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    針狀可視腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石(附36例報告)

    2021-10-27 08:51:56秦海生張文濤
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年10期
    關鍵詞:軟鏡導絲腎鏡

    秦海生 張文濤

    (武警河南省總隊醫(yī)院泌尿外科,鄭州 450000)

    腎盞憩室為上集合系統(tǒng)一種罕見的囊性病變,可能與先天性因素有關[1]。憩室結(jié)石多位于中上盞,腎盞憩室在人群中患病率為 0.2%~0.6%[2],9.5%~50% 的腎盞憩室合并結(jié)石[3]。大部分患者合并腎盞憩室結(jié)石沒有癥狀,一旦發(fā)生腔內(nèi)感染、憩室頸部梗阻便可出現(xiàn)相應的臨床癥狀。在有癥狀的患者當中,憩室合并結(jié)石發(fā)生率高達96%[4]。無癥狀的腎盞憩室結(jié)石多數(shù)無需治療,若出現(xiàn)反復肉眼血尿、感染或者腰部疼痛癥狀,需外科干預治療。2018年1~12月我院采用超聲引導下針狀可視腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術治療36例直徑1.0~2.5 cm腎盞憩室結(jié)石,報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組36例,男32例,女4例。年齡18~52 歲,平均20歲。體重 46~103 kg,平均 65 kg。28例體檢腹部彩超提示腎結(jié)石,8 例因腰背部酸脹或血尿就診(腰背酸脹6例,血尿2例),無發(fā)熱、膿尿、惡心、嘔吐癥狀。經(jīng)腎臟CT或靜脈腎盂造影檢查診斷為腎盞憩室結(jié)石,據(jù)結(jié)石位置分類,上盞26例,中盞7例,下盞3例;左側(cè)15例,右側(cè)19例,雙側(cè)2例;結(jié)石直徑1.0~2.5 cm,平均1.68 cm。合并糖尿病2例,冠心病1例,原發(fā)性高血壓3例,其中1例合并冠心病、原發(fā)性高血壓。

    病例選擇標準:腎盞憩室結(jié)石直徑1.0~2.5 cm;無結(jié)石遠端梗阻;無嚴重心、腦、肺及出血性傾向疾??;非孤立腎或功能性孤立腎;術前無控制不良的泌尿系感染。

    1.2 方法

    1.2.1 術前檢查 術前完成血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、乙肝術前、肝功生化、血凝分析等檢驗。行心電圖、心臟彩超(50歲以上患者或者患有冠心病病史患者)、胸部X線片了解心肺功能情況。行腎臟CT、腹部平片(圖1)和靜脈腎盂造影(圖2)了解結(jié)石大小、位置及憩室積水情況。

    圖1 腹部平片示右腎結(jié)石直徑2.2 cm 圖2 靜脈腎盂造影示右腎上盞憩室結(jié)石 圖3 術中針狀可視腎鏡配合負壓裝置碎石清石 圖4 術后無管化圖5 術后腹部平片顯示右腎結(jié)石已清除

    1.2.2 手術方法 全身麻醉。先截石位,F8~10Storz輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱,于患側(cè)放置 F5輸尿管導管及 F18三腔尿管并膠布固定,輸尿管導管連接生理鹽水逆行灌注腎盂。改俯臥位,腹部墊高,超聲定位下在第11肋間或12肋下、肩胛下線和腋后線之間區(qū)域選擇穿刺點,F(xiàn)4.8針狀可視腎鏡在超聲引導、顯示器直視下進行穿刺,穿刺從穹隆處進針,穿刺過程中通過延長管加壓注水,能清晰觀察到穿刺層次直至進入腎盞憩室內(nèi)觀察到結(jié)石,退出穿刺針針芯連接 F8可視腎鏡碎石清石系統(tǒng),連接 550 μm鈥激光光纖(美國Trimedyne雙脈沖鈥激光),功率設置為 3.0 J/10 Hz,應用“爆米花碎石法”將結(jié)石粉碎為 3.0~5.0 mm顆粒,利用負壓裝置,借助灌注泵循環(huán)產(chǎn)生的水流將碎石顆粒沿 F14剝皮鞘吸入負壓吸引瓶中(圖3)。若憩室頸口難以尋及,可經(jīng)輸尿管導管逆行加壓推注10%亞甲藍,仔細觀察亞甲藍噴出點,即為腎盞憩室開口。沿憩室開口順行置入斑馬導絲,鈥激光功率設置為 0.8 J/10 Hz,沿斑馬導絲長軸方向?qū)㈨铱诒K頸切開至 6.0 mm以上,進入腎盂,直視下沿輸尿管腔順序置入斑馬導絲,退出輸尿管導管并沿斑馬導絲順行置入 F6輸尿管支架管,支架管近端放置于憩室內(nèi),術后無需留置腎造瘺管(圖4)。

    1.2.3 術后處理 術前1 d預防性抗感染治療1 次,術后常規(guī)使用抗生素 3~4 d,膀胱持續(xù)或間斷沖洗,以防膀胱血塊填塞。術后臥床 1~2 d。術后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、血尿情況給予對癥處理。術后若無明顯出血,術后第 2 天囑咐患者下床適量活動、流質(zhì)飲食。術后3~4 d拔除導尿管。術后第1天復查彩超及血常規(guī),觀察患者的生命體征、尿液顏色、尿量,評估殘石、腎周積液情況,以及出血量。術后第4天復查腹部平片了解支架管位置及結(jié)石殘留情況。術后 1個月復查腹部平片及彩超,了解支架管位置及結(jié)石殘留情況,并拔出輸尿管支架管。術后6、12個月再次復查CT了解憩室積水及結(jié)石復發(fā)情況。

    2 結(jié)果

    手術時間33~65 min,平均47.5 min。術后第1天復查血常規(guī),血紅蛋白下降 0.6~1.9 g/L,平均 1.35 g/L。1 例手術當天出現(xiàn)發(fā)熱,考慮術中液體外滲到腎周,術后吸收熱或感染所致,給予地塞米松5 mg后體溫恢復正常。術后出現(xiàn)左側(cè)腰大肌部位疼痛 2 例,右側(cè)腰大肌部位疼痛 3 例,給予吲哚美辛片口服后均緩解。術后出現(xiàn)肉眼血尿 6 例(持續(xù)12~48 h),血尿呈暗紅色,考慮穿刺擴張的皮腎通道靜脈出血,給予注射用白眉蛇毒血凝酶1.0 kU靜脈注射并持續(xù)膀胱沖洗、臥床休息后出血逐漸停止,均無輸血。術后第1天復查腎臟彩超,腎結(jié)石均清除干凈(圖5),1例存在腎周少量積液。術后第4天復查腹部平片,36 例輸尿管支架管均位置良好、無結(jié)石殘留。術后住院4~6 d,平均5.2 d。術后1個月復查腹部平片和腎臟彩超,36例輸尿管支架管位置良好且無結(jié)石殘留,腎周均無積液,腎盞憩室大小較術前無明顯變化。術后6、12個月復查腎臟CT,36例腎臟結(jié)石無復發(fā),清石率 100.0%(36/36)。

    3 討論

    腎盞憩室發(fā)生在上、中、下盞的比例為 12∶3∶2[5]。腎盞憩室的形成分為先天因素和非先天因素。先天因素源于胚胎時期輸尿管芽分支為后腎胚基的過程,其中任何一個分支不能刺激產(chǎn)生合適的后腎切面時就會產(chǎn)生憩室。非先天因素可大致分類為:梗阻源性、神經(jīng)肌肉源性、 創(chuàng)傷性以及纖維化[6]。由于憩室口狹窄梗阻,憩室近端逐漸拉長成為憩室頸部,遠端逐漸擴大成為憩室囊腔。腎盞憩室不具備收縮和分泌功能,一旦尿液引流不暢,憩室內(nèi)發(fā)生梗阻、感染,便容易導致憩室結(jié)石的形成。部分患者無癥狀,給予觀察及溶石治療;部分患者因泌尿系感染、血尿,或者腰部不適而需手術干預[7]。隨著人們健康要求的提高,以及特殊職業(yè)體檢的要求(體檢要求腎臟結(jié)石<3 mm且無腎積水),腎盞憩室結(jié)石的治療有特殊的意義。

    腎盞憩室結(jié)石的治療方法有開放手術、腹腔鏡手術、體外震波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡碎石術以及微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。開放手術包括單純處理憩室、腎部分切除等, 因創(chuàng)傷大目前僅在微創(chuàng)手術無法處理時方才使用[8]。腹腔鏡主要適用于位于腹側(cè)、腎實質(zhì)表面、囊壁較薄的腎盞憩室, 且對殘存憩室頸部縫合要求高, 有漏尿等并發(fā)癥。Turna等[9]選擇 38例腎盞憩室合并結(jié)石行ESWL治療,隨訪3個月僅8例結(jié)石完全排出。Oh等[10]認為ESWL術后出現(xiàn)感染性休克可能與內(nèi)壁炎癥、 憩室頸部出口梗阻致細菌逆行性感染有關。ESWL排石率低,可能于憩室盞頸口狹窄有關,若憩室內(nèi)合并感染有可能出現(xiàn)相關并發(fā)癥。由此可見,ESWL對于腎盞憩室結(jié)石治療效果差。

    隨著腔鏡設備和激光設備的不斷改進,軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術逐漸成為腎盞憩室合并結(jié)石的主要治療方法。輸尿管軟鏡利用其可彎曲性,能逆行進入腎盂及各腎盞,尋找憩室腎盞并用鈥激光將盞頸口切開并碎石。輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道進入,避免經(jīng)皮腎鏡建立皮腎通道產(chǎn)生的腎損傷出血風險,具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。但是輸尿管軟鏡處理腎盞憩室結(jié)石存在一定的局限性[11],原因如下:①若結(jié)石位于腎盞下盞可能因為腎盂腎盞夾角較小,導致碎石失敗[12]。②軟鏡對于腎盞憩室結(jié)石只能進行粉末化,若結(jié)石體積較大,可能需二次甚至多次手術,且排石時間長,增加患者醫(yī)療費用;若碎石顆粒位于腎下盞,需倒立體位排石,高齡或者體弱患者難以配合體位排石,術后結(jié)石清除率降低。③若輸尿管狹窄,手術需分期治療,增加患者麻醉次數(shù)及醫(yī)療費用[13]。④若腎盞憩室內(nèi)合并感染,術中腎內(nèi)壓高,術中、術后可能出血敗血癥,甚至感染性休克[14]。⑤術中輸尿管擴張鞘對輸尿管壁的長時間壓迫,輸尿管血運受影響,術后有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄。⑥術后斑馬導絲放入腎盞憩室內(nèi),F(xiàn)7輸尿管支架管放置過程為盲置,可能支架管近端脫出腎盞憩室,導致術后腎盞憩室盞頸口再次狹窄。⑦結(jié)石所在憩室頸口閉鎖,導致軟鏡無法進入憩室內(nèi)。另外,輸尿管軟鏡在使用過程中反復彎曲末端,縮短鏡子使用壽命。軟鏡價格昂貴,維修成本高,術中應用高值耗材(輸尿管擴張鞘和網(wǎng)石籃中),無形中增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本和患者的醫(yī)療費用,不利于在基層醫(yī)院的推廣。

    Parkhomenko等[15]研究顯示經(jīng)皮腎鏡臨床治療腎盞憩室結(jié)石是足夠安全和有效的, 且不受憩室位置、大小、結(jié)石負荷的影響。標準通道或微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石,手術清石率高,且術中腎內(nèi)壓低,對憩室內(nèi)合并感染的患者能大大降低術中術后感染性休克的發(fā)生率[16]。但是腎盞憩室結(jié)石多數(shù)無腎積水,憩室口盞頸狹窄導致人工腎積水效果差,腎鏡穿刺難度大,且在擴張過程中硬導絲容易滑脫,導致經(jīng)皮通道建立失敗及腎臟大出血風險[17]。腎鏡穿刺和擴張對術者要求較高,學習曲線較長,對于無積水的腎盞更是難上加難。

    針狀可視腎鏡具有纖細、輕便、操作簡單、雙重定位引導、全程可視等優(yōu)點??梢暷I鏡在穿刺過程中應用超聲和可視攝像系統(tǒng)雙重定位,穿刺過程可觀察到各解剖層次[18],避免血管及周圍臟器損傷,避免穿刺過深導致的損傷。穿刺觀察到結(jié)石后即停止,直視下調(diào)整穿刺針方向,將硬導絲充分放入腎盞憩室,避免擴張過程中硬導絲滑脫的風險,增加擴張成功率,減少腎臟出血風險。F8可視腎鏡碎石清石系統(tǒng)鏡體輕便、短小,鏡鞘比值低,術中腎內(nèi)壓低,減少腎盞出血的同時能更好的降低感染幾率。F8可視腎鏡碎石清石系統(tǒng)結(jié)合550 μm鈥激光光纖和負壓系統(tǒng),碎石、清石效率明顯增高??梢暷I鏡碎石系統(tǒng)穿刺精準、全程可視,且碎石效率高,結(jié)合本組研究結(jié)果,平均手術時間47.5 min,術后血紅蛋白下降平均 1.35 g/L,平均住院時間 5.2 d,術后結(jié)石清除率100.0%(36/36),術后1、6、12個月隨訪均無結(jié)石復發(fā),切開的腎盞盞頸引流通暢,憩室內(nèi)積水無增加。本組6 例術后出現(xiàn)腎臟出血,分析原因與盞頸切開、皮腎通道靜脈出血有關,由于皮腎通道細,損傷的血管較細、較少,經(jīng)臥床及對癥止血、沖洗治療后均停止出血,且無繼發(fā)性出血,也無需輸血治療[19]。

    可視腎鏡碎石術后不留置腎造瘺管,實現(xiàn)無管化,減少外源性感染幾率,術后2~3 d若無明顯腎臟出血,可盡早下床活動,大大減輕患者術后的痛苦,大大降低術后長期臥床出現(xiàn)下肢靜脈血栓的風險,大大縮短住院時間及醫(yī)療費用。可視腎鏡套裝簡單、耐用,有效降低醫(yī)療成本,我們有以下幾點體會:①穿刺點選擇在腎盞穹隆部,此處皮腎距離最短且血管相對較少。②穿刺到腎盞后若發(fā)現(xiàn)盞內(nèi)無空間放置硬導絲,可連接200 μm鈥激光光纖粉碎結(jié)石創(chuàng)造空間,避免擴張時導絲移位導致擴張失敗。③若發(fā)現(xiàn)腎盞憩室狹窄,用激光切開時應選擇腎盞較薄處,避免術中出血或術后瘢痕狹窄。④碎石過程要顆?;吽槭厸_出結(jié)石,減少手術時間。⑤術后可以直視下將支架管近端放至憩室內(nèi),充分擴張憩室盞頸。⑥術后觀察皮腎通道,若有小動脈出血可應用激光止血。⑦腎盞憩室結(jié)石多為無積水腎盞,穿刺難度高,對于經(jīng)皮腎鏡初學者有一定難度,術后出血并發(fā)癥會進一步升高。

    本研究表明,針狀可視腎鏡對于1.0~2.5 cm 腎盞憩室結(jié)石安全、有效,結(jié)石清除率高。隨著激光功能的不斷改進,碎石能力及止血功能進一步提高,可大大縮短手術時間,術中徹底止血,進一步降低手術并發(fā)癥,可視腎鏡碎石手術可能發(fā)展為日間門診手術,在確保安全、有效、并發(fā)癥少的前提下,進一步減輕患者術后疼痛,降低患者的醫(yī)療費用。

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