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    腔鏡下吲哚菁綠熒光定位下甲狀旁腺全切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合自體移植治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效比較*

    2021-10-27 09:14:32李文奇馬曉飛張雅男蔡曉菲楊鐵健雷林瑜張俊杰
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:吲哚補(bǔ)鈣繼發(fā)性

    李文奇 馬曉飛 張雅男 蔡曉菲 楊鐵健 雷林瑜 張俊杰

    (鄭州人民醫(yī)院普外科,鄭州 450003)

    繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是以甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)異常分泌增多為主要表現(xiàn)的終末期腎病患者的常見并發(fā)癥[1]。持續(xù)的高PTH對骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)造成巨大危害。癥狀較輕的患者經(jīng)過限制飲食、藥物治療能夠控制癥狀。擬鈣劑西那卡塞因費(fèi)用昂貴,造成國內(nèi)長期透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,3]。目前,國內(nèi)針對藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲旁亢患者多采用手術(shù)切除。甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植既能緩解癥狀,又能減少術(shù)后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。然而甲狀旁腺全切術(shù)隨著隨訪時(shí)間延長,沒有觀察到難治性低鈣血癥及無動(dòng)力性骨病的發(fā)生,且該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。故國內(nèi)目前主要推薦甲狀旁腺全切術(shù)和甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植2種術(shù)式[4]。隨著技術(shù)進(jìn)步,越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡下甲狀旁腺的微創(chuàng)外科治療[5,6]。本文回顧性分析我院2019年1月~2020年9月42例因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行腔鏡下吲哚菁綠熒光定位下甲狀旁腺切除全切術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合自體移植術(shù)的臨床資料,比較2種術(shù)式的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究通過鄭州人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號:20180010),所有患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。本研究42例,男15例,女27例。年齡30~69歲,(42.6±9.4)歲。透析時(shí)間3~9年,(6.0±1.6)年。42例均有骨痛、皮膚瘙癢伴生活質(zhì)量下降。無腎移植意愿者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)(腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組,n=20),有腎移植意愿者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植(腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組,n=22)。腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組包括慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例,不明原因慢性腎衰竭12例,均規(guī)律行血液透析,透析時(shí)間3~8年,3例伴胸骨及脊柱畸形。腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組包括慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例,不明原因慢性腎衰竭14例,均規(guī)律行血液透析,透析時(shí)間3~9年,1例伴胸骨及脊柱畸形。2組患者PTH均持續(xù)>800 pg/ml且內(nèi)科保守治療難以糾正,術(shù)前均行頸部高頻超聲及99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時(shí)相平面顯像檢查,至少有1枚甲狀旁腺直徑>10 mm。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

    表1 2組一般資料比較

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[7]:①慢性腎衰竭血液透析過程中發(fā)生心腦血管、皮膚等進(jìn)行性異位鈣化,癥狀嚴(yán)重降低生活質(zhì)量;②高鈣血癥或高磷血癥內(nèi)科治療無效;③PTH持續(xù)>800 pg/ml;④B超檢出最少1枚增大的甲狀旁腺(直徑>10 mm或體積>300 mm3)或99mTc-MIBI顯示高密度濃縮影。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺功能不能耐受手術(shù);甲狀腺功能亢進(jìn);對碘過敏;既往胸部疾病不能行腔鏡入路手術(shù)。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)設(shè)備、器械 DPM-Ⅲ-01熒光腹腔鏡系統(tǒng)(珠海市迪譜醫(yī)療科技有限公司,批文號:粵械注準(zhǔn)20202060018)。

    1.2.2 吲哚菁綠皮試 術(shù)前1天皮試,將25 mg注射用吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司,批文號:國藥準(zhǔn)字H20055881)溶解于10 ml滅菌注射用水,取0.1 ml于前臂皮試,10 min后皮試部位有隆起,出現(xiàn)紅暈、硬塊、瘙癢,即為陽性。

    1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

    1.2.3.1 吲哚菁綠引導(dǎo)腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)[8,9]氣管插管全身麻醉。平臥大字體位,肩部墊高。胸前皮下注射1∶200 000腎上腺素生理鹽水,在雙側(cè)乳腺上緣連線中點(diǎn)胸骨偏右1~2 cm做1 cm切口,甲狀腺穿刺棒在皮下深筋膜層做皮下隧道行胸前初步分離,置入10 mm 30°腹腔鏡,CO2壓力6~8 mm Hg,左右側(cè)乳腺腺體上緣分別做5 mm切口。超聲刀分離皮下,上至甲狀軟骨水平,左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣,建立操作空間。4-0可吸收線側(cè)方牽引頸前肌群,暴露右側(cè)甲狀腺及峽部。將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽拉,暴露并探查喉返神經(jīng),分別在喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)、甲狀腺背側(cè)、胸骨舌葉處尋找下極疑似甲狀旁腺。將25 mg 吲哚菁綠溶解于10 ml滅菌注射用水,取2.5 ml于外周靜脈快速推注,使用熒光腹腔鏡系統(tǒng)激發(fā)熒光,根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置,超聲刀完整切除。向內(nèi)上輕推甲狀腺右側(cè)葉,在甲狀腺上極甲狀軟骨角處尋找上極疑似甲狀旁腺,取上述吲哚菁綠溶液2.5 ml靜脈推注,根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置,用超聲刀完整切除。同法處理左側(cè)上、下甲狀旁腺。分別將雙側(cè)上、下極甲狀旁腺送快速冰凍病理,確定是否為甲狀旁腺組織,是否合并腫瘤。腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植組將確認(rèn)后的甲狀旁腺組織取質(zhì)地及外形接近正常的腺體保存至冰鹽水中供后續(xù)自體移植使用。術(shù)中完全切除甲狀旁腺后20 min監(jiān)測PTH下降幅度超過術(shù)前80%達(dá)到手術(shù)治療目的[10],否則需要繼續(xù)探查及切除異位甲狀旁腺。3-0可吸收線縫合頸前肌群,甲狀腺窩及中間隧道處留置橡膠引流管各1根,分別從右乳暈切口及正中切口引出,接負(fù)壓吸引球縫合固定。

    1.2.3.2 吲哚菁綠引導(dǎo)腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植 腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)同上。選取前臂橈側(cè)無動(dòng)靜脈瘺處,取4個(gè)2 mm切口,間距1 cm,平行于肢體縱軸,將甲狀旁腺腺體切割至1 mm34枚移植入皮下后縫合。

    1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后返回病房即開始靜脈補(bǔ)鈣,術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)飲食,聯(lián)合口服補(bǔ)鈣,并開始規(guī)律透析。術(shù)后監(jiān)測電解質(zhì)及PTH變化,觀察有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等情況。

    1.3 觀察指標(biāo)

    手術(shù)時(shí)間(麻醉后切皮到全部手術(shù)操作結(jié)束)、出血量(術(shù)中使用小干紗布估計(jì)出血量,術(shù)中每次使用1/4塊干紗布,1/4塊干紗布被血完全滲透出血量計(jì)為2 ml)、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):患者口服鈣片能滿足機(jī)體補(bǔ)鈣需求,停用靜脈補(bǔ)鈣后2 d復(fù)查電解質(zhì)鈣不下降即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn));術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢癥狀緩解情況;術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月血鈣、血磷及PTH變化情況;術(shù)后并發(fā)癥(低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:血清蛋白濃度正常時(shí),血清鈣<2.11 mmol/L;血清白蛋白濃度低于正常時(shí)需要校正:血清白蛋白濃度每降低10 g/L,血清鈣降低0.2 mmol/L)。隨訪6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況(復(fù)發(fā)為患者術(shù)后PTH值超過術(shù)前水平)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2組均完成手術(shù),無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后2組患者均出現(xiàn)低鈣血癥,給予積極靜脈補(bǔ)鈣、口服補(bǔ)鈣及骨化醇應(yīng)用后恢復(fù)。頸部引流管均在術(shù)后3 d內(nèi)拔除;術(shù)后均無飲水嗆咳、出血、二次手術(shù)等并發(fā)癥;術(shù)后患者甲狀腺功能均未受到影響。腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植組,住院時(shí)間明顯長于腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植組(P<0.05)。2組出血量、術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后骨痛及皮膚瘙癢均完全緩解。隨訪半年內(nèi),腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組均無復(fù)發(fā),腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植組2例(9.1%)PTH升高,高于術(shù)前水平,且再次出現(xiàn)骨痛及皮膚瘙癢癥狀將移植物取出。

    表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

    術(shù)后血鈣組間、時(shí)間和組別與時(shí)間的交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后血磷組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),不同時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但組別與時(shí)間無交互作用(P>0.05)。術(shù)后PTH組別與時(shí)間無交互作用(P>0.05),但組間、時(shí)間差異有顯著性(P<0.05),腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植組PTH明顯高于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組(P<0.05),且2組術(shù)后1、6個(gè)月明顯高于術(shù)后2周(均P=0.000)。

    表3 2組患者圍手術(shù)期PTH、血鈣、血磷的比較

    3 討論

    目前,國內(nèi)對藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采取的手術(shù)方式主要有3 種:甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)[10,12]。甲狀旁腺次全切除術(shù)因術(shù)后復(fù)發(fā)率高且再次手術(shù)困難已經(jīng)不被采用;甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)既可以緩解臨床癥狀,又可以降低術(shù)后持續(xù)性低鈣血癥和甲狀旁腺功能低下,如果復(fù)發(fā)可在局麻下方便地取出移植物,甲狀旁腺全切除術(shù)因比甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)更低的復(fù)發(fā)率越來越受到重視。目前,多數(shù)研究[13~16]推薦甲狀旁腺全切除術(shù)及甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)作為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首選術(shù)式。本研究顯示腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組,因?yàn)榍荤R下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)組后續(xù)需要進(jìn)行自體移植。2組患者臨床癥狀緩解情況、出血量、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后低鈣血癥等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與Li等[14]meta分析開放甲狀旁腺全切除術(shù)與甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)手術(shù)并發(fā)生發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異一致。腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組住院時(shí)間明顯長于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組,因?yàn)榍荤R下甲狀旁腺全切除術(shù)組低鈣血癥持續(xù)時(shí)間較長,口服補(bǔ)鈣難以糾正,需要聯(lián)合更長時(shí)間的靜脈補(bǔ)鈣。隨訪期內(nèi)腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組術(shù)后2例PTH升高,高于術(shù)前水平,骨痛及皮膚瘙癢癥狀加重,將移植物取出,腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組未見復(fù)發(fā)。2組間術(shù)后2周與術(shù)后1、2個(gè)月血鈣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植組PTH明顯高于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組(P<0.05),且2組術(shù)后1、6個(gè)月明顯高于術(shù)后2周(P<0.05),表明腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)患者PTH在隨訪期內(nèi)顯著低于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組,然而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后維持較低的PTH水平與降低心血管死亡率和改善總體預(yù)后相關(guān)[17]。2組患者均未觀察到永久性甲狀旁腺功能減退,未出現(xiàn)無動(dòng)力性骨病及難治性低鈣血癥。

    金昌國等[18]報(bào)道腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺與開放甲狀旁腺全切相比具有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效,且疼痛輕,恢復(fù)快。腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植治療腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)安全可靠且臨床效果滿意[6],本研究2組患者均在腔鏡下完成手術(shù),都達(dá)到滿意的臨床效果。

    綜上,腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合自體移植治療藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是安全和有效的。雖然腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組術(shù)后需要聯(lián)合靜脈補(bǔ)鈣造成住院時(shí)間明顯延長,然而隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā),更低的甲狀旁腺水平,且手術(shù)時(shí)間更短,故我們更傾向于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)。本研究樣本量不大,且隨訪時(shí)間較短,需要積累更多的樣本量和更長的隨訪時(shí)間來支持這一結(jié)論。

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