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    改良福勒(Fowler)體位與傳統(tǒng)側(cè)臥位單孔胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的對比研究*

    2021-10-27 09:14:36張登國曾培元蒲江濤戴天陽
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:福勒側(cè)臥位血氧

    王 彪 胡 智 徐 濤 王 超 張登國 曾培元 蒲江濤 戴天陽

    (西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科,瀘州 646000)

    胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathecotomy,ETS)是外科治療手汗癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1~3]。ETS需離斷兩側(cè)胸交感神經(jīng)干,通常在一側(cè)臥位下完成單側(cè)手術(shù),再中轉(zhuǎn)體位行對側(cè)手術(shù)。福勒(Fowler)體位即半坐臥位,床頭抬高15°~30°為低福勒體位,30°~45°為半福勒體位,45°~60°為標(biāo)準(zhǔn)福勒體位,60°~90°為高福勒體位[4]。福勒體位及類似體位已應(yīng)用于ETS[1~3,5]。我們在標(biāo)準(zhǔn)福勒體位基礎(chǔ)上,雙臂外展至90°~120°暴露雙側(cè)腋窩,先行右側(cè)手術(shù),再行左側(cè)手術(shù)。本文回顧性分析2018年1月~2020年10月82例手汗癥的臨床資料,改良福勒體位40例,傳統(tǒng)側(cè)臥位42例,探討改良福勒體位在單孔ETS中應(yīng)用的可行性和安全性。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥10歲;符合2004年美國皮膚病協(xié)會專家協(xié)作小組制定的原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis,PPH)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];手汗程度按《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[3]為中~重度;術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。

    排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性多汗(甲亢、結(jié)核等原因);既往胸腔手術(shù)史。

    共納入82例,男22例,女60例。年齡13~32歲,平均20歲。均為雙側(cè)手掌對稱性多汗,中度25例,重度57例。77例伴腋窩和(或)足底多汗。手術(shù)由同一醫(yī)療組中2位同資歷同級別醫(yī)師主刀,根據(jù)主刀醫(yī)師習(xí)慣的不同,一位采用改良福勒體位,另一位采用傳統(tǒng)側(cè)臥位。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),有可比性,見表1。

    表1 2組一般資料比較

    1.2 方法

    采用全身麻醉,改良福勒體位使用喉罩通氣,傳統(tǒng)側(cè)臥位使用單腔氣管插管,常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓及血氧飽和度。手術(shù)時需停止通氣1~4 min,在肺尖部自然塌陷的基礎(chǔ)上聯(lián)合器械按壓輔助肺萎陷,顯露操作術(shù)野,其間嚴(yán)密監(jiān)測心律及血氧飽和度,若血氧飽和度降低至90%,或停止通氣超過4 min,應(yīng)立即暫停操作,恢復(fù)通氣,待血氧飽和度上升至95%~100%再重新停止通氣進(jìn)行操作。

    傳統(tǒng)側(cè)臥位擺法:右側(cè)手術(shù)時,90°左側(cè)臥位,胸下墊軟墊進(jìn)一步擴大肋間隙,右臂向頭側(cè)上舉,充分顯露腋窩,左腿伸直放于手術(shù)床上,右腿屈曲放于左腿上方,中間墊軟墊。左側(cè)手術(shù)時反之。

    改良福勒體位擺法(圖1):患者上身抬高45°~60°,雙臂外展至90°~120°(需固定于托手板上)暴露雙側(cè)腋窩,雙腿筆直地放于床上(固定于手術(shù)臺)。

    圖1 改良福勒體位(A.側(cè)面觀;B.正面觀)

    手術(shù)方法:使用德國Storz胸腔鏡(10 mm,30°),切口(10 mm)位于腋前線第3肋間。先右側(cè),后左側(cè)。①改良福勒體位:同時行雙側(cè)切口消毒鋪巾。先完成右側(cè)壁層胸膜外的切口,待麻醉醫(yī)師停止通氣后,突破壁層胸膜,小心置入trocar及胸腔鏡探查胸腔情況。若術(shù)側(cè)肺塌陷不足以充分顯露手術(shù)視野,可退出trocar后用電凝鉤或6 mm腔鏡吸引器推壓肺,直至神經(jīng)干暴露滿意。胸腔鏡下明確胸交感神經(jīng)鏈后,保持鏡身不動退出trocar,于鏡身周圍置入電凝鉤,定位目標(biāo)節(jié)段,沿第3肋骨表面電凝灼斷R3,確保神經(jīng)干切斷距離約3 mm,并適度向內(nèi)、外側(cè)延伸。使用紅外線測溫儀測量患者掌心皮溫,較術(shù)前升高且掌心變干燥者視為有效。確認(rèn)無明確出血后立即撤離器械恢復(fù)通氣,預(yù)置切口縫線,放入F20胸管,體內(nèi)端盡量向胸頂方向置入,外端開口淹沒于生理鹽水中,囑麻醉醫(yī)師充分膨肺排氣,無明確氣體逸出后拔管封閉切口,不留置胸管。同樣方法進(jìn)行左側(cè)手術(shù)。②傳統(tǒng)側(cè)臥位:先左側(cè)臥位進(jìn)行右側(cè)消毒鋪巾,待右側(cè)手術(shù)完畢后轉(zhuǎn)右側(cè)臥位,進(jìn)行左側(cè)手術(shù),手術(shù)操作同上。

    術(shù)后第1天晨進(jìn)行疼痛評分,復(fù)查胸片,若肺復(fù)張良好,無液氣胸,則安排出院。

    1.3 觀察指標(biāo)

    麻醉時間為從麻醉誘導(dǎo)到拔氣管插管或喉罩;手術(shù)時間為首次切開皮膚到對側(cè)手術(shù)切口縫合完畢;術(shù)中單側(cè)手術(shù)時雙肺停止通氣時間;停止通氣后血氧飽和度<90%的情況;術(shù)中單側(cè)手術(shù)雙肺停止通氣時間>4 min的情況;術(shù)后第1天胸片顯示肺膨脹不全或血氣胸等情況;術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)法(0~10分代表不同程度疼痛,0分表示無痛,10分為難以忍受的劇痛);術(shù)后住院時間;門診或電話隨訪,參照《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[3]判斷代償性多汗分級。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2組手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)術(shù)式,無血氧飽和度<90%,無停止通氣時間>4 min,無嚴(yán)重心律失常。術(shù)后隨訪3~36個月,中位數(shù)18個月,無失訪,無Horner綜合征,無手汗復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)側(cè)臥位相比,改良福勒體位的手術(shù)時間和麻醉時間更短(P<0.05),2組單側(cè)手術(shù)雙肺停止通氣時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后代償性多汗等并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 2組觀察指標(biāo)比較

    3 討論

    胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是手汗癥外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,單孔胸腔鏡下手汗癥手術(shù)逐步成為主流。福勒體位及類似體位已應(yīng)用于ETS。研究表明[4,7],福勒體位下胸廓能夠最大化地擴張,腹部肌肉更松弛,并改善膈肌運動范圍,減輕重力對胸壁的影響,以此改善呼吸,尤其適用于呼吸窘迫者。Zhu等[7]的研究表明,相較仰臥位,腹部手術(shù)病人在半福勒體位下拔氣管插管一樣安全,而且可以減少吸痰、咳嗽、疼痛,使病人更舒適。同時,福勒體位對于胸部、腹部等手術(shù)的術(shù)后引流非常有利[4,7]。

    手汗癥手術(shù)的核心操作神經(jīng)切斷極其“容易”進(jìn)行,耗時非常短,神經(jīng)干暴露確切后,一分鐘內(nèi)幾乎都可完成。但胸交感神經(jīng)干走行于脊柱兩側(cè),傳統(tǒng)手汗癥交感神經(jīng)干切除手術(shù)需在一側(cè)臥位下完成單側(cè)手術(shù),再中轉(zhuǎn)體位行對側(cè)手術(shù),2次體位擺放和消毒鋪巾的時間成了手術(shù)過程的主要耗時。國內(nèi)外學(xué)者在體位上進(jìn)行了相關(guān)探索,如半仰臥位[8]、仰臥位[9]、俯臥位[10]、半坐位[1,11]、半福勒體位[5,12,13]下完成ETS,其中不乏福勒及其相似體位。我們的改良福勒體位是在標(biāo)準(zhǔn)福勒體位基礎(chǔ)上,雙臂外展至90°~120°暴露雙側(cè)腋窩。本研究表明,與傳統(tǒng)側(cè)臥位相比,改良福勒體位下進(jìn)行ETS避免中轉(zhuǎn)體位,縮短麻醉和手術(shù)時間,能夠取得與傳統(tǒng)體位ETS同樣的治療效果。

    改良福勒體位擺放,我們的經(jīng)驗是:①麻醉后,患者雙腿伸直放于手術(shù)床正中,以束縛帶固定下半身,防止升床時患者下滑;②升高手術(shù)床頭側(cè)至45°~60°標(biāo)準(zhǔn)福勒體位需求時,囑麻醉醫(yī)師扶住患者頭部,患者左右側(cè)各一人扶住患者上半身,防止患者左右側(cè)傾倒;③將患者雙臂外展至90°~120°固定于托手架上,注意托手架內(nèi)側(cè)與肩齊平,需穩(wěn)固放置,防止松動脫落而造成患者肢體損傷。

    手術(shù)操作注意事項:①胸腔鏡顯示屏置于患者頭側(cè),方便同期行兩側(cè)手術(shù);②由于是單腔插管或喉罩通氣,突破胸膜腔時需減少潮氣量或暫停通氣,防止肺損傷;③暫停通氣后,重力作用下雙上肺自然下墜萎陷,如果目標(biāo)神經(jīng)節(jié)段暴露不佳,可在保持鏡身不動的情況下退出trocar,利用組織的延展性置入電凝鉤或腔鏡吸引器推壓肺組織幫助暴露;④根據(jù)術(shù)中需要,為方便操作,可適度將手術(shù)床整體左右側(cè)適度傾斜;⑤暫停通氣時囑麻醉醫(yī)師時刻關(guān)注患者生命體征,一旦氧飽和度下降至90%或停止通氣時間達(dá)到4 min,應(yīng)立刻停止手術(shù)操作,退出銳利器械或所有器械,恢復(fù)通氣。

    總之,改良福勒體位下進(jìn)行ETS安全可行,避免中轉(zhuǎn)體位,提高手術(shù)效率,值得推廣。

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