路徑依賴還是分道揚鑣?
——中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎的思考

周偉悅，陳文塏（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）至今仍在全世界猖狂流行。截至2020年10月27日，感染人數(shù)已超4 314萬，死亡人數(shù)達115萬，結(jié)局尚難預(yù)測[1]。在我國，COVID-19疫情已經(jīng)得到基本控制，取得了階段性的勝利，中國走在世界先進行列，中醫(yī)藥功不可沒。中醫(yī)藥不僅對慢性病有療效，對急性傳染病也有突出的治療效果。面對此時此景，諸多問題引人深思，首先引起我們反思的問題是路徑。

1 路徑問題的提出

路徑就是道路，路徑問題就是道路問題。對于中醫(yī)藥而言，路徑問題一直懸而未決。自從西學(xué)東漸，特別是有了自稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的西醫(yī)后，比起相對精確、理論系統(tǒng)、效果突出的西醫(yī)來，模糊籠統(tǒng)、缺乏邏輯、療效難判的中醫(yī)顯得如此弱小。歷史上就有1879年俞樾的《廢醫(yī)論》、1929年的“廢止舊醫(yī)案”、上世紀50年代原衛(wèi)生部副部長王斌提出中醫(yī)是封建醫(yī)、2006年張功耀發(fā)表《告別中醫(yī)中藥》等四次大的消滅中醫(yī)狂瀾。時至今日，由于中醫(yī)界的不斷努力，在廣大群眾的信賴與國家政策的支持下，中醫(yī)藥得以存活至今。然而種種跡象顯示，中醫(yī)頹勢日漸明顯，中醫(yī)藥的出路依舊茫然。有人認為，中醫(yī)藥具有完美的理論體系，無需創(chuàng)新；與此對立的意見則是一切向西醫(yī)看齊，實質(zhì)就是以西醫(yī)為標準改造中醫(yī)，但幾十年的實踐表明，此路不通！

COVID-19這一世紀不遇的世界性突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，給中醫(yī)藥一個登臺亮相的機會，中醫(yī)藥不俗表現(xiàn)，讓國人眼前一亮，讓世界矚目，也讓我們再次思考中醫(yī)藥的出路問題。

2 了不起的中醫(yī)藥

眾多臨床數(shù)據(jù)分析表明，中醫(yī)藥防治COVID-19具有確切的療效。首個以中醫(yī)院模式運行的江夏方艙醫(yī)院，2020年2月14日收治COVID-19患者至2020年3月10日休艙，患者零轉(zhuǎn)重、零復(fù)陽，醫(yī)護人員零感染[2]。2020年6月7日發(fā)布的《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》白皮書，明確說明清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方以及連花清瘟膠囊、金花清感顆粒和血必凈注射液“三方三藥”為代表的中成藥和湯藥方劑療效確切，有效降低了發(fā)病率、轉(zhuǎn)重率、病亡率，促進了核酸轉(zhuǎn)陰，提高了治愈率，加快了恢復(fù)期康復(fù)[3]。鐘南山院士等所發(fā)論文指出連花清瘟膠囊可顯著提高COVID-19臨床癥狀的改善率，且安全性較高[4]。這些事實對中醫(yī)藥抗擊疫情作了充分肯定。

2.1 中醫(yī)藥體系具有不受時空限制的普適性

眾所周知，中醫(yī)藥理論吸取了中國古代哲學(xué)思想的精華，具有東方生命觀的卓越智慧。比如中醫(yī)對疾病的基本認識是：疾病是人體抗病能力與致病因素的斗爭態(tài)勢所決定的，并與自然、社會等環(huán)境因素相關(guān)，這是具有普適性的判定。所以中醫(yī)治病強調(diào)正氣，但不忽視邪氣，其方法可以是扶正，也可以是驅(qū)邪，或者扶正以驅(qū)邪、驅(qū)邪以扶正，治法全面且靈活。而西醫(yī)在治療方面強調(diào)的是對抗，特別是對傳染流行病，著重在對病原的殺滅，把治療的希望寄托于特效藥。但譚德賽先生說，對于COVID-19目前尚沒有特效藥，也可能永遠也不會出現(xiàn)[5]。“團結(jié)試驗”中期結(jié)果表明，瑞德西韋、羥氯喹、洛匹那韋/利托那韋以及干擾素治療在防止COVID-19患者死亡或縮短住院時間上幾乎沒有效果[6]。血漿療法在一些臨床試驗中顯示28 d內(nèi)臨床改善無顯著差異[7]。一度被認為很有希望的羥氯喹和瑞德西韋等藥也被否定了。相較而言，中醫(yī)藥對輕癥和普通型的病例治療效果確切，且無明顯毒副作用，這是極其可貴的。

中醫(yī)在臨床上強調(diào)辨證論治，所以有不同病情階段的代表方藥，而不是追求一藥中的。這是因為同一種疾病既有這類疾病的共性，發(fā)生在不同人身上又必有其個性，治病必本于陰陽，因此恢復(fù)被破壞的陰陽平衡是治療的基本目標。國家衛(wèi)生健康委員會推薦治療COVID-19的“三方兩藥”：清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方，以及金花清感顆粒、連花清瘟膠囊，其中包含了漢代張仲景《傷寒論》麻杏石甘湯這一古方，該方辛涼宣泄、清肺平喘，針對COVID-19基本病機。其他的處方如“寒濕疫方”寓有葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達原飲等多個經(jīng)典名方。武漢地區(qū)當時氣候環(huán)境濕冷，所致部分COVID-19當屬“寒濕疫”，宋朝《蘇沈良方》中就記載蘇軾謫居黃州，連歲大疫，所用的圣散子方便是針對寒濕疫而設(shè)，活人無數(shù)。如今，中醫(yī)藥專家化裁經(jīng)典，制定出針對COVID-19的方劑，古老的方藥顯示出了嶄新的生命力。

2.2 不斷積累創(chuàng)新是中醫(yī)藥前進的步伐

從西漢到清末，中國至少發(fā)生過321次大型瘟疫[8]。東漢時期瘟疫暴發(fā)，其死亡者，三分有二；隋唐時期麻風病盛行，百姓不堪其苦；崇禎年間，疫氣流行，感者甚多[9]。在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下，在幾千年抗疫斗爭的實踐中，中醫(yī)對“疫病”（COVID-19亦屬之）積累了豐富的防治經(jīng)驗，并形成重要的理論體系。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到漢代張仲景的《傷寒論》，再到明代吳又可的《瘟疫論》和清代吳鞠通的《溫病條辨》，這一部部著作中所提供的傷寒“六經(jīng)”和溫病“衛(wèi)氣營血”“三焦”辨證體系及其理法方藥，皆為本次治疫提供了“武器”。COVID-19在治療上，正是運用傷寒與溫病的方法，并借鑒抗擊非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome，SARS）等疫情的經(jīng)驗，結(jié)合實際情況才取得了不易的成績。如清肺排毒湯的組成，包含麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等多個方劑21味藥，“以清解肺中邪氣，排除疫冠邪毒”為名，此方非直接消滅新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndromecoronavirus 2，SARS-CoV-2），而是因勢利導(dǎo)，使邪去則正安，這其中既包含中醫(yī)理論依據(jù)，又有治法治則的創(chuàng)新。中醫(yī)藥與現(xiàn)代理論實踐相結(jié)合的血必凈注射劑，針對危重癥的炎癥風暴，體現(xiàn)老藥新用的步伐。國家衛(wèi)生健康委員會公布的SARS-CoV-2感染的肺炎診療方案中，從第三版到第八版，不斷擴展更新中醫(yī)診療方案，這是中醫(yī)藥界奮斗的成果。

2.3 西醫(yī)藥方法未必能印證中醫(yī)實效

中醫(yī)治療方式與西醫(yī)迥異，中西醫(yī)在防治COVID-19上有不同的指導(dǎo)思想和臨床原則，因此采用西醫(yī)藥的方法常常不能或者不能完全印證中醫(yī)藥的實際效果。

連花清瘟膠囊是治療COVID-19的有效中成藥，但出口到瑞典卻被禁止入關(guān)，理由是其成分僅有薄荷醇[10]。按西醫(yī)的學(xué)理，薄荷醇不是殺滅SARS-CoV-2的有效藥物，更不是特效藥，所以拒絕入關(guān)，這個結(jié)果可能還有非醫(yī)學(xué)的因素，但也說明按西醫(yī)的標準來判定中醫(yī)藥的效果是不可取的。鐘南山院士等以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法來研究連花清瘟膠囊的作用，顯示連花清瘟體外實驗?zāi)茱@著抑制SARS-CoV-2的復(fù)制，影響病毒形態(tài)，發(fā)揮抗炎作用[11]。然而這些作用并不能完全解釋連花清瘟的實際效果，其有效機制在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中依舊未知。又如清肺排毒湯等“三方兩藥”中，麻杏石甘湯是重要的組方，其中的生石膏更是不可或缺。然而生石膏的主要成分就是含水硫酸鈣，用西醫(yī)藥的方法研究至今，其清熱作用的機制與物質(zhì)基礎(chǔ)仍然沒有形成共識，一種觀點認為石膏的清熱作用與鈣離子有關(guān)，但是煅石膏鈣離子溶出率高于生石膏，清熱作用卻不明顯[12]。不知道它為何能清熱，要說它能對治療COVID-19有重要作用，簡直是無稽之談，但事實卻證明它是有效的重要組成部分。因此這些只能從中醫(yī)體系來理解，因為麻杏石甘湯契合COVID-19病機，方中的石膏是主藥，中醫(yī)用以解肺、胃（陽明經(jīng)）之熱，不可或缺。

2.4 COVID-19需要中西醫(yī)配合治療

此次COVID-19疫情中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在短時間內(nèi)找出病原體，確定傳染源與傳播途徑，為防治疫情提供基礎(chǔ)，厥功至偉，并且生命支持系統(tǒng)挽救了許多重?；颊叩纳?。但是即使對病原已經(jīng)研究清楚的傳染病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未找到特效藥物治療，顯示其治療的滯后性。中醫(yī)藥在輕癥、普通型的治療上是可以唱主角的，對于阻斷病情發(fā)展，促進康復(fù)都有很好的療效，并且對部分重癥患者也發(fā)揮了重要的治療效果。中醫(yī)根據(jù)自己的理論治療COVID-19雖療效顯著，但對病原認識有缺陷，并且面對危重患者時，治療手段有諸多限制。單純依靠西醫(yī)手段，對癥支持療效有限，靠中醫(yī)一己之力對危重癥也難以回天，所以采用中西醫(yī)配合治療常常會有很好的療效。有臨床研究了52例COVID-19患者，結(jié)果就顯示中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西藥治療能顯著減輕患者的臨床癥狀，縮短病程，提高臨床治愈率，減少轉(zhuǎn)重發(fā)生率[13]。因此中西醫(yī)治療各有其優(yōu)勢與不足，但臨床上相互配合，中西互補，才是正確的方法。

3 中醫(yī)藥發(fā)展之路

中西醫(yī)在抗擊COVID-19中具有不同的作用，以上的分析比較為探討中醫(yī)發(fā)展道路提供了有益的借鑒。

3.1 獨立發(fā)展，路徑依賴走不通

中西醫(yī)理論基本分屬不同體系，實踐方法也各不相同，如果中醫(yī)完全按著西醫(yī)的模式走，放棄自己的特色，只能是邯鄲學(xué)步。防治COVID-19的事實再次告誡我們，西醫(yī)的理論和實踐不能涵蓋中醫(yī)。因此，中醫(yī)界應(yīng)當思考獨立發(fā)展的方向和方法，而不是把希望寄托在路徑依賴上，讓西醫(yī)來拯救自己。幾十年我們十分謙遜地崇拜西醫(yī)、學(xué)習西醫(yī)，幾乎引進了西醫(yī)的一切，走過了“西學(xué)中”“中西結(jié)合”“中醫(yī)現(xiàn)代化”的不同階段，口號雖有不同，但實質(zhì)只有一個，走西醫(yī)的路！然而，結(jié)果卻令人沮喪。中醫(yī)必須思考獨立發(fā)展，刻不容緩！

談到獨立發(fā)展，中醫(yī)有整體的、方向正確的指導(dǎo)原則，但缺少驅(qū)動力，所以少有進展。對比現(xiàn)在科學(xué)體系，至少有三個方面值得思考與借鑒。一是邏輯思維。邏輯思維具有確定性、規(guī)律性和嚴密性。而非邏輯思維具有多樣性、跳躍性和靈活性。中醫(yī)理論中也有邏輯思維，如陰陽學(xué)說中包含了辯證邏輯與形式邏輯相統(tǒng)一的邏輯思維模式[14]。但其更注重非邏輯思維，強調(diào)直覺與領(lǐng)悟。邏輯思維強大的推理與分析能力讓已知客體更加直觀，然而非邏輯思維特別是直覺心悟方式，目前為止仍是人類對復(fù)雜事物總體性把握的有效方式，兩者應(yīng)當互為補充[15]。新理論的產(chǎn)生離不開非邏輯思維的突發(fā)奇想與邏輯思維的嚴謹推理，綜合應(yīng)用邏輯與非邏輯兩種思維方式，必將大有裨益。二是數(shù)學(xué)工具。語言是工具，數(shù)學(xué)也是工具，而且是更精確的工具?？茖W(xué)的交流和發(fā)展與數(shù)學(xué)密切相關(guān)，中醫(yī)基本靠語言來交流和表述，所以比較籠統(tǒng)，需要引進數(shù)學(xué)工具。怎樣正確使用數(shù)學(xué)工具也是亟待研究的課題。比如，醫(yī)學(xué)引入統(tǒng)計學(xué)顯然是一大進步，但統(tǒng)計是從眾的，它承認多數(shù)而排斥特殊。因此，特殊的預(yù)示、引領(lǐng)作用可能被淹沒，就像醫(yī)學(xué)上的個案被忽略一樣。三是實驗研究。包括解剖在內(nèi)的實驗研究是西醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要支撐之一，而中醫(yī)強調(diào)臨床積累。中醫(yī)也可以借助實驗方法，但應(yīng)該做有中醫(yī)特色的實驗，不能只強調(diào)細胞、亞細胞，乃至分子水平，更應(yīng)該采用整體的、接近實際復(fù)雜情況下的實驗。除了借鑒，中醫(yī)藥發(fā)展更應(yīng)該探索新的支撐，不解決發(fā)展的動力問題，中醫(yī)獨立發(fā)展就是一句空話。發(fā)展動力是一巨大問題，需要老理論的深化更需要新理論的創(chuàng)建，需要緊跟復(fù)雜性科學(xué)發(fā)展的前沿。

獨立發(fā)展的道路充滿荊棘，不能投機取巧，不能以為可以彎道切入、彎道超車。而是必須做扎扎實實的工作，需要有全行業(yè)的共識，要有多學(xué)科同道的努力，更需要從上到下的通盤考慮，假以時日，方可言進步。這是一個宏大的命題，需要展開專門論述。

3.2 獨木難支，分道揚鑣不可取

回顧全世界抗擊COVID-19近一年的歷程：在病原學(xué)上，確定病原并明確基因組序列是中國科學(xué)家的偉大貢獻，但SARS-CoV-2溯源仍然是謎；在流行病學(xué)方面，基本弄清了主要傳染途徑，但可能還有未知途徑；診斷上，優(yōu)化了診斷標準和檢測手段；治療上中西醫(yī)各顯神通，但無特效藥；預(yù)防傳染，主要靠預(yù)防醫(yī)學(xué)的辦法，基本取決于社會組織動員力和上下一致的全民共識。

現(xiàn)在，全世界的焦點都聚集在COVID-19疫苗上，其寄托著終結(jié)COVID-19的最后希望，但仍有許多問題令人擔憂。第一，疫苗的保護期與保護范圍問題。據(jù)研究觀察，疫苗產(chǎn)生的SARS-CoV-2免疫力一般能維持在6至12個月[16]。因此現(xiàn)在可以確定的是疫苗不可能帶來終身免疫。目前已有疫苗作為緊急使用，但普及仍是問題。第二，病毒變異問題。SARS-CoV-2溯源尚未完成，全球變異毒株已超過70例[17]。有研究員估計病毒一年內(nèi)或許可產(chǎn)生24.1個基因突變，新加坡《聯(lián)合早報》的報道稱日本當前的SARS-CoV-2毒株有別于最初傳入的“武漢型”和后來的“歐洲型”，病毒已變異成“東京型”并廣傳各地[18]。到目前為止，學(xué)術(shù)層面的共識是SARS-CoV-2變異不大，我國的重組SARS-CoV-2疫苗對已經(jīng)發(fā)生變異的SARS-CoV-2能夠有效覆蓋。但是病毒仍然不可把握，變異速度不可忽視。第三，二次感染。近期香港大學(xué)微生物學(xué)系報告了全球首例康復(fù)后二次感染病例，二次感染病毒屬于不同分支，證實COVID-19存在二次感染風險[19]。SARS-CoV-2既往感染者也具有一定的風險。二次感染的病例距今只有學(xué)術(shù)報道的幾例，還需進一步的觀察研究。第四，抗體依賴增強效應(yīng)（antibody-dependent enhancement，ADE）?？蒲泄リP(guān)組疫苗研發(fā)專班專家王志軍介紹，從目前掌握的資料來看，還沒有發(fā)現(xiàn)COVID-19疫苗相關(guān)的ADE現(xiàn)象，從1期和2期臨床試驗的結(jié)果數(shù)據(jù)來看，基本上都屬于輕度的可接受的不良反應(yīng)[20]。在3期臨床試驗結(jié)果出來之前，疫苗的保護效力和安全性都將受到質(zhì)疑。如果出現(xiàn)問題，將是致命的缺陷。再加上民眾對疫苗持疑惑態(tài)度等因素，其結(jié)果更難預(yù)測。這些問題都顯示疫苗不能提供終身免疫保護，而且COVID-19很可能成為一種季節(jié)性流行病伴隨人類，防疫仍是常態(tài)化。

終結(jié)疫情的最后希望，落在了讓人疑惑的疫苗上，而疫情還在發(fā)展，特別是在美國和歐洲等發(fā)達國家，正在經(jīng)受新一波疫情的沖擊。誰能抵御這重壓在世界頭上的COVID-19疫情，好像沒有一個靠得住的支撐?？傊?，特效藥渺茫，疫苗的力量有限，中醫(yī)不能，單靠西醫(yī)也很難終結(jié)COVID-19流行，面對嚴峻的疾病與健康問題，中西醫(yī)需要在有限的認知下共同迎接新的挑戰(zhàn)。

3.3 走向更高層級的未來

科學(xué)基本的認知方式是細微決定整體，以分析見長的還原論；另一種認知方式是靠觀察得到事物整體的規(guī)律，以綜合為主的整體論。中西醫(yī)分屬不同體系，西醫(yī)屬于前者，中醫(yī)屬于后者。如今，依附于科學(xué)體系的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展，防治疾病越來越科學(xué)規(guī)范，診療技術(shù)發(fā)達，中醫(yī)則停滯不前、萎縮弱小。然而，COVID-19流行讓我們看到即便是對于急性傳染病，中醫(yī)也有著令人意想不到的療效。不單在抗疫這一問題上，中西醫(yī)結(jié)合治療的方法在很多疾病中都有顯著的療效，中醫(yī)的存在是必然的，醫(yī)學(xué)多樣性是合理的。

中醫(yī)有“重陽必陰，重陰必陽”之論[21]，分析最后需要綜合，綜合的對面是分析，中西醫(yī)亦如兩端?！叭酥?，病疾多；而醫(yī)之所病，病道少[22]?！敝嗅t(yī)和西醫(yī)雖然理論體系不同，思維方式迥異，但終極目標一致，對象相同。無論中醫(yī)還是西醫(yī)，應(yīng)該相互支撐，走向更高層次的未來。