神經(jīng)源性膀胱男性患者綜合治療效果的臨床觀察

王滿清 李萍 熊銳平

（江西省豐城市中醫(yī)院 豐城331100）

神經(jīng)源性膀胱是指由于體內(nèi)控制排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到了損害，進而引起的膀胱尿道功能障礙[1]。有許多疾病都可以導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，例如腦血管意外、脊髓損傷、糖尿病等[2]。神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高且嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，因此，近年來越來越多的學者和臨床醫(yī)師開始關(guān)注神經(jīng)源性膀胱的治療。依據(jù)膀胱充盈時逼尿肌有無抑制性收縮，可分為逼尿肌反射亢進和逼尿肌收縮乏力[3]。逼尿肌反射亢進是神經(jīng)源性膀胱最常見的類型之一，膀胱儲存壓力會隨著逼尿肌反射亢進而升高，然后引起尿液反流及上尿路感染，進而損害上尿路，其治療的主要目標是降低膀胱儲尿壓、控制排尿和低壓排尿，防止上尿路感染及反流。而逼尿肌收縮乏力主要表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、尿失禁、膀胱張力低，其治療的主要目標是恢復(fù)逼尿肌收縮力、解除膀胱出口梗阻、減少殘余尿、保護腎功能。我們在臨床工作中收集了46 例神經(jīng)源性膀胱男性患者，其中32 例患者經(jīng)尿流動力學檢查證實為膀胱逼尿肌收縮乏力，14 例患者為膀胱逼尿肌反射亢進，采用綜合方法治療，并記錄患者的排尿次數(shù)、平均膀胱容量、殘余尿量，以國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質(zhì)量評分（QOL）作為評估治療療效的標準[4~5]，結(jié)果證明治療取得了一定的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集治療男性膀胱逼尿肌收縮乏力或逼尿肌反射亢進患者46 例作為研究對象。年齡28~73 歲，平均年齡41 歲；腰椎間盤術(shù)后16例，糖尿病合并前列腺增生癥術(shù)后6 例，腦中風后8例，腦出血后10 例，胸椎術(shù)后6 例；病程2 個月~4年；全部患者治療前主要癥狀表現(xiàn)為尿頻、排尿費力、排尿困難。

1.2 治療方法

1.2.1 32 例膀胱逼尿肌收縮乏力患者的治療 隨機選取其中的16 例患者留置導(dǎo)尿管，采用制定定時、定量飲水計劃：控制每日液體攝入量在1 500~2 000 ml，避免不規(guī)律飲水，早、中、晚各飲水（含飲食水分）400 ml，兩餐之間飲水200 ml，每天晚上8點以后提醒患者盡量不要飲水，使膀胱有規(guī)律地充盈；行間歇開放導(dǎo)尿：每3~4 小時開放導(dǎo)尿管1 次，排空膀胱。另外16 例患者未留置導(dǎo)尿管，行藥物及中頻電脈沖刺激綜合治療。采用制定定時、定量飲水計劃：控制每日液體攝入量在1 500~2 000 ml，避免不規(guī)律飲水，早、中、晚各飲水（含飲食水分）400 ml，包括飲食水分，兩餐間飲水200 ml，晚上8 點以后盡量不要再飲水，使膀胱有規(guī)律地充盈。行藥物治療：溴吡斯的明片（國藥準字H31020867），60 mg/次，每日3 次，治療時間為7 d；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（國藥準字 H20050285），0.2 mg/ 次，每日 1 次，治療時間為4 周。行中頻電脈沖刺激治療：患者取仰臥位，在體外腹壁叩診濁音投影區(qū)定位，兩膀胱角為一對正負極，膀胱前壁和骶尾部為一對正負極，根據(jù)患者的最大耐受程度選擇刺激強度，一般強度范圍為電脈沖頻率在25~65 Hz，電壓30~70 mV，治療周期為30 d，每日 2 次，每次 30 min。

1.2.2 14 例膀胱逼尿肌反射亢進患者治療 行膀胱功能訓練加藥物綜合治療。采用制定定時、定量飲水計劃：控制每日液體攝入量在1 500~2 000 ml，避免不規(guī)律飲水，早、中、晚各飲水（含飲食水分）400 ml，兩餐之間飲水200 ml，每天晚上8 點以后提醒患者盡量不要飲水；行膀胱功能訓練：主動延遲排尿間隔時間，達到增加膀胱尿意容量，減少排尿次數(shù)，日間每2 小時排尿1 次，夜間每4 小時排尿1 次；藥物治療：給予酒石酸托特羅定膠囊（國藥準字H20000603）每日 2 次，每次 2 mg，共治療 4 周。

1.3 觀察指標 收集所有患者治療前后的排尿日記及尿流動力學檢測結(jié)果資料，癥狀（尿頻、尿急、尿失禁等）、膀胱的功能（殘余尿、每次排尿量、排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、尿失禁尿量、膀胱容量等），并通過IPSS 評分及QOL 評分來評價患者的排尿癥狀及癥狀對日常生活質(zhì)量的影響。IPSS 評分：一共有7 個問題，包括尿不盡感次數(shù)、兩次排尿的間隔時間、間斷性排尿、憋尿困難、尿線變細現(xiàn)象、用力排尿現(xiàn)象和夜尿次數(shù)，每個問題分為 0 分、1 分、2 分、3 分、4分、5 分的6 個評分段，最后將7 個問題的分數(shù)相加得到的總和即為該患者的總分值。0 分為無下尿路癥狀，1~7 分為輕度，8~19 分為中度，20~35 分為重度。QOL 評分：詢問患者在今后的生活中若始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，主觀性地對生活質(zhì)量進行評分，總分為0~6 分，分數(shù)越低表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱逼尿肌收縮乏力患者治療前后IPSS 及QOL 評分比較 24 例膀胱逼尿肌乏力患者治療前排尿困難，充盈性尿失禁，治療后小便通暢，無尿失禁發(fā)生，順利拔除導(dǎo)尿管后出院，囑患者出院后繼續(xù)按治療方案治療，待治療方案結(jié)束時返院繼續(xù)觀察治療，其中2 例患者未按要求繼續(xù)治療，隨訪終止。另外，對比單純導(dǎo)尿和綜合治療的患者改善情況，發(fā)現(xiàn)綜合治療組癥狀改善情況明顯比單純留置導(dǎo)尿組好，綜合治療組患者的IPSS 和QOL 評分比單純導(dǎo)尿的低。見表1。

表1 膀胱逼尿肌收縮乏力患者治療前后IPSS 及QOL 評分比較（分，）

表1 膀胱逼尿肌收縮乏力患者治療前后IPSS 及QOL 評分比較（分，）

時間 單純留置導(dǎo)尿組（n=16）IPSS 評分 QOL 評分綜合治療組（n=16）IPSS 評分 QOL 評分治療前治療后P 29.3±3.5 21.1±4.2 0.039 4.6±0.6 3.4±0.8 0.083 30.2±2.8 13.2±3.2 0.013 4.8±0.4 2.2±0.6 0.041

2.2 膀胱逼尿肌反射亢進患者治療前后排尿次數(shù)、平均膀胱容量及殘余尿量比較 14 例膀胱逼尿肌反射亢進的患者，治療后尿頻癥狀、平均膀胱容量、殘余尿量較治療前明顯改善，9 例患者治療后尿頻癥狀較前明顯緩解，3 例患者訴治療后無明顯改善，2 例患者因無法堅持治療終止治療。見表2。

表2 膀胱逼尿肌反射亢進患者排尿次數(shù)、平均膀胱容量及殘余尿量比較（）

表2 膀胱逼尿肌反射亢進患者排尿次數(shù)、平均膀胱容量及殘余尿量比較（）

時間 n 排尿次數(shù)（次） 平均膀胱容量（ml） 殘余尿量（ml）治療前治療后P 14 12 18.6±3.1 11.3±2.3 0.017 234±18.4 321±23.5 0.014 135±25.4 76±16.9 0.028

3 討論

目前，逼尿肌反射亢進型神經(jīng)源性膀胱的治療方法包括連續(xù)導(dǎo)尿、間歇性清潔導(dǎo)尿、抗膽堿能藥物治療、膀胱功能訓練、電刺激治療、膀胱內(nèi)藥物灌注、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)植入術(shù)等。這些方法都有一定的效果，也有各自的優(yōu)缺點。間歇性清潔導(dǎo)尿可避免或降低因長期留置尿管而產(chǎn)生泌尿系感染的概率[6]；還能通過周期性膀胱擴張刺激膀胱功能的恢復(fù)?？鼓憠A能藥物如奧昔布寧有抗膽堿能、解痙及局部麻醉作用，國內(nèi)外均有其用于治療神經(jīng)源性膀胱的文獻報道，但治療效果與用藥劑量有一定的關(guān)系，劑量越高，治療效果越佳，但伴發(fā)的如口干、面色潮紅、頭痛等副作用也相應(yīng)增多。與口服奧昔布寧相比，膀胱內(nèi)注射奧昔布寧被認為是一種更有效的治療方法，膀胱功能改善明顯且副作用小，尤其在神經(jīng)源性膀胱患者中更有優(yōu)勢[7]。神經(jīng)電刺激治療主要是通過刺激神經(jīng)或其支配的組織器官，從而影響相關(guān)的神經(jīng)通路活動，最終改善膀胱的儲尿或排尿功能[8]。膀胱內(nèi)藥物灌注如膀胱壁內(nèi)注射A 型肉毒毒素治療也是逼尿肌反射亢進的有效治療方法[9]，尤其針對難治性的神經(jīng)源性膀胱有更好的療效[10]。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)植入術(shù)（SNM）已被廣泛應(yīng)用于改善神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱儲尿和排尿功能，近年來，不斷有高端高效能的植入芯片問世，這一項技術(shù)越來越被看好[11]。還有一些其他的治療方法，如生物反饋治療、脊神經(jīng)阻滯治療及針灸治療等，報道顯示均有一定的療效。

對于逼尿肌收縮乏力型神經(jīng)源性膀胱的治療方法有導(dǎo)尿、Crede 手法排尿、藥物治療、電刺激治療、生物反饋治療、盆底肌肉訓練、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、經(jīng)尿道內(nèi)括約肌切斷術(shù)及腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)等[12~14]。Crede 手法排尿主要用于逼尿肌無反射、無括約肌痙攣的神經(jīng)源性膀胱，禁用于逼尿肌反射亢進及有膀胱輸尿管反流患者，操作時需嚴格把握適應(yīng)證、操作時機及膀胱尿量情況，需要?？漆t(yī)生進行操作。藥物治療如膀胱收縮力藥物（如西沙比利、溴吡斯的明、胃復(fù)安等）主要是通過提高膀胱逼尿肌的收縮力，而α 受體阻滯劑中的α1受體阻滯劑可以選擇性地舒張尿道外括約肌及膀胱頸部平滑肌，兩種不同類型的藥物都可以改善患者的排尿困難、降低殘余尿，恢復(fù)排尿功能。電刺激治療是通過直接刺激骶髓神經(jīng)運動支，引起逼尿肌收縮，促進膀胱逼尿肌收縮功能恢復(fù)，同時腹肌、會陰部肌肉訓練還能提高反射弧的敏感性，臨床應(yīng)用電刺激治療膀胱功能障礙均有一定的療效，但缺少隨機、雙盲的研究報道和統(tǒng)一的量化標準，其長期治療效果仍需進一步隨訪觀察。經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)及經(jīng)尿道內(nèi)括約肌切斷術(shù)在國內(nèi)外已開展多年，主要用于非手術(shù)治療無效的患者。

本研究納入了兩種類型的神經(jīng)源性膀胱患者，對部分逼尿肌收縮乏力型患者進行單純留置導(dǎo)尿，另外一部分患者則利用藥物和中頻電脈沖刺激進行綜合治療，對膀胱逼尿肌反射亢進患者進行膀胱功能訓練和藥物治療，結(jié)果顯示治療后患者的癥狀都有一定程度的改善。其中，在逼尿肌收縮乏力型患者治療中，綜合治療組明顯要比單純留置導(dǎo)尿組治療效果要好很多，且排尿癥狀改善明顯，表現(xiàn)在大部分綜合治療后的患者用力排尿次數(shù)減少，排尿過程更加順暢。另外，目前評估神經(jīng)源性膀胱的治療療效暫無統(tǒng)一的標準，而IPSS 最早是用來評價良性前列腺增生下尿路癥狀的嚴重程度，但該評分并不能特異性區(qū)分良性前列腺增生與具有相似癥狀的膀胱功能減退，故本研究選擇IPSS 評分和QOL 評分作為逼尿肌乏力型神經(jīng)源性膀胱的療效標準。從上面的討論可以知道，目前神經(jīng)源性膀胱的治療方法眾多，本研究只利用了較普遍的幾種治療方法進行綜合治療，同時病例數(shù)較少，所以得出的結(jié)論可能存在一定的局限性，后期將加大病例數(shù)并增加治療方法再進行統(tǒng)計分析。

綜上所述，由于每個患者的臨床特征不同，各個醫(yī)院的技術(shù)水平及設(shè)備不同，在治療方案的選擇上應(yīng)該根據(jù)患者的病情，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)及設(shè)備，選擇安全、有效、經(jīng)濟、實用的治療方法。