初次人工全髖關(guān)節(jié)置換SuperPATH入路與外側(cè)入路的早期臨床療效分析

黃可 謝克恭 石宇 盧賢哲 陳金忠 陸潞 劉佳 陸敏安 潘生才 唐毓金

【摘要】 目的 探討Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip（SuperPATH）入路和直接外側(cè)入路（direct lateral approach， DLA）兩種手術(shù)入路方式在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后早期臨床療效。

方法 將2020年1月至12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行THA治療的95例股骨頭壞死患者和34例股骨頸骨折患者，采用隨機(jī)分組法分為SuperPATH和DLA兩種不同手術(shù)入路方式進(jìn)行治療。分別比較每個病例組中兩種手術(shù)入路方式的患者間切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)前后Hb差值和SAB差值，并采用視覺模擬評分（VAS評分）評價患者術(shù)后疼痛程度，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果 兩個病例組中使用SuperPATH入路手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動時間、術(shù)后住院時間以及手術(shù)前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路（P<0.001）;但在手術(shù)時間上，股骨頭壞死組SuperPATH入路較DLA入路偏長（P<0.05），股骨頸骨折組中兩種入路無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩個病例組在術(shù)后24 h、1 W、2 W，SuperPATH入路VAS評分較DLA入路低（P<0.001），Harris評分在術(shù)后1 W、2 W，SuperPATH入路均優(yōu)于DLA入路（P<0.001）。

結(jié)論 SuperPATH入路THA較DLA入路THA具有更優(yōu)的早期臨床效果，對改善術(shù)后圍手術(shù)期狀況和早期關(guān)節(jié)功能有更好的作用。

【關(guān)鍵詞】 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);SuperPATH入路;外側(cè)入路;股骨頭壞死;股骨頸骨折

中圖分類號：R687.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.002

Analysis of early clinical efficacy of SuperPATH approach and lateral approach for initial total hip arthroplasty

HUANG Ke， XIE Kegong， SHI Yu， LU Xianzhe， CHEN Jinzhong，

LU Lu， LIU Jia， LU Min'an， PAN Shengcai， TANG Yujin

（Department of Spine Osteopathy and Joint Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the early clinical efficacy of Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip （SuperPATH） approach and direct lateral approach （DLA） after initial total hip arthroplasty （THA）.

Methods From January to December 2020， 95 patients with femoral head necrosis and 34 patients with femoral neck fracture who underwent THA treatment in our hospital were randomly divided into two different surgical approaches （SuperPATH and DLA） for surgical treatment. And then， incision length， operation time， intraoperative blood loss， start time of out-of-bed activity， postoperative hospital stay， Hb D-value and SAB D-value before and after the operation were compared between the two surgical approaches in each case group. And visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the degree of postoperative pain， and Harris score was used to evaluate hip function.

Results In the two case groups，? incision length， intraoperative blood loss， start time of out-of-bed activity， postoperative hospital stay， and Hb D-value and SAB D-value before and after operation of the SuperPATH approach were less than those of the DLA approach （P < 0.001）; while the operation time of the SuperPATH approach in the femoral head necrosis group was longer than that of the DLA approach （P < 0.05）， and there was no statistically significant difference between the two approaches in the femoral neck fracture group （P > 0.05）. Among two case groups， the VAS scores of SuperPATH approach were lower than those of DLA approach at 24 h， 1 W and 2 W after operation （P < 0.001）， and the Harris scores of SuperPATH approach were better than those of DLA approach at 1 W and 2 W after operation （P < 0.001）.

Conclusion THA through SuperPATH approach has better early clinical effect than? through DLA approach， which plays a better role in improving postoperative perioperative condition and early joint function.

【Key words】 THA; SuperpPATH approach; lateral approach; femoral head necrosis; femoral neck fracture

人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法之一。THA既可以解決患者髖關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的疼痛癥狀，也可以顯著改善病患髖關(guān)節(jié)的運動功能、矯正髖部畸形。傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路包括直接外側(cè)入路（direct lateral approach， DLA）、后側(cè)入路（posterior approach， PA）。DLA雖然能夠更好地暴露髖臼和股骨近端結(jié)構(gòu)，但是由于該手術(shù)入路對于闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌等髖關(guān)節(jié)外展肌的損傷使得髖部外展功能恢復(fù)相對較差[1]。而PA入路對短外展肌群的損傷使得術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險增加[2]。隨著加速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，更微創(chuàng)的手術(shù)治療方法可以減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院時間和再入院率。2011年美國亞利桑那州James Chow提出Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip（SuperPATH）入路方式行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，2015年開始被引入國內(nèi)并得到廣泛應(yīng)用。該手術(shù)入路方式具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后疼痛輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好等特點。本文通過分析我院自2020年1月至12月行SuperPATH和DLA兩種入路方式初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者，比較兩種手術(shù)入路方式的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選我院自2020年1月至12月需要行單側(cè)THA治療的患者，包括股骨頭壞死和股骨頸骨折。分別納入股骨頭壞死和股骨頸骨折兩個疾病組，采用隨機(jī)分組方法將每個疾病組分為行SuperPATH和DLA兩種手術(shù)入路方式。其中股骨頭壞死組共95例，包括SuperPATH 37例，男性31例，女性6例，平均年齡為（56.2±11.5）歲;DLA 58例，男性50例，女性8例，平均年齡為（53.0±10.4）歲。兩種手術(shù)方式患者性別（χ2=0.106，P=0.773）、年齡（t=1.418，P=0.160）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。股骨頸骨折組34例，SuperPATH 16例，男性2例，女性14例，平均年齡為（78.1±7.8）歲;DLA 18例，男性8例，女性10例，平均年齡為（77.7±10.1）歲。兩種手術(shù)方式患者性別（χ2=3.031，P=0.125）、年齡（t=0.147，P=0.884）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估均符合行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征;②無菌性股骨頭缺血性壞死Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期的患者;③65歲以上，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在感染性炎癥;②腫瘤、感染因素造成的病理性骨折;③嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致術(shù)后無法早期下床活動;④髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)功能障礙;⑤嚴(yán)重肥胖的患者，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2;⑥合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、肺部疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)或者因為嚴(yán)重內(nèi)科疾病或合并癥不能早起下床活動的患者;⑦翻修手術(shù)和精神疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

麻醉起效后，均采取側(cè)臥位。SuperPATH：患肢術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾，患髖內(nèi)旋約15°，屈曲約45°。從股骨大粗隆頂點沿股骨長軸線向近端切口皮膚（切口長6～9 cm），沿臀大肌肌纖維走向鈍性分離臀大肌，切開臀中肌后滑囊脂肪組織。在臀中肌后方沿臀小肌和梨狀肌間隙鈍性分離并分別將臀小肌牽向前方，梨狀肌牽向后方，暴露關(guān)節(jié)囊。使用電刀沿股骨頸軸線方向自股骨頸鞍部到髖臼盂唇切開并暴露關(guān)節(jié)囊。于轉(zhuǎn)子窩位置使用開口鉸刀進(jìn)入髓腔、鉸刀擴(kuò)大股骨近端，沿股骨頸軸向鑿出一個骨槽以便股骨假體銼順利打入。股骨假體銼從小到大依次打入，直到股骨與假體銼貼合牢固后保留假體銼，擺鋸沿股骨假體銼頂端截斷股骨頸并取出股骨頭。導(dǎo)向器的頂端垂直于患者的軀干，通過導(dǎo)向器在Trocar接觸大腿的部位做約1 cm切口，置入套管。髖臼銼從小到大打磨髖臼，直到去除所有軟骨后放置相應(yīng)大小的假體臼和內(nèi)襯后取出套管。然后取出股骨假體銼，放置假體柄和股骨頭假體，復(fù)位，沖洗閉合切口。DLA：患肢術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾，以股骨大粗隆頂點為中心沿股骨長軸線切口皮膚皮下8～12 cm，切開闊筋膜張肌，于臀中肌大轉(zhuǎn)子的附著處切開1/3～1/2及深部的臀小肌，“工”字型切開關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋脫位，在小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處切斷股骨頸，取出股骨頭。髖臼銼從小到大打磨髖臼，直到去除所有軟骨后放置髖臼假體（外展約45°，前傾約15°）及內(nèi)襯?；贾珨[屈曲、內(nèi)收、外旋位，開髓鑿貼近股骨大粗隆外側(cè)開髓，髖腔銼從小到大擴(kuò)大髓腔，股骨假體銼從小到大依次打入，直到股骨與假體銼貼合牢固后安裝相應(yīng)型號假體柄。安置合適股骨頭，復(fù)位，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組患者處理方式略有不同。相同之處在于兩組術(shù)中均采用雞尾酒制劑（氨甲環(huán)酸、倍他米松、甲潑尼龍、羅哌卡因、0.9%NaCl）術(shù)野注射鎮(zhèn)痛，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后兩組均使用依諾肝素鈉皮下注射3天后改為利伐沙班10 mg口服5周，且術(shù)后24 h后兩組均使用間歇性充氣壓力泵每日兩次，每次20 min。不同之處在于SuperPATH組術(shù)中不放置引流管，術(shù)后當(dāng)日麻醉完全蘇醒后即囑患者進(jìn)行髖部及下肢主動活動鍛煉，術(shù)后第二天指導(dǎo)患者開始在助行器輔助下負(fù)重行走，1周后可單拐行走，1個月后可完全獨立行走;DLA組術(shù)中術(shù)野放置引流管，術(shù)后第二天指導(dǎo)患者進(jìn)行髖部及下肢主動活動鍛煉，術(shù)后3～7日后根據(jù)患者全身情況開始助行器輔助行走，1個月內(nèi)助行器或者雙拐行走，1個月后可單拐行走。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期評價指標(biāo) 分別比較兩組患者的SuperPATH和DLA兩種手術(shù)入路方式間的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地時間、術(shù)后住院時間以及手術(shù)前后Hb差值和SAB差值。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)疼痛與功能評價指標(biāo)[3～4] 采用視覺模擬評分（VAS評分）評價患者術(shù)后24 h、1 W、2 W疼痛程度：0分，無痛;3分以下，有輕微的疼痛但能忍受;4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分，患者有強(qiáng)烈的疼痛，影響食欲及睡眠。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)前1 d及術(shù)后1 W、2 W髖關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括：疼痛程度及服用止痛藥情況0～44分;有無畸形0～4分;關(guān)節(jié)功能活動度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）0～5分;上下樓梯0～4分;系鞋帶、穿襪子0～4分;坐椅子高度和時間0～5分;能否上汽車0～1分;是否跛行0～11分;行走時是否需要輔具0～11分;行走距離0～11分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，為正態(tài)分布，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 圍手術(shù)期評價指標(biāo)對比

股骨頭壞死組兩種手術(shù)入路方式相比較，SuperPATH入路的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動時間、術(shù)后住院時間以及手術(shù)前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），但其手術(shù)時間較DLA入路時間偏長（P<0.05）。股骨頸骨折組兩種手術(shù)方式相比較，SuperPATH入路的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地活動時間、術(shù)后住院時間以及手術(shù)前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），手術(shù)時間相比較兩種手術(shù)入路方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)疼痛與功能評價指標(biāo)對比

術(shù)后24 h、1 W、2 W時間點VAS評分：股骨頭壞死組、股骨頸骨折組SuperPATH手術(shù)入路患者的評分均較DLA手術(shù)入路的患者低（P<0.001）。見表2。患者術(shù)后1 W、2 W髖關(guān)節(jié)Harris評分：股骨頭壞死組、股骨頸骨折組SuperPATH手術(shù)入路的患者均優(yōu)于DLA手術(shù)入路的患者（P<0.001）。見表3。

3 討? 論

隨著人口老齡化，髖關(guān)節(jié)病變增多[5～7]，而THA是治療許多髖關(guān)節(jié)疾病最有效的方法之一[8]。THA自20世紀(jì)20年代開始應(yīng)用，可改善疼痛、髖關(guān)節(jié)運動功能、患者的生活質(zhì)量和矯正畸形[9]，其15年的植入物存活率接近90%[10]。雖然THA對改善患者遠(yuǎn)期療效較好，且技術(shù)可靠[11]，但后外側(cè)入路需要部分切除關(guān)節(jié)囊，離斷臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等外旋肌群，增加術(shù)后脫位的可能性[12]，且術(shù)中出血量較多，手術(shù)切口較長[13]，術(shù)后需要更長時間的恢復(fù)[14]。所以手術(shù)時需要注意保護(hù)韌帶和肌肉[15]，近年來髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，SuperPATH入路THA通過肌間隙暴露關(guān)節(jié)，保留了髖關(guān)節(jié)外旋肌群完整性，對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較小，術(shù)后患者疼痛輕，可早期進(jìn)行康復(fù)治療，最大程度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和輸血率，實現(xiàn)快速康復(fù)，縮短住院時間，為醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省大量成本[16～18]。

SuperPATH入路方式THA在臀中肌后方經(jīng)臀小肌與梨狀肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)中的出血主要在擴(kuò)髓和打磨髖臼時期，在安裝完假體后髓腔和髖臼出血點被壓迫止血，術(shù)后滲出極少，無需安放引流管。由于傳統(tǒng)DLA入路THA需要離斷臀中肌、臀小肌等外旋肌，術(shù)后早期滲出較多，需放置引流管。SuperPATH入路切口為6～9 cm，手術(shù)過程中對肌纖維束和韌帶的損傷極小，術(shù)后可快速進(jìn)行康復(fù)治療，縮短患者住院時間，這與近些年倡導(dǎo)的加速康復(fù)理念（ERAS）不謀而合。本研究兩個病例組中SuperPATH入路的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后的Hb差值和SAB差值均顯著小于DLA手術(shù)入路方式;患者關(guān)節(jié)疼痛的程度在術(shù)后早期24 h、1 W、2 W的時間點SuperPATH手術(shù)入路方式均顯著小于DLA手術(shù)入路方式。結(jié)果表明，相對于DLA入路相比，SuperPATH入路早期療效更好，可以顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度。然而在實際情況下手術(shù)時間的長短與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)，我院在開展SuperPATH入路的THA早期手術(shù)時間一般長于傳統(tǒng)的外側(cè)入路，且早期SuperPATH入路主要用于股骨頭壞死患者。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者在手術(shù)技巧和熟練度的不斷提高，逐步將SuperPATH入路用于股骨頸骨折的患者，目前我們在兩種入路THA的手術(shù)時間上無明顯差異。

微創(chuàng)手術(shù)并非單純意義上的小切口，術(shù)中盡可能保護(hù)肌肉肌腱，以保護(hù)關(guān)節(jié)功能、減少臥床時間和康復(fù)訓(xùn)練，實現(xiàn)真正意義的微創(chuàng)。本研究表明，兩組病例中SuperPATH手術(shù)入路的患者術(shù)后首次下地時間和術(shù)后住院天數(shù)顯著少于DLA手術(shù)入路的患者。關(guān)節(jié)功能在術(shù)后1 W、2 W Harris評分在兩組病例中SuperPATH入路的患者均優(yōu)于DLA入路的患者。由于SuperPATH入路可以保護(hù)髖部外旋肌不受損害，術(shù)后不會發(fā)生肌肉收縮活動導(dǎo)致的疼痛，患者可以更早自主下床活動，青壯年患者甚至在術(shù)后6小時后即可下地活動，術(shù)后2天即可出院。證實SuperPATH入路在早期患者康復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)DLA入路，此結(jié)果與多位學(xué)者研究結(jié)果一致[17，19～20]。

綜上所述，SuperPATH入路THA可獲得更好的早期臨床效果和關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)中出血，縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛，有利于患者早期快速康復(fù)。但是SuperPATH入路THA在我院應(yīng)用時間尚短，納入的病例樣本量有限，遠(yuǎn)期療效差異及跟蹤隨訪尚需進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-02-01 修回日期：2021-06-28）

（編輯：潘明志）