的虛構(gòu)移位，力學(xué)規(guī)律必須敬畏，不可自成另起爐灶。②此型骨折實(shí)質(zhì)為身體前傾跌倒時用手進(jìn)行自我保護(hù)，上肢與地面垂直，手掌著地，肘處于伸直或半屈位，間接暴力經(jīng)前臂向上傳導(dǎo)，在肱骨髁上與肢體以肩關(guān)節(jié)為起點(diǎn)的向下垂直重力交匯，由此產(chǎn)生剪式應(yīng)力導(dǎo)致骨折。這種來自前方的暴力首先在斷端截面的前方張力側(cè)，形成了由前入路斜向后上的短斜行骨折線，其骨折線入路走向確定了遠(yuǎn)折端必然主動向后上滑移，同時肢體重力和肱三頭肌收縮[14]，通過斷端斜面促進(jìn)遠(yuǎn)折端向后上滑移。大多數(shù)病例為兩斜面接觸的遠(yuǎn)折端向后移位及后傾成角，可伴有前臂旋前應(yīng)力所致的遠(yuǎn)折端尺偏。少數(shù)病例遠(yuǎn)折端脫離接觸并向上重疊，近折端由此失去遠(yuǎn)折端的支撐，重力作用使上臂整體下墜加重了重疊，這是物體下墜的自然規(guī)律，不能把上臂整體的下墜誤判為近折端向下移位。因?yàn)闄M向骨折發(fā)生的重疊都是由于遠(yuǎn)折端主動向上移位造成的，近折端受關(guān)節(jié)限制始終是被重疊的角色。③由于骨骼處于封閉的軟組織腔內(nèi)，遠(yuǎn)折端移位必然“泱及魚池”，使肘部容量空間發(fā)生劇變，相應(yīng)軟組織的神經(jīng)和血管跟隨后移，遠(yuǎn)折端向后上滑移嚴(yán)重，尤其重疊占據(jù)了近折端的位置，必然擠壓近折端被動前移，即圖1所示。近折端被動前移其前銳端可損傷前方的血管和神經(jīng)，甚至刺穿皮膚，但必須弄明白移位動力來源于遠(yuǎn)折端。猶如被擠下車與自動下車的結(jié)果雖都是下車，但有被動與主動的本質(zhì)區(qū)別。④遠(yuǎn)折端移位一般無需表述近折端，以減少對治療的干擾，因?yàn)榧m正遠(yuǎn)折端移位才是復(fù)位目的，而非糾正教材所稱的“近折端向前下移位”。特殊部位應(yīng)首先表述移位起因的遠(yuǎn)折端，并表明因果關(guān)系，才能正本清源、明辨是非、防范“甩鍋”。建議修改為：“遠(yuǎn)折端向后上移位，近折端通常被遠(yuǎn)折端擠向前方?！?/p>

屈曲型骨折教材表述為：“近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折（圖2）[5-6]?！庇懻摚孩倨浔硎鲰樞蛞越鄱藶橄?，與伸直型骨折所述錯誤相同，其所稱的骨折線入路走向不實(shí)，表明完全弄錯了暴力來源方向，把移位起因達(dá)意顛倒。尤其根本不存在虛構(gòu)的近折端向下移位，應(yīng)當(dāng)恪守物體動力學(xué)常理。②此型骨折實(shí)質(zhì)為肘屈曲時肘后方著地，間接暴力通過尺骨鷹嘴傳導(dǎo)至肱骨髁上導(dǎo)致骨折。這種來自后方的暴力首先在斷端截面的后方張力側(cè)，形成了由后入路斜向前上的中斜形骨折線，遠(yuǎn)折端在向前滑移及前傾成角的過程中，使近折端通常被擠向后方，即圖2所示。③此表述可以看出紙上談兵自相矛盾，其所稱“近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位”，如此兩折端前后方向的相反移位，應(yīng)該形成較大的冠狀分離間隙，但臨床實(shí)際及圖征并無顯示。此中斜形骨折極少發(fā)生重疊，兩折端仍保持接觸，遠(yuǎn)折端沿著近折端的壓力側(cè)斜面向上滑移，是造成肢體縮短的物體運(yùn)動形式之一[2]。骨折移位在前后方向上有共性特征：一側(cè)骨折端向前或向后移位，另一側(cè)骨折端不會主動相反移位。這是因?yàn)槿梭w肢體以伸屈即前后運(yùn)動為主，在解剖構(gòu)成上也有自身保護(hù)機(jī)制，此認(rèn)識在本文討論的病種中亦可印證。建議修改為：“遠(yuǎn)折端向前上移位，近折端通常被遠(yuǎn)折端擠向后方，為骨折線由后入路斜向前上的斜形骨折。”

2.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折

此病種占骨折總數(shù)的1/6[15]，多為橫行骨折，其分為伸直型和屈曲型的核心要點(diǎn)，在于遠(yuǎn)折端的前后（掌背）移位方向相反。橫行骨折若無重疊，近折端自然保持原位，少數(shù)斜行及重疊病例的近折端可被動側(cè)移。

伸直型骨折教材表述為：“X線拍片可見遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位（圖3）[7-8]?！庇懻摚捍诵凸钦蹞p傷因素與伸直型肱骨髁上骨折基本相同，由于年齡使骨質(zhì)變化導(dǎo)致骨折的部位不同，為跌倒時腕背伸手掌著地，前方間接暴力向上傳導(dǎo)至橈骨遠(yuǎn)端，造成遠(yuǎn)折端向后即背側(cè)移位。其表述順序以移位起因的遠(yuǎn)折端為先，是完全正確的。但不足是把遠(yuǎn)折端合并的向橈側(cè)移位，排名在背側(cè)移位之前，顯得典型特征不突出。遠(yuǎn)折端由張力側(cè)向壓力側(cè)移位并背傾嵌插成角，形成“銀叉”畸形為眾所周知的主要移位，應(yīng)排名首位，其插圖亦是排名首位。此圖征橫行骨折近折端無移位。建議修改為：“遠(yuǎn)折端向背、橈側(cè)移位并背傾成角，僅有少數(shù)斜行及重疊病例的近折端被遠(yuǎn)折端擠向掌側(cè)?！?/p>

圖3 《外科學(xué)》伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的典型位移插圖

屈曲型骨折教材表述為：“近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位（圖4）[7-8]?！庇懻摚捍藶橥笄鷷r手背著地，后方間接暴力或直接打擊暴力造成遠(yuǎn)折端向前即掌側(cè)移位。其表述順序以近折端為先，把移位起因達(dá)意顛倒。表述應(yīng)以移位起因的遠(yuǎn)折端為先，因?yàn)橥徽鹿?jié)的伸直型骨折亦是如此，保持語法的一致性是基本常識。文字表述遠(yuǎn)折端合并向橈側(cè)移位符合大多數(shù)病例的情況，但圖示遠(yuǎn)折端向尺側(cè)移位，其圖文不符是從2000年第5版教材出版以來的[7]。加上此幅插圖，筆者已先后發(fā)現(xiàn)近幾版教材中，仍有16幅四肢骨折插圖繪制不當(dāng)[2,4]。作為教材更應(yīng)注意細(xì)節(jié)嚴(yán)謹(jǐn)，宜將此圖修正，使之圖文相符。此圖征橫行骨折近折端無移位，建議修改為：“遠(yuǎn)折端向掌、橈側(cè)移位并掌傾成角，僅有少數(shù)斜行及重疊病例的近折端被遠(yuǎn)折端擠向背側(cè)?！碧嵴埥滩膽?yīng)注意用詞規(guī)范，其伸直型骨折的骨折端用詞為“近端”“遠(yuǎn)端”；屈曲型骨折的骨折端用詞為“近折端”“遠(yuǎn)折端”。很明顯，屈曲型骨折用詞是規(guī)范的，因?yàn)楣軤罟前唇馄什课豁樞虿欧Q為近端、骨干、遠(yuǎn)端。

圖4 《外科學(xué)》屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折的典型移位插圖

3 股骨干不同部位骨折兩折端雙移位

股骨干骨折多同時存在成角、重疊、旋轉(zhuǎn)三種移位，除非不恰當(dāng)治療的過度骨牽引，不會發(fā)生向下縱軸分離移位。筆者已兩次列圖探討其插圖存在的諸多繪制缺陷[2,4]，本文不再重復(fù)列圖，主要討論骨折后肌肉的牽拉繼發(fā)影響因素。

3.1 股骨干上1/3骨折

教材表述為：“在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌群的牽拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；遠(yuǎn)折端則由于內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)、后方移位；由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近端移位[9-10]?！庇懻摚孩倨浔硎龅慕鄱艘莆环较蚴峭耆_的。教材稱“遠(yuǎn)折端則由于內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)、后方移位”，但向后方移位是錯的，遠(yuǎn)折端位于后方是由于近折端向前移位自然而為，其位于后方不等于向后移位。教材不可忽視內(nèi)收肌群的起點(diǎn)分布特征：恥骨肌、長收肌、短收肌起于恥骨上支，股薄肌起于恥骨下支前面，大收肌起于閉孔前下緣及坐骨結(jié)節(jié)，表明主要起點(diǎn)在股骨的前內(nèi)方，僅有坐骨結(jié)節(jié)在股骨的后內(nèi)方。由于牽拉力不會彎道向前或彎道向后，這在前后方向上保持著力量的平衡，符合解剖構(gòu)成保護(hù)機(jī)制，因而內(nèi)收肌牽拉遠(yuǎn)折端根本不會向后移位，并且還可制約遠(yuǎn)折端自身肢體重量作用的后傾。教材論證遠(yuǎn)折端向后移位純屬閉門造車虛構(gòu)事實(shí)，經(jīng)不起力學(xué)事實(shí)檢驗(yàn)應(yīng)予否定。②教材表述遠(yuǎn)折端向近端移位之“近端”一詞，似乎用詞不當(dāng)，物體運(yùn)動方向以“上下”方位表達(dá)較準(zhǔn)確，骨端、骨折端才以“近遠(yuǎn)”表達(dá)。③此處骨折的遠(yuǎn)折端幾乎受肌肉的牽拉向上重疊，但教材表述依然欠缺解剖知識，內(nèi)收肌是直接牽拉遠(yuǎn)折端，反而主次不分，排名最后。起于髂骨的股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌和起于坐骨的股二頭肌長頭、半膜肌、半腱股均可收縮牽拉其脛腓骨近端的止點(diǎn)，從而超越兩個關(guān)節(jié)促進(jìn)處于游離狀況的遠(yuǎn)折端向上重疊；這些肌肉的輔助牽拉作用雖有大小不同，但不可偏頗，而教材僅選了其中兩塊肌肉，把其他肌肉隨意排除缺乏依據(jù)，有失嚴(yán)謹(jǐn)性和完整性。如縫匠肌與闊筋膜張肌的牽拉力量相似，沒有理由將前者排除。建議把后兩個分句合并，簡明修改為：“遠(yuǎn)折端受內(nèi)收肌以及大腿前、后肌群的共同牽拉作用而向上重疊，并受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)移位?！?/p>

3.2 股骨干中1/3骨折

教材表述為：“股骨干中1/3骨折后，由于內(nèi)收肌的牽拉，使骨折向外成角[9-10]?！庇懻摚孩俅颂幑钦鄄⒉恢皇抢^發(fā)向外成角，其近折端同樣受髖部肌群的牽拉而發(fā)生相同移位，因?yàn)闋坷σ廊淮嬖冢m有所減弱，但決不會“精準(zhǔn)”僅局限于上 1/3段。而教材表述疏忽遺漏了近折端移位，必然造成牽拉力在此處骨折就突然消失的誤導(dǎo)，這也是有的患者及家屬查閱教材，從語法及力學(xué)邏輯上提出的質(zhì)疑。群眾是真正的英雄，患者親身體驗(yàn)病情真相比醫(yī)者更切實(shí)。理論達(dá)意應(yīng)深入臨床拓寬視野，如實(shí)體現(xiàn)事實(shí)真相：一是大多數(shù)病例的臨床體征和影像學(xué)圖征均可印證近折端移位；二是骨牽引加小夾板治療此處骨折，小夾板的外側(cè)板和前側(cè)板必須用紙壓墊加壓近折端，以遏制近折端的移位趨勢。②此處骨折的遠(yuǎn)折端多受肌肉的牽拉向上重疊，少數(shù)病例為不全性骨折及兒童青枝骨折，無論斷端接觸與否，遠(yuǎn)折段通常受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，由此形成骨折端向外成角的凸顯畸型。而教材僅表述為“由于內(nèi)收肌的牽拉”，但究竟?fàn)坷鄱诉€是遠(yuǎn)折端，表達(dá)不清楚。并且牽拉存在著遠(yuǎn)折端向內(nèi)移位和遠(yuǎn)折段向內(nèi)收的兩種不同結(jié)果，“遠(yuǎn)折端”與“遠(yuǎn)折段”是有區(qū)別的，前者表示對位，后者表示對線，因果關(guān)系應(yīng)該表達(dá)明白。建議修改為：“中1/3骨折后，完全性骨折兩折端受肌肉牽拉的移位方向與上1/3骨折相同，并且無論斷端接觸與否，遠(yuǎn)折段通常受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，使骨折端向外成角?！?/p>

3.3 股骨干下1/3骨折

教材表述為：“下1/3骨折后，遠(yuǎn)折端由于腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后移位，又由于股前、內(nèi)、外肌牽拉的合力，使近折端向前移位，斷端重疊，形成短縮畸形[9-10]?！庇懻摚孩倨浔硎稣Z法錯誤不嚴(yán)謹(jǐn)，把移位結(jié)果的因果關(guān)系達(dá)意顛倒而“張冠李戴”。此處骨折的近折端與斷端重疊及短縮畸形無直接動力關(guān)系，因?yàn)橹挥羞h(yuǎn)折端向上移位才具重疊，其短縮畸形完全是由于遠(yuǎn)折端向后脫離成角或同時向上重疊而形成的，近折端也就自然位于遠(yuǎn)折端的前方。②此近折端的前方?jīng)]有任何肌肉的止點(diǎn)，其解剖構(gòu)成保護(hù)機(jī)制表明近折端不會向前移位，而教材稱“又由于股前、內(nèi)、外肌牽拉合力，使近折端向前移位”，但牽拉的合力是如何使之移位的？這是表述上存在的明顯漏洞及關(guān)鍵疑點(diǎn)，其虛幻長期誤導(dǎo)臨床，必須明辨是非。股四頭肌的股直肌、股間肌、股內(nèi)肌、股外肌合并為一條肌腱止于脛骨結(jié)節(jié)，通過止點(diǎn)的反向作用于近折端前方惟一的股間肌起點(diǎn)；其所謂牽拉的合力依然是肌肉軸的縱向收縮，牽拉近折端的力量始終是直線向上不會彎道向前，且后方的拮抗肌即腘繩肌收縮也不會彎道向后，這是力學(xué)常識，因而向前牽拉的力量為零，根本不存在教材中所稱的“使近折端向前移位”。其論證沒有任何力學(xué)證據(jù)支撐，純屬虛構(gòu)，閉門造車應(yīng)予否定。并且在重疊病例的側(cè)位影像學(xué)圖征中，兩折端疊加之間尚無前后之冠狀分離間隙，通常是近折端的后端反而抵壓遠(yuǎn)折端的前側(cè)骨皮質(zhì)，亦可印證沒有向前的力量來阻擋近折端自身肢體重量作用的后傾力[14]。這實(shí)質(zhì)也是肢體保護(hù)機(jī)制，同樣可制約兩折端在前后方向上的相反移位。③此處骨折的近折段受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，不應(yīng)該被遺漏。建議修改為：“下1/3骨折后，近折段受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收；遠(yuǎn)折端受腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后移位，并脫離成角或同時向上重疊，形成縮短畸形?！?/p>

4 教材應(yīng)用理論必須真實(shí)可信

骨折移位理論不可自成[2-3]，必須與基礎(chǔ)科學(xué)的原點(diǎn)知識融會貫通，才具適用性。方向問題必須弄清楚[1]，骨折端移位方向和移位動力也必須弄明白，不弄清楚何以提高診療水平？臨床上大多數(shù)四肢骨折的本質(zhì)就是遠(yuǎn)折端移位，其移位流程從不全性骨折變化為完全性骨折。外界暴力作用首先經(jīng)骨折處張力側(cè)入路導(dǎo)致裂縫，若暴力較小就此消失則為不全性骨折；若暴力較大繼續(xù)作用使裂縫擴(kuò)展至壓力側(cè)，由此造成遠(yuǎn)折端移位之完全性骨折。如本文討論的肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折。但教材對張力側(cè)入路移位流程欠缺清晰的認(rèn)識，似乎忘記了之所以分為伸直型和屈曲型的初衷，往往首先表述影像學(xué)圖征顯示的所謂近折端移位，把移位起因達(dá)意顛倒而本末到置。判定移位不可紙上談兵，移位需要動力、方向、程度三要素之力學(xué)證據(jù)支撐，切忌缺乏力學(xué)證據(jù)支撐的近折端虛構(gòu)移位。事實(shí)上，復(fù)位糾正圖征表面現(xiàn)象的所謂近折端移位毫無作用，根本在于糾正遠(yuǎn)折端移位，要有“咬定”遠(yuǎn)折端不放松的診療意識。教材應(yīng)用理論必須真實(shí)可信，貼切臨床實(shí)際，才能以理服人。而教材表述的股骨干骨折有些肌肉的牽拉作用離真實(shí)差距較大，尤其上1/3骨折的遠(yuǎn)折端向后移位、下1/3骨折的近折端向前移位為編造，忽視了肢體自身保護(hù)機(jī)制。值得認(rèn)真疏理、查漏補(bǔ)缺、去偽成真，基礎(chǔ)應(yīng)用理論必須做真實(shí)，才能夠經(jīng)受住業(yè)內(nèi)外的質(zhì)疑。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要正確的理論指導(dǎo)，而理論的正確性需要實(shí)踐檢驗(yàn)[16]。重溫骨科前輩的經(jīng)典提醒[14]：移位是怎樣造成的？仍具切中要害的指導(dǎo)意義，啟發(fā)我們認(rèn)真思考不盲從。深刻理解其內(nèi)涵，就會發(fā)現(xiàn)教材中有些約定俗成的骨折移位認(rèn)知，不符合社會大眾都明白的基本力學(xué)常理，依然長期脫離實(shí)際、論證不實(shí)、圖文不符、閉門造車[2-4]，有礙教材的可信度。醫(yī)學(xué)探索永遠(yuǎn)無止境[17]，真理是根據(jù)事實(shí)交鋒爭論出來的，在否定之否定中再認(rèn)識，在明辨醫(yī)學(xué)是非的道路上前行[18]。我們必須深入臨床一線，堅守求真務(wù)實(shí)，注重學(xué)術(shù)監(jiān)督和語文表達(dá)能力，發(fā)揚(yáng)嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、有錯必糾的學(xué)科優(yōu)良傳承，努力厘清及完善最基礎(chǔ)的骨折移位理論和骨折治療原則[16]。因?yàn)椤霸缗R床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)新理念，再三強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能，教材的內(nèi)容需要明白適用的干貨來支撐。?？平逃囊?guī)范化培訓(xùn)，更需要教材理論的自身規(guī)范和卓越，以切實(shí)擔(dān)當(dāng)起先進(jìn)性的表率作用[3]，最終改善中國骨科患者的治療效果[19]。