高血壓病的智慧醫(yī)療

林旭波，王英杰，陳曉博，遲相林,（青島大學(xué)威海市中心醫(yī)院：科技城分院綜合內(nèi)科，全科醫(yī)學(xué)科，山東 威海 6400）

智慧醫(yī)療是近年來的熱點話題，是一門融合了生命科學(xué)和信息科學(xué)的新興交叉學(xué)科。智慧醫(yī)療尚沒有十分明確的定義，主流觀點認為，其是以醫(yī)療信息化為基礎(chǔ)，核心是借助物聯(lián)網(wǎng)和傳感器技術(shù)，通過傳感設(shè)備進行患者身份管理，形成醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者索引，在此基礎(chǔ)上按照業(yè)務(wù)邏輯和網(wǎng)絡(luò)協(xié)議，進行信息的交換和通訊，以實現(xiàn)智能化識別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理[1]。

關(guān)于智慧一詞的意思，百度百科是這樣解釋的：智慧是生命所具有的基于生理和心理器官的一種高級創(chuàng)造思維能力，包含對自然與人文的感知、記憶、理解、分析、判斷、升華等所有能力。智慧與智力不同，智慧表達智力器官的綜合終極功能與“形而上之道”有異曲同工之處；智力則謂“形而下之器”，是生命的一部分技能。智慧與情感是相輔相成、一體兩面的。智慧應(yīng)是具有人文情感的，而情感也應(yīng)是理性而智慧的，具有情感的智慧和具有智慧的情感兩者缺一不可。因此，根據(jù)智慧這一詞語的真正涵義，時下所言的智慧醫(yī)療應(yīng)稱其為智能醫(yī)療或智力醫(yī)療。筆者就高血壓病的智慧醫(yī)療進行了創(chuàng)新性解讀與分析，以期為高血壓的有效防控開啟一扇新的大門。

1 應(yīng)把高血壓納入全科醫(yī)學(xué)研究范疇

近年來國家開始重視全科醫(yī)學(xué)的建立和發(fā)展，二級以上醫(yī)院紛紛設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，這提示，醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了“綜合—分析—綜合”的發(fā)展軌跡。而這一哲學(xué)模式在很多領(lǐng)域都有雷同。全科醫(yī)學(xué)思維的建立首先需要醫(yī)者具有整體醫(yī)學(xué)觀。優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才不但需要整體醫(yī)學(xué)觀，同時也要有?？扑季S，有在一個醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的深入研究，其所謂博而精，精而博。筆者認為，由于高血壓具有諸多特點（患病率高、致殘率高、死亡率高，同時又具有整體性、復(fù)雜性、動態(tài)性、非實體性），最適宜納入全科醫(yī)學(xué)臨床診治范疇。落實以人為本，而不是以病為本，應(yīng)首先把人體作為一個整體去對待，認識到幾乎所有局部疾病都是整體出現(xiàn)問題的局部反應(yīng)，而不是“頭痛治頭、腳痛治腳”。更何況高血壓絕不僅僅是一個血壓值超過140/90 mmHg的問題，乃至于“心血管綜合征”這一定義也不足以詮釋高血壓的本質(zhì)[2]。因此，“高血壓”之定義至今仍有爭議，診斷標準也隨時而異。另外，深刻認識“有時是治愈，常常去幫助，總是去安慰”的至理性，參悟“不為而為”的哲學(xué)智慧，這也是全科醫(yī)學(xué)面臨的嚴峻考驗。例如，何時考慮應(yīng)用降壓藥物，應(yīng)用何種降壓藥物，把血壓控制在什么范圍……這絕不是簡單學(xué)習(xí)后的照本宣科、照抄照搬指南就能夠游刃有余的。從根本上來說，既需要深入的學(xué)習(xí)，又需要通達的智慧，兩者缺一不可。

2 認識高血壓是一種慢性身心疾病

從遺傳學(xué)角度來說，（原發(fā)性）高血壓是一種多基因關(guān)聯(lián)性疾病，所以至今沒有找到明確的導(dǎo)致血壓升高的主導(dǎo)基因。如果找到明確的致病基因，筆者認為應(yīng)該歸屬于繼發(fā)性高血壓。高血壓主要是一種存在方式相關(guān)性疾病，與生活方式、工作模式、外在環(huán)境、身心狀態(tài)等多種因素有關(guān)[2]。因此，血壓升高一定是一個慢性的、量變—質(zhì)變的過程。從哲學(xué)角度來說，大多數(shù)疾病的發(fā)生都離不開內(nèi)因和外因，而內(nèi)因是主導(dǎo)因素，高血壓自然也不例外。因此，在上述影響血壓水平的因素中，身心狀態(tài)是主導(dǎo)因素。眾所周知，高血壓很少單獨存在，大都和高血脂、高尿酸、脂肪肝、高同型半胱氨酸、胰島素抵抗等以不同組合方式合并存在，因此其本身就是一種代謝綜合征[3]。筆者認為，在遺傳易感基礎(chǔ)上，由于機體組織器官代謝功能減退，不能有效進行糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝和水鹽代謝，從而導(dǎo)致各種代謝產(chǎn)物不能正常轉(zhuǎn)化和排出，導(dǎo)致了這一綜合征。在“身”的層面上，這是血壓升高的根本原因。高血壓大都合并不同程度的焦慮抑郁，它們之間也是通過多種途徑（神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)）互相影響、互相促進[4-5]。另外，考慮到血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是血壓的本質(zhì)屬性，BPV對心血管系統(tǒng)的影響可能超過血壓值本身，未來高血壓的診斷定義必然也必須把BPV納入其中。焦慮抑郁對BPV的影響尤為明顯[5]，在“心”的層面上，這是血壓升高的重要原因。

3 高血壓的有效防治不能沒有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)智慧的啟迪和干預(yù)

近年來，國家十分重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的回歸、創(chuàng)新和發(fā)展，并將其上升到國家醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)略層面。中西醫(yī)結(jié)合在防治高血壓、糖尿病等慢性病方面具有獨特的優(yōu)勢，也是全科醫(yī)學(xué)良性發(fā)展的重要保障[6]。隨著醫(yī)學(xué)模式分久必合、合久必分的發(fā)展趨勢，中西醫(yī)結(jié)合有望成為主流醫(yī)學(xué)體系。但是，中醫(yī)藥和現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之間的融合溝通在多個層面上仍存在諸多障礙，尚需要一些時間來解決，這導(dǎo)致目前中醫(yī)藥的發(fā)展仍面臨嚴峻考驗。其實根本原因并不在中西醫(yī)本身，而是在我們的主觀認識和意識接受度上。在根本之道上，中醫(yī)是在“整體”“能量”“形而上氣”上來認識人體，認識疾病，認識萬事萬物，它的證實首先需要“內(nèi)證”[7]，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前是行不通的。因此，中醫(yī)學(xué)被認為是一門“可意會而難言傳”的“智慧”之學(xué)問。當(dāng)然，這并不是說中醫(yī)藥真的就無法言傳，無法“外驗”，無法實現(xiàn)科學(xué)化和現(xiàn)代化。中醫(yī)藥循證化，循證醫(yī)學(xué)個體化、內(nèi)驗化，仍是一條可行的路，但是需要時間，需要橋梁。另外，除了醫(yī)學(xué)哲學(xué)本身，量子醫(yī)學(xué)的興起和飛速發(fā)展將為中醫(yī)藥真正實現(xiàn)科學(xué)化、現(xiàn)代化鋪平道路[8]，也是實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的不二法寶。不過，就目前總體形式來說，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)仍主要通過“外證”實驗，在“客觀物質(zhì)實體”“形而下器”上進行相關(guān)研究探討，存在一定的局限性。所以，即使我們對于人類所有基因組成都了如指掌，甚至在“基因組學(xué)”“后基因組學(xué)”“干細胞”等微觀領(lǐng)域也做足了工作，仍無法扭轉(zhuǎn)疾病越治越多的局面。就上而言，當(dāng)有中醫(yī)藥的全面參與，最終形成中醫(yī)、西醫(yī)在理論和臨床實踐上的有效結(jié)合，方能有望實現(xiàn)高血壓的智慧醫(yī)療。實際上，樊代明院士提出的整合醫(yī)學(xué)概念，中西醫(yī)結(jié)合就是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是一個總綱領(lǐng)。樊院士指出，整合醫(yī)學(xué)是把各行各業(yè)最先進的知識拿來，有所取舍，形成新的醫(yī)學(xué)體系，它把全科醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、互補醫(yī)學(xué)，還有其他醫(yī)學(xué)的精髓加以整理整合，使之適合、符合患者的全身整體治療[9]。而在實際臨床可操作層面，在普通大眾意識可接受層面，目前就是中西醫(yī)結(jié)合這一泛化概念。最近有專家進一步提出，中西醫(yī)結(jié)合在未來必然進一步發(fā)展為中西醫(yī)整合醫(yī)學(xué)。中西醫(yī)二者不再是簡單的拼湊，而是兩種思維模式的交叉碰撞，展現(xiàn)在我們面前的不再是西醫(yī)病理、生理、治療方案加上中醫(yī)治療方案。而是在陰陽、五行、氣血、臟象理論指導(dǎo)下，人體各臟器、組織、細胞、蛋白、基因與具有寒熱溫涼性質(zhì)的物質(zhì)之間發(fā)生能量、信息、物質(zhì)三個層面的交換[10]。就高血壓而言，其作為一種全身性疾病，想實現(xiàn)個體化精準防治，中西醫(yī)結(jié)合是不二選擇。

4 網(wǎng)絡(luò)信息指導(dǎo)高血壓防治不能取代情感實在

高血壓是一種慢性病，但不是說一定要終身服藥，因為一部分早期患者可以通過生活方式的改變和配合自然療法而獲得痊愈。乃至有少數(shù)患者，可能因為一些特殊的原因（如一次嚴重的心腦血管病）而自行好轉(zhuǎn)（可能是因為心輸出量不足以維持“高壓”的“病理”結(jié)果，也可能是腦干心血管中樞重新自組織調(diào)整的結(jié)果，還可能是其他不明原因），筆者在臨床中曾遇到幾例不明原因的類似病例。然而，對于大多數(shù)高血壓患者，尤其是高齡、血壓值較高、合并靶器官損害等，都需要長期規(guī)律服藥，動態(tài)隨訪監(jiān)測血壓。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，社會信息化程度越來越高，醫(yī)護人員通過網(wǎng)絡(luò)信息指導(dǎo)高血壓患者的血壓防治方便、高效，可以節(jié)約很多時間和成本。值得一提的是，家庭自測血壓本身也方便，還可以避免白大衣效應(yīng)，準確性也較高，很適合納入血壓網(wǎng)絡(luò)信息管理中。但是，無論網(wǎng)絡(luò)信息如何發(fā)達，信息化程度多高，都不能取代醫(yī)患面對面的“望聞問切”“視觸叩聽”和人與人之間的情感交流。畢竟落實以人為本，而不是以病為本才是實現(xiàn)智慧醫(yī)療的基礎(chǔ)和保障。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者最需要的恰恰是醫(yī)護的關(guān)愛和情感交流，并不是冰冷的醫(yī)學(xué)說教、指南和研究證據(jù)。而這需要的恰恰是帶有情感的智慧和智慧的情感。在智能化程度飛速發(fā)展的今天，機器人手術(shù)已經(jīng)開始在臨床推廣普及。例如達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)已成功用于普通外科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、頭頸外科以及心臟手術(shù)，未來機器人醫(yī)生廣泛參與多學(xué)科執(zhí)業(yè)行醫(yī)中來并不是空穴來風(fēng)。但是無論科技如何發(fā)達，機器人和人之間始終存在本質(zhì)的區(qū)別，那就是，人是有智慧的，有靈魂的，有情感的，這種情感智慧來自于靈魂深處，無可復(fù)制。而機器人的一切言行都是模擬的、程序的、人造的、空洞的，可以拷貝和復(fù)制。說到底，機器人沒有真正的智慧、靈魂和情感，它們所有的都是“假”的。假有時可亂真，但永遠不可能成為真、取代真。人工智能的興起和飛速發(fā)展一度讓很多人感到“恐懼”，很多行業(yè)的人未來會不會被機器人取代而失業(yè)？ 筆者認為，其實大可不必擔(dān)心，因為作為情感和智慧的人永遠具有無可取代性。當(dāng)然前提是，人要把學(xué)習(xí)與創(chuàng)新當(dāng)做終生的事情，保持住這種無可取代性。

5 作為生命指征的血壓本身仍存在很多有待深入研究和解決的問題

人類對血壓形成機制的認識和研究已經(jīng)有300多年的歷史了，對高血壓的認識也有近一個世紀了。以至于目前認為，血流動力學(xué)可以解釋血壓的形成機制及相關(guān)病理生理問題[11]。計算機數(shù)學(xué)仿真模型雖然在一定程度上能夠和臨床血流動力學(xué)參數(shù)相一致，但是結(jié)果并不穩(wěn)定，缺乏可復(fù)制性，而且存在難以解決的誤差[12-13]。需知，人體是一個開放的復(fù)雜自組織巨系統(tǒng)，血壓形成又具有復(fù)雜性、非線性、動態(tài)性、隱蔽性、隨機性等諸多特點，可能因此導(dǎo)致長期以來對于血壓形成機制的研究認識存在相當(dāng)程度的誤區(qū)和片面性。例如，最近有人運用血壓測量共振理論進行的研究發(fā)現(xiàn)，血壓聽診音起源于以二尖瓣為主的房室瓣關(guān)閉所產(chǎn)生的振動[14]，這一發(fā)現(xiàn)顛覆了血液動力學(xué)觀點所認為血壓聽診音是動脈受壓后局部血流快速流過形成的渦流音這一被公認的教科書定理[15]。筆者認為，如果能夠以共振理論作為突破口進行深入研究，必將取得更多創(chuàng)新性結(jié)論和成果。它不但可以詮釋血壓聽診音的本質(zhì)，改變多年來對血壓測量原理的固化認識，還極有可能顛覆醫(yī)學(xué)界對于血壓形成機制和高血壓防治的傳統(tǒng)理論認知。這是一個超前的、充滿前景的、革命性的領(lǐng)域。另外，作為血壓重要屬性的BPV和血壓力值既密切相關(guān)，又具有獨立性，對BPV的深入研究不能套用傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)研究方法，也不能局限于流體力學(xué)上，應(yīng)在生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)、波動力學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)智慧上共同尋找出路，此將任重而道遠。

6 結(jié)語

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2019年8月發(fā)布的《中國高血壓防治現(xiàn)狀藍皮書2018》，初步估計截至2019年我國18歲及以上人口中高血壓患病人數(shù)達到3.58億。可見，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)越來越發(fā)達而疾病卻越來越多的局面已成不爭的事實?？磥?，無論旗幟舉得多么高揚，口號喊得多么響亮，研究做得多么深入，結(jié)論得得多么鼓舞，在降低高血壓發(fā)病率及減輕其并發(fā)癥方面，目前的醫(yī)學(xué)模式都顯得有些力不從心！

加強醫(yī)學(xué)人文建設(shè)或有望幫助我們喚起藏匿內(nèi)心深處、本自具足的醫(yī)學(xué)情感和智慧，引導(dǎo)我們認識醫(yī)學(xué)的背面真相，擺脫對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的盲目執(zhí)著與迷信，回歸醫(yī)學(xué)的本來。而主體不僅僅是醫(yī)護人員，還應(yīng)有患者及其家屬，兩者缺一不可。這很適合從已經(jīng)成為社會公共問題的高血壓病的智慧醫(yī)療開始。借助高血壓病的智慧醫(yī)療，實現(xiàn)更多疾病的智慧醫(yī)療，是全科醫(yī)學(xué)未來的主要課題。