多部位局部麻醉下MyoSure宮腔鏡子宮內膜息肉機械旋切術

王靜璇 盧 丹

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科，北京 100026)

MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是近年來出現的運用機械高速旋切原理的宮腔鏡冷刀系統(tǒng)，較傳統(tǒng)宮腔鏡切除效率高，并發(fā)癥少，學習曲線短，逐漸應用于臨床[1,2]。其外鞘較傳統(tǒng)治療性宮腔鏡更小，擴張宮頸的難度降低[3]。然而，作為治療性宮腔鏡手術，為避免疼痛及迷走神經反射帶來的不適，通常在全身麻醉下進行。2013年Keyhan等[4]報道多部位局部麻醉聯(lián)合應用進行治療性宮腔鏡手術。國內尚缺乏將多部位局部麻醉技術應用于MyoSure宮腔鏡手術的報道(查新機構：首都醫(yī)科大學；查新報告編號：2021026)。2021年4～5月，我科在30例MyoSure宮腔鏡子宮內膜息肉機械旋切術日間手術中應用多部位局部麻醉，均順利完成，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準(2020-XJS-001-01)。

病例選擇標準：①育齡期；②有性生活史；③術前盆腔超聲或宮腔鏡檢查提示子宮內膜息肉并需手術治療；④有確切或潛在生育要求。

排除標準：①嚴重內外科合并癥；②合并生殖系統(tǒng)畸形；③麻醉藥物過敏史；④合并精神或其他系統(tǒng)疾病無法自主評價疼痛等級；⑤合并慢性疼痛需長期口服止痛藥物；⑥不除外惡性疾?。虎吆喜⑵渌∽冃柰瑫r手術治療。

本組30例，年齡23～37歲，(29.4±3.2)歲。26例無分娩史，陰道分娩1例，剖宮產3例。23例存在經期延長和(或)經間期陰道出血等月經異常，4例為超聲持續(xù)提示子宮內膜息肉直徑>1 cm且藥物治療無效，3例為女性不孕行輔助生殖技術前超聲反復提示子宮內膜非均質增厚和(或)子宮內膜息肉。息肉個數1～6枚，中位數2枚。息肉直徑0.8～2.0 cm，中位數1.0 cm。息肉位置：26例位于宮腔四壁一處或多處；3例為或合并宮角息肉；1例宮底部息肉。均未合并其他需同時手術的疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術時機為月經干凈3～7天。入院前經專家門診評估符合手術適應證并完善基本入院化驗檢查后預約住院。手術當日術前禁飲食。術前查體宮頸質地堅韌者術前15 min靜脈滴注間苯三酚40～80 mg。手術均由具備四級內鏡手術資質的醫(yī)師操作。

1.2.2 多部位局部麻醉 ①陰道及宮頸管黏膜表面麻醉：5%復方利多卡因乳膏10 g(含利多卡因250 mg)涂抹陰道壁及宮頸管黏膜；②宮頸及宮頸旁阻滯麻醉：0.5%羅哌卡因注射液20 ml行宮頸及雙側宮頸旁阻滯麻醉；③宮腔黏膜表面麻醉：2%利多卡因注射液5 ml推注宮腔。

1.2.3 手術方法 膨宮液為0.9%氯化鈉，膨宮壓力100～130 mm Hg，膨宮液流速200～300 ml/min，抽吸負壓0.02 MPa。經宮頸置入MyoSure柱狀透鏡宮腔鏡(美國Hologic公司生產，外徑6.25 mm，國械注進20172180110)，探查宮腔形態(tài)及子宮內膜息肉位置、大小、數量。撤除溢流通道，更換MyoSure LITE一次性切割裝置，旋切息肉及增厚內膜組織，直至恢復正常宮腔形態(tài)。

術中采用麻醉機多參數心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、心電波形及血氧飽和度?；颊咝g中通過對照視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)圖示卡進行疼痛評分，由臺下固定醫(yī)師記錄疼痛評分及有無局麻藥物不良反應。

1.2.4 術后觀察及處理 術后即返病房，觀察2 h，無明顯腹痛、活動性陰道出血及其他不適后于當日出院。出院前由患者進行局麻鎮(zhèn)痛效果滿意度評分。術后4周門診隨訪月經是否正常，復查超聲是否有息肉殘留。

1.3 局部麻醉評價指標

①疼痛程度：采用VAS進行疼痛評分(0分為無痛，10分為劇痛)，分別于放置窺器、局部麻醉過程中、擴張宮頸及置入鏡體、切除息肉操作、手術結束、術后10 min、術后30 min及術后2 h，由臺下固定醫(yī)師詢問患者VAS評分并記錄。②局麻藥物不良反應：包括全身毒性反應如嗜睡、煩躁、昏迷、頭暈、耳鳴、肌肉抽搐、血壓及心率異常、呼吸頻率異常及惡心嘔吐；過敏反應如皮膚黏膜紅腫、斑疹、哮喘、呼吸困難及休克。③患者滿意度：患者離院前對局部麻醉鎮(zhèn)痛效果進行滿意度評價，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

2 結果

2.1 局部麻醉效果、不良反應及患者滿意度

30例手術全部在局部麻醉下成功實施，患者在手術過程中均做到全程參與，經一體化手術室攝像系統(tǒng)及分屏顯示器觀看局部麻醉及宮腔鏡手術過程，并與醫(yī)師溝通術中情況及術后管理方案。未出現因疼痛難忍需中轉靜脈全麻者。局部麻醉及手術過程中VAS評分均未超過4分，術后2小時均為0分(表1)。術中出現局麻藥物相關不良反應包括耳鳴5例(17%)，頭暈1例(3%)，均于2 min內消失；均未出現循環(huán)、呼吸系統(tǒng)毒性反應、嚴重過敏及其他不良反應。患者對局部麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意度100%(非常滿意28例，滿意2例)。

表1 麻醉和手術過程中VAS評分(n=30)

2.2 手術及術后隨訪

4例因術前查體宮頸質地堅韌于術前15 min靜脈滴注間苯三酚，其中3例因宮頸管狹窄(間苯三酚使用量為80 mg)需擴張宮頸至順利通過7號擴宮棒，宮頸擴張時間分別為1、25及35 min，擴張宮頸過程中的疼痛不適均可耐受。其余27例無需擴張宮頸即可置入宮腔鏡。手術過程均順利，手術時間2～15 min，(8.4±3.8)min，膨宮液使用量500～3500 ml，中位數1800 ml，術中出血量未超過20 ml，術中均未出現心率減慢、惡心嘔吐等迷走神經反射，無并發(fā)癥發(fā)生。術后2～6 h(中位數4 h)出院。術后陰道出血2～6 d，中位數4 d。術后4周隨訪，復查盆腔B超均未見宮腔內異常回聲，28例(93%)月經恢復正常，2例(7%)少量經間期陰道出血。

3 討論

宮腔鏡子宮內膜息肉切除術由于擴張宮頸及電切操作可能有疼痛不適，目前多于全身麻醉下完成。宮腔鏡旋切系統(tǒng)是近年來出現的宮腔鏡冷刀新技術，由于切除效率高、鏡體直徑小、并發(fā)癥率低逐漸在臨床開展[5,6]。國內應用較多的是美國HOLOGIC公司MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)。其較小的鏡體外鞘降低了擴張宮頸的難度，適合于宮頸條件差甚至宮頸狹窄者[7]，這一特征使得局部麻醉應用于治療性宮腔鏡手術成為可能。

在清醒狀態(tài)下進行局部麻醉宮腔鏡手術有多種優(yōu)勢，包括增加安全性，減少資源利用以及改善患者的滿意度[4]。而如何做到安全、有效的局部麻醉，是治療性宮腔鏡手術能否在局麻下順利進行的關鍵。充分了解子宮的神經支配，對于選擇合適的麻醉路徑非常重要。子宮的神經支配較為復雜：子宮頸受骶神經根(S2～S3)支配，而宮體受胸神經(T8～T10)支配，其中一些胸神經沿子宮血管進入子宮，另一些(T10)通過子宮韌帶進入子宮[8]，因此，多部位局部麻醉理論上能更好地覆蓋宮腔鏡手術操作部位引發(fā)的疼痛。

近年來，國外多項研究對宮腔鏡手術的局部麻醉方法進行研究，包括陰道黏膜表面麻醉、宮頸及宮旁阻滯麻醉、宮腔黏膜表面麻醉等[9～14]。Cooper等[15]2010年的meta分析結果顯示，在診室宮腔鏡應用的局部麻醉方法中，與黏膜表面麻醉及宮頸內浸潤麻醉相比，宮頸旁阻滯是最有效的局部麻醉技術。2014年Keyhan等[4]報道將陰道、宮頸、宮腔多部位局部麻醉技術應用于569例診室宮腔鏡手術，平均VAS評分3.7分，無不良事件發(fā)生，顯示多部位局部麻醉應用于治療性宮腔鏡手術是安全、有效的。

本組局麻手術過程中的VAS評分未超過4分，患者均耐受良好，鎮(zhèn)痛效果與國外研究結果基本相符，提示多部位局部麻醉技術在治療性宮腔鏡日間手術中具有樂觀的應用前景。同時，術后隨訪月經恢復情況滿意，術后超聲均未提示息肉殘留，證實多部位局麻下MyoSure宮腔鏡子宮內膜息肉旋切術治療效果理想。局部麻醉下手術由于增加了患者的參與感，患者可清晰地觀看術中情況，無需術后再次向患者交代病情，提高了醫(yī)患溝通的效率，也是患者滿意度較高的重要因素?；贛yoSure的小口徑，大部分患者無需擴張宮頸，很大程度上降低擴張宮頸帶來的疼痛不適，從而增加對局部麻醉技術成功應用于治療性宮腔鏡手術的預期。本組3例(10%)術中需要擴張宮頸，提示術前應充分評估宮頸條件，綜合考慮妊娠分娩史、宮頸質地等因素，個體化應用宮頸預處理，以縮短總手術時間。另一方面，患者在較長時間(最長35 min)擴張宮頸過程中并無明顯疼痛感增加，也提示多部位局部麻醉應用于較長時間復雜宮腔鏡手術的可行性。

局部麻醉藥物的不良反應是手術過程中需要考慮的重要問題。局麻藥物主要分為酯類及酰胺類，多用于口腔科及皮膚科手術操作，其不良反應主要包括全身毒性反應及過敏反應。目前研究證明，局部麻醉藥物不良事件罕見，適合在日間及診室手術中使用。不良反應與過高的濃度、劑量以及不當操作致藥物入血有關，且嚴重不良反應有致命風險[16]。因此，手術過程中需要有經驗的醫(yī)師持續(xù)觀察，并需要配備搶救藥物及設施。本組為保證局麻及手術的安全進行，均在有搶救條件的手術室進行。使用的利多卡因及羅哌卡因分別屬于中效及長效酰胺類局部麻醉藥物，目前兩者匹配多應用于口腔科[17]及外科日間手術如腹股溝疝修補術[18]的局部麻醉，可充分利用利多卡因起效快及羅哌卡因作用持續(xù)時間長的優(yōu)勢。本研究使用利多卡因350 mg及羅哌卡因100 mg，劑量均在說明書的安全范圍內，注射前均回抽以避免藥物入血。手術中出現的局麻藥物相關的不良反應包括短時間耳鳴和頭暈，癥狀輕微，持續(xù)時間短，均在患者可耐受范圍。

本研究是對局部麻醉下完成宮腔鏡治療性手術的初步探索，國內尚無先例，因此選擇病例限定為難度較低的子宮內膜息肉切除手術。局限之處在于樣本量較小，后續(xù)有待大規(guī)模臨床對照研究進一步證實局部麻醉應用于宮腔鏡機械旋切術的安全性、有效性，并擴大手術種類，優(yōu)化局麻藥物方案，探索局部麻醉應用于較為復雜的治療性宮腔鏡手術的可行性。

綜上所述，多部位局部麻醉應用于MyoSure宮腔鏡子宮內膜息肉機械旋切術鎮(zhèn)痛效果理想，無嚴重不良反應，值得在日間宮腔鏡手術中推廣應用。局部麻醉應用于復雜治療性宮腔鏡手術有待進一步探索。