魚鉤傷害急診處理方法研究進(jìn)展

林起慶 任婕

【關(guān)鍵詞】 體表異物;魚鉤傷害;急診醫(yī)學(xué)

中圖分類號：R459.7?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.015

釣魚是釣魚愛好者休閑時(shí)的活動(dòng)，并且變得越來越流行。魚鉤前端的鉤彎、倒刺等結(jié)構(gòu)可卡住魚嘴，提高釣魚效率。但是在偶然情況下，它可能對垂釣者造成身體傷害。最常見的魚鉤傷害是魚鉤嵌入到上肢的軟組織中。有時(shí)外部傷害似乎很小，但是當(dāng)它靠近血管、肌腱或神經(jīng)時(shí)，有導(dǎo)致內(nèi)部損傷的可能。因?yàn)椴糠拄~鉤具有倒刺的特性，徒手取出魚鉤的方式往往難以實(shí)現(xiàn)。目前國內(nèi)外尚無規(guī)范的魚鉤傷害處理流程，急診醫(yī)生如何正確有效地取出體表魚鉤仍然缺乏相關(guān)指導(dǎo)。現(xiàn)就魚鉤傷害的急診處理方法進(jìn)行綜述。

1 魚鉤的結(jié)構(gòu)及魚鉤傷害的特點(diǎn)

1.1 魚鉤的基本結(jié)構(gòu)組成

魚鉤是由鉤眼、鉤柄、鉤彎、倒刺、鉤尖和魚線組成的。在處理患者前，我們要注意魚鉤的結(jié)構(gòu)是單鉤、雙鉤還是多鉤，是否有倒刺及倒刺的數(shù)量和位置[1]。大部分病例報(bào)道都為單鉤的魚鉤傷害，但是SWANSON等報(bào)道了一例三鉤的魚鉤嵌頓在右側(cè)聲門上方的病例，SWANSON在游離第一根倒刺后，因未保護(hù)此根魚鉤的鉤尖，在處理其他倒刺時(shí)導(dǎo)致其再次嵌入，造成黏膜的二次損傷[2]。除了最常見的魚鉤外，也有特殊結(jié)構(gòu)的魚鉤致傷。RAVEENTHIRAN就報(bào)道了一例極為特殊的魚鉤傷害病例：奧里薩邦部落的人使用一種特殊的Y形帶有倒刺的魚鉤釣魚，當(dāng)?shù)厝嗽谑褂眠@種像箭一樣的魚鉤釣魚時(shí)，魚鉤飛嵌入對面打哈欠的男孩的上顎中，最后使用切開軟顎的辦法取出魚鉤[3]。因此，了解魚鉤的具體結(jié)構(gòu)可以為我們在進(jìn)行臨床處理時(shí)提供參考。

1.2 魚鉤傷害的特點(diǎn)

魚鉤傷害大多數(shù)情況下是釣魚所導(dǎo)致的，但是也有例外。根據(jù)PRATS等報(bào)道，有一位患者將魚鉤作為裝飾品掛在后視鏡上，在揮手時(shí)導(dǎo)致魚鉤嵌入小指的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間，進(jìn)而到急診科救治[4]。ELEY等報(bào)道了一例18個(gè)月大的兒童，在家玩耍時(shí)將顏色鮮艷的魚鉤放在嘴中，導(dǎo)致魚鉤嵌入舌頭背面，最終外科醫(yī)生在全身麻醉下將魚鉤取出[5]。因此釣魚、處理被鉤住的魚、踩到或抓住看不見的魚鉤、吞咽帶有魚鉤的食物及其他方式均可能產(chǎn)生魚鉤傷害。常見的魚鉤傷害是軟組織損害，多發(fā)生在捕魚活動(dòng)較為頻繁的夏季[6]。男性患者較女性患者更為多見[7]。最易累及的部位是頭部、手部[8～9]。且損傷多發(fā)生在身體的右側(cè)[10]。DOSER等報(bào)道在阿拉斯加，手部（48%）是魚鉤存留最常見的部位，其次是臉部（33%），排在第3位的是頭皮（9%），除此之外還有前臂（8%）和腿（1%），他分析，當(dāng)?shù)貪O民的穿著可能降低了魚鉤傷及手臂和軀干的概率[11]。PATEY等也通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)在加拿大紐芬蘭東海岸最常見的受傷部位是拇指（33%）[6]。損傷通常不會(huì)涉及更深的組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)物理學(xué)原理，線形力沿著魚線作用于魚鉤，驅(qū)動(dòng)點(diǎn)平行于皮膚，因此魚鉤一般不會(huì)刺穿到更深層組織，所以一般情況下在急診科就可以對傷口進(jìn)行處理。但是在特殊病因下也會(huì)出現(xiàn)魚鉤嵌入眼睛、上顎甚至是內(nèi)部器官的情況。PANTAZOPOULOS等報(bào)道了一例在患者不知情的情況下，魚鉤鑲嵌在右主支氣管的病例，在支氣管鏡嘗試取出魚鉤失敗后，醫(yī)生通過開胸手術(shù)將帶倒刺的魚鉤取出[12]。此外，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道魚鉤嵌入到舌頭、咽喉、肛門、下眼瞼的病例[1，1～14]。在涉及這些?？撇课粫r(shí)，必要情況下需要聯(lián)系?？漆t(yī)生進(jìn)行處理。

2 魚鉤的取出方法

所有魚鉤在取出前都應(yīng)該評估傷口周圍的組織情況以及出入口路徑是否有重要的組織[15]。大多數(shù)研究認(rèn)為對于魚鉤等金屬異物，X線可以更準(zhǔn)確地幫助確定魚鉤的體積、其穿透的深度及周圍軟組織的改變[16]。但是HALAAS認(rèn)為B超的評估效果要優(yōu)于X線，因?yàn)槌暱梢詭椭_定異物的深度、大小和形狀，以及其與諸如骨骼、肌腱、血管或關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[7]。目前暫未見對于確定魚鉤在體表內(nèi)哪一種影像學(xué)檢查更清晰明確，定位更準(zhǔn)確的報(bào)道，需要進(jìn)一步的臨床研究來證明。此外，操作之前還需要移除所有附著在魚鉤上的物品。多于一個(gè)鉤的魚鉤，我們需要將未涉及的魚鉤尖粘起來或剪斷，以免在整個(gè)魚鉤移除過程中出現(xiàn)這些鉤尖導(dǎo)致的額外損傷[1]。取出魚鉤的方法有多種，急診醫(yī)生選擇具體的取出方法取決于多種因素，如魚鉤的類型、嵌入部位、嵌入組織的深度和操作者的喜好等[8，10]。在去除魚鉤時(shí)，我們可以采用倒退法、針套法、拉線法將魚鉤從淺層皮膚中取出，可以采用切開法、截?cái)喾ㄈコ盥耵~鉤[10]。以下將詳細(xì)敘述這五種方法的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 倒退法

向魚鉤柄施加向下的壓力后將魚鉤沿進(jìn)入路徑退出。本方法適用于魚鉤位于淺表位置或魚鉤沒有倒刺的情況[1]。如果遇到持續(xù)的阻力，應(yīng)該放棄這種方法，防止進(jìn)一步的疼痛和組織損傷[4]。MCMASTER等的研究指出44%的急診科醫(yī)生認(rèn)為此種方法最容易學(xué)習(xí)并且對周圍軟組織傷害最小[17]。崔兆偉等成功使用倒退法處理兒童肛門被魚鉤鉤住的病例[13]。有醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大入口處傷口，使倒刺在退出時(shí)不會(huì)被皮膚及皮下組織鉤住，從而可以更加順利地取出魚鉤[6]。

2.2 針套法

在局部麻醉的情況下，將針尖（通常為18號針，其可提供足夠的內(nèi)徑）沿著魚鉤進(jìn)入的路徑平行于鉤柄進(jìn)入，要注意針的斜面應(yīng)該面向倒刺，以便覆蓋倒刺。然后套入魚鉤倒刺，在將魚鉤沿進(jìn)入路徑倒退過程中始終保持針口覆蓋倒刺。此種方法適用于位置較為淺表但是型號較大的魚鉤[1]。JULIAN等成功使用此方法在皮膚科處理魚鉤嵌入右手第三手指指腹側(cè)的患者[8]。但是針套法操作難度較大，根據(jù)MCMASTER等的研究，88%的學(xué)習(xí)者認(rèn)為，此種方法是最難學(xué)習(xí)和最難實(shí)踐的[17]。

2.3 拉線法

此方法由澳大利亞南部的漁民發(fā)明，最早由COOKE在1961年描述[8]。在這種方法中，由COOKE將一根繩子繞結(jié)在鉤彎上，保持剩余繩子末端的方向與鉤尖方向相反，同時(shí)用另一只手的手指將鉤柄垂直壓向皮膚表面，使得魚鉤前端的倒刺脫離體內(nèi)的軟組織。然后使用爆發(fā)力迅速地拉線，將嵌入體表的魚鉤快速拉出。在操作過程中，操作者需要注意佩戴護(hù)目鏡以防止自身受到傷害。此方法適用于小型或中型的魚鉤，并且被認(rèn)為是損傷最小的方式，且在麻醉不適用或者倒刺太深無法前進(jìn)穿破皮膚的情況下非常適用[8]。然而拉線法不能在非固定的身體部位（如耳垂或眼瞼）上進(jìn)行[8]。此外，當(dāng)患者有其他組織與受傷部位在不同平面時(shí)，如指縫部位，有可能會(huì)造成魚鉤再次嵌入其他組織[6]。WATARI等報(bào)道一例成功使用此方法從一名護(hù)士的右手食指中取出魚鉤的病例[9]。

2.4 切開法

在局部麻醉情況下，沿著魚鉤鉤柄用手術(shù)刀切開皮膚及皮下組織，直到暴露鉤尖倒刺為止，然后直接將其移除。此種方法幾乎適用于所有魚鉤，并且直觀地避免了周圍神經(jīng)血管的損傷[8]，但是對周圍軟組織損害較大[10]。COLIZZO等在處理胃竇部的魚鉤嵌頓時(shí)使用切開法將魚鉤取出[18]。周丹等也報(bào)道了使用切開法處理角膜魚鉤穿孔傷的病例[19]。

2.5 截?cái)喾?/p>

在局部麻醉情況下，將魚鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚后，使用鉗子在皮膚表面把包含倒刺的魚鉤尖端部分截?cái)?，剩余部分沿著進(jìn)入路徑倒退出體表。此種方法幾乎可以用于任何種類的魚鉤，并為操作者提供直接可見的倒刺，從而最大限度地減少神經(jīng)血管在操作過程中損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不足的是，在暴露魚鉤尖端時(shí)會(huì)造成第二次皮膚損傷。此外，此方法在涉及不能將鉤尖穿出的情況下受限，例如常見的涉及骨頭或指甲的手指病例[4]，或者魚鉤嵌入到眼球中[20]。因此DOSER等認(rèn)為此種方法最適用于魚鉤尖端已經(jīng)刺出皮膚的情況[11]。此外有一種方法與此種方法類似，即將魚鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚后，使用鉗子在皮膚表面把魚鉤柄部分截?cái)啵Ｓ嗖糠掷^續(xù)前進(jìn)并脫離體表[1]。臨床上急診醫(yī)生可以根據(jù)具體情況選擇合適的方式。PRATS等認(rèn)為此種方法成功率最高[4]。AHMAD等成功使用截?cái)喾ㄈ〕銮度牖颊哂沂中◆~際肌肉中的帶倒刺魚鉤[21]。上述兩種處理方法均需使用具有剪斷金屬能力的剪子或鉗子，然而這類器械并非急診科常見的醫(yī)療器械，在實(shí)際需要時(shí)較難尋找，往往被迫尋求骨科的幫助或需另外尋找非醫(yī)用的鋼絲鉗來進(jìn)行操作，然而如果使用非醫(yī)用器械進(jìn)行醫(yī)療操作則需要充分考慮此類操作是否符合規(guī)范要求或者由此發(fā)生的感染風(fēng)險(xiǎn)。

DOSER等通過對阿拉斯加的100名魚鉤傷害的患者進(jìn)行前瞻性的研究，發(fā)現(xiàn)17%的魚鉤可以通過倒退法取出，急診科醫(yī)生選擇使用針套法、拉線法、截?cái)喾ǖ谋嚷史謩e是7%、18%和58%，另外有5例患者通過手術(shù)切開取出魚鉤[11]。BEASLEY等對西密歇根急診科的130例魚鉤傷害病例進(jìn)行了回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)急診科使用倒退法、切開法、針套法、拉線法、截?cái)喾ǖ谋嚷史謩e為16%、7%、7%、22%、32%。此外，他還發(fā)現(xiàn)15名患者（11%）需要兩種及兩種以上的方式來取出魚鉤[10]。

3 魚鉤傷害急診處理流程

3.1 評估患者一般情況

患者生命征平穩(wěn)時(shí)處理傷口，生命征不穩(wěn)定時(shí)或疼痛難忍時(shí)首先進(jìn)行對癥處理，對于兒童可酌情使用鎮(zhèn)靜劑[10]。

3.2 評估患者傷口情況

首先獲得病史記錄，包括事件發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境、到達(dá)前試圖自行取出魚鉤和使用破傷風(fēng)疫苗的狀況以及患者的既往史。任何可能影響愈合的因素都應(yīng)充分評估。其次醫(yī)生應(yīng)評估有無其他組織受累，如血管神經(jīng)損傷，甚至骨或軟骨的受累。使用X線或B超可以了解傷口情況。對于眼內(nèi)異物，CT的敏感度、準(zhǔn)確性均高于超聲檢查，但是特異度較低，并且通過CT定位后對異物的早期清除具有積極的作用[22]。但是PATEY等也指出，并不是每一個(gè)患者都需要常規(guī)使用影像學(xué)資料[6]。所以在臨床工作中我們需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行具體分析。若魚鉤涉及眼球、口咽或其他較為復(fù)雜的解剖部位時(shí)，我們需要眼科、口腔科或其他?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，并且轉(zhuǎn)科進(jìn)行處理。余均可在急診科進(jìn)行處理。

3.3 魚鉤取出術(shù)及術(shù)后處理

（1）傷口消毒。在處理魚鉤前使用生理鹽水對傷口及其周圍進(jìn)行沖洗，不推薦使用帶有壓力的生理鹽水沖洗傷口內(nèi)部，因?yàn)榭赡軙?huì)將污物帶入組織中[7]。其次使用碘伏對局部皮膚以及露出魚鉤部分進(jìn)行消毒[8]。（2）麻醉藥物的使用。根據(jù)魚鉤的位置使用局部浸潤麻醉或者神經(jīng)阻滯。同時(shí)，HALAAS認(rèn)為對兒童使用麻醉藥可能是有益的[7]。如果需要使用麻藥，使用之前應(yīng)該評估患者的感覺功能[4]。推薦局部使用1%至2%的利多卡因和0.25%至0.50%的丁哌卡因復(fù)合麻醉聯(lián)合或者不聯(lián)合腎上腺素。如對麻醉藥物過敏的患者也可將苯海拉明與腎上腺素聯(lián)用[11]。（3）魚鉤取出。選用合適的魚鉤取出方法，并且評估魚鉤取出時(shí)出入口路徑是否會(huì)對周圍軟組織造成傷害，否則會(huì)造成醫(yī)源性損害。因此要求操作者對受傷部位特征的解剖知識(shí)充分了解并且有良好的空間想象力[15]。（4）術(shù)后再消毒。魚鉤取出后，局部再次使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，用碘伏再次消毒，覆蓋敷料保護(hù)創(chuàng)面[23]。（5）抗生素的使用。HALAAS研究表明軟組織中的金屬物體較有機(jī)物來說有較低的感染風(fēng)險(xiǎn)，魚鉤傷害后感染率非常低，所以傷口較淺時(shí)不建議常規(guī)使用抗生素[7]。但在以下情況時(shí)，需要使用抗生素進(jìn)行治療：①魚鉤存在明顯污染;②受傷時(shí)間較長;③患者有傷口愈合不良的情況（如老年患者、糖尿病、周圍血管疾病、免疫功能低下）[4]。在決定使用抗生素時(shí)，需要注意咸水捕魚時(shí)魚鉤損傷可能與弧菌感染有關(guān)。而淡水捕魚時(shí)魚鉤的損傷可能與革蘭陰性菌（如假單胞菌和氣單胞菌種）有關(guān)[23]。MOHAN等報(bào)道了一例特殊的因魚鉤傷害導(dǎo)致患者感染腐敗西瓦氏菌的病例，對患者使用外用和口服加替沙星，外用糖皮質(zhì)激素和散瞳藥后治愈[24]。（6）破傷風(fēng)疫苗及破傷風(fēng)免疫球蛋白的使用。詢問患者完整的破傷風(fēng)疫苗接種史，決定是否需要使用破傷風(fēng)疫苗預(yù)防。有研究指出：在免疫計(jì)劃階段接受過破傷風(fēng)類毒素疫苗全程預(yù)防者，在接種后10年內(nèi)受傷可不應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，若實(shí)施干預(yù)，只需要再加強(qiáng)注射 1 次疫苗即可[25]。當(dāng)患者非全程免疫或免疫史不詳時(shí)，應(yīng)提供破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，如破傷風(fēng)抗毒素、馬免疫球蛋白或破傷風(fēng)人免疫球蛋白[26]。

4 總結(jié)與展望

魚鉤傷害作為急診科不常見的疾病，因大部分病例發(fā)生在體表或因?yàn)榻M織損傷輕微，并未受到急診專業(yè)角度足夠的重視，然而在某些情況下，魚鉤引起的傷害不容小覷，有時(shí)甚至在不恰當(dāng)?shù)奶幚碇幸疳t(yī)源性損害[27]。近年來隨著釣魚運(yùn)動(dòng)的興起以及生活水平的提高，越來越多愛好者參與其中，發(fā)生魚鉤傷害的臨床案例也不斷增多，如何才能正確、有效地處理魚鉤傷害的相關(guān)問題應(yīng)該引起我們的重視。隨著急診醫(yī)生對魚鉤傷害的認(rèn)識(shí)加深以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在此基礎(chǔ)上能否探索出更為簡便、有效的方法，值得我們期待。

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（收稿日期：2021-08-17 修回日期：2021-09-15）

（編輯：梁明佩）