顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

韓慶東 黃亞波

隨著顯微神經(jīng)外科以動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為主要代表的技術(shù)進(jìn)步以及支架、彈簧圈、血流導(dǎo)向裝置等介入材料的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療取得顯著進(jìn)步，但顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤的治療仍是神經(jīng)外科棘手的技術(shù)難題［1?3］。此種類(lèi)型動(dòng)脈瘤瘤體占位效應(yīng)明顯而操作困難、瘤腔內(nèi)血栓累及重要分支、血栓導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后缺血性腦損傷、影像學(xué)表現(xiàn)不典型而易誤診，甚至永久性病殘率和病死率高達(dá)7%和6%，給外科手術(shù)治療帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)［4?5］。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院近7年采用以顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)為主的外科手術(shù)治療15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤患者，回顧總結(jié)此種類(lèi)型動(dòng)脈瘤的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)療效和安全性，以為這一復(fù)雜腦血管病的診斷與治療提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)DSA證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。（2）術(shù)前橫斷面CT或MRI顯示的動(dòng)脈瘤直徑與DSA所示不一致，提示瘤腔內(nèi)血栓形成［4］。（3）動(dòng)脈瘤直徑>1.50 cm為大型動(dòng)脈瘤，直徑>2.50 cm為巨大型動(dòng)脈瘤。（4）均行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。（5）所有患者及其家屬均對(duì)手術(shù)方案知情并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）動(dòng)脈瘤外壁破裂致蛛網(wǎng)膜下腔新發(fā)血栓。（2）術(shù)前DSA、CT或MRI顯示動(dòng)脈瘤腔完全閉塞的血栓性動(dòng)脈瘤。（3）感染性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤或外傷性假性動(dòng)脈瘤。

3.一般資料選擇2013年3月至2020年7月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤患者共15例，其中，男性6例，女性9例；年齡27~76歲，平均（52.33±8.61）歲；臨床主要表現(xiàn)為頭痛占6/15，肢體乏力占4/15，視物模糊占3/15，面部麻木占2/15，上瞼下垂占2/15，體檢發(fā)現(xiàn)占1/15（例7）。15例術(shù)前均行頭部CT檢查，11例可見(jiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)含程度不同的鈣化，呈典型“靶征”；9例行MRI檢查，可見(jiàn)高低信號(hào)的動(dòng)脈瘤及瘤內(nèi)流空信號(hào)影；15例均行DSA檢查，14例明確診斷、1例結(jié)合CT、MRI或CTA懷疑血栓性動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)占位性病變，術(shù)中證實(shí)診斷。術(shù)前DSA或CTA測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑1.50~2.50 cm（大型）9例，>2.50 cm（巨大型）6例；動(dòng)脈瘤分別位于頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）床突旁段7例和床突上段3例，大腦中動(dòng)脈（MCA）3例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部2例；均動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），Hunt?Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)1例。

二、研究方法

1.術(shù)前評(píng)估術(shù)前均行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）和球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）評(píng)估側(cè)支代償，CT灌注成像（CTP）評(píng)估動(dòng)脈瘤區(qū)腦灌注情況，需取橈動(dòng)脈（RA）行高流量血管搭橋術(shù)的患者行Allen試驗(yàn)分析橈動(dòng)脈管徑特點(diǎn)并于體表標(biāo)記其長(zhǎng)度。

2.手術(shù)方法15例患者均行開(kāi)顱手術(shù)治療。（1）顳淺動(dòng)脈?大腦中動(dòng)脈（STA?MCA）低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：6例頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤患者采取該術(shù)式。術(shù)前BOT試驗(yàn)?zāi)褪苄暂^好、CTP提示輕度腦低灌注，前交通動(dòng)脈（ACoA）和后交通動(dòng)脈（PCoA）開(kāi)放，且動(dòng)脈瘤未累及重要分支；TCD定位術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈的體表投影。術(shù)中分離顳淺動(dòng)脈額支和頂支，常規(guī)經(jīng)翼點(diǎn)入路，將顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M4段端側(cè)吻合，血管吻合后經(jīng)吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）和TCD監(jiān)測(cè)證實(shí)橋血管通暢，再同期行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（圖1~3）。（2）STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤切除術(shù)：2例大腦中動(dòng)脈M2段巨大型動(dòng)脈瘤患者采取該術(shù)式，動(dòng)脈瘤直徑分別為2.70和2.90 cm，均為偏心型血栓性動(dòng)脈瘤。術(shù)前BOT試驗(yàn)?zāi)褪苄暂^好、CTP提示輕度腦低灌注，且動(dòng)脈瘤未累及重要分支。術(shù)中將顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M4段端側(cè)吻合后行ICGA和TCD監(jiān)測(cè)證實(shí)橋血管通暢，再同期行動(dòng)脈瘤切除術(shù)。（3）STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：1例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤且?jiàn)A閉或切除均困難的患者采取該術(shù)式。術(shù)前BOT試驗(yàn)?zāi)褪苄暂^好、CTP提示輕度腦低灌注，且動(dòng)脈瘤未累及重要分支。術(shù)中將顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M4段端側(cè)吻合后行ICGA和TCD監(jiān)測(cè)證實(shí)橋血管通暢，然后同期行頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段結(jié)扎術(shù)。（4）頸外動(dòng)脈?橈動(dòng)脈?大腦中動(dòng)脈（ECA?RA?MCA）高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：有2例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤、1例頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤和1例頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤且同側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）A1段纖細(xì)患者采取該術(shù)式。術(shù)前BOT試驗(yàn)?zāi)褪苄暂^差、CTP提示輕度腦低灌注，同側(cè)后交通動(dòng)脈未開(kāi)放；Allen試驗(yàn)陰性后于前臂體表標(biāo)記橈動(dòng)脈走行，分離切取橈動(dòng)脈20 cm備用。切開(kāi)患側(cè)頸部皮膚，顯露頸外動(dòng)脈，常規(guī)經(jīng)翼點(diǎn)入路，經(jīng)側(cè)裂顯露大腦中動(dòng)脈M2段，將橈動(dòng)脈一端與頸外動(dòng)脈端側(cè)吻合、另一端與大腦中動(dòng)脈M2段端側(cè)吻合，血管吻合后經(jīng)ICGA和TCD監(jiān)測(cè)證實(shí)橋血管通暢，進(jìn)一步以動(dòng)脈瘤夾分別近端和遠(yuǎn)端夾閉載瘤動(dòng)脈，孤立動(dòng)脈瘤。（5）ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤切除術(shù)：有1例大腦中動(dòng)脈巨大型動(dòng)脈瘤和1例頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部巨大型動(dòng)脈瘤患者采取該術(shù)式，動(dòng)脈瘤直徑分別為2.70和2.80 cm，壓迫同側(cè)視神經(jīng)導(dǎo)致視力明顯下降。術(shù)前BOT試驗(yàn)?zāi)褪苄暂^差、CTP提示腦低灌注，前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈均未開(kāi)放。術(shù)中橈動(dòng)脈一端與頸外動(dòng)脈端側(cè)吻合、另一端與大腦中動(dòng)脈M2段端側(cè)吻合后，ICGA和TCD監(jiān)測(cè)證實(shí)橋血管通暢，再同期行動(dòng)脈瘤切除術(shù)。所有患者均于術(shù)后1周復(fù)查DSA或者CTA和CTP。

圖1 男性患者，54歲，臨床診斷為左頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段巨大型血栓性動(dòng)脈瘤，行左STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查所見(jiàn)1a橫斷面T2WI顯示，左頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁巨大不規(guī)則血管流空影（箭頭所示）1b，1c DSA顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段巨大動(dòng)脈瘤（箭頭所示）1d CTP之TTP圖顯示左側(cè)大腦半球灌注時(shí)間延遲（綠色區(qū)域所示）Figure 1 A 54?year?old male was diagnosed with giant thrombotic left paraclinoid ICA aneurysm and underwent left STA?MCA bypass combined with clipping of aneurysm.Preoperative imaging findings Axial T2WI showed left paraclinoid giant mass with void signal(arrow indicates,Panel 1a).DSA showed giant thrombotic left paraclinoid ICA aneurysm(arrows indicate;Panel 1b,1c).CTP of TTP showed the perfusion of the left cerebral hemisphere under mildly abnormal condition(green areas indicate,Panel 1d).

圖2 該例患者術(shù)中和病理學(xué)檢查所見(jiàn)2a術(shù)中臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤，穿刺抽吸動(dòng)脈瘤2b TCD微型探頭血管超聲監(jiān)測(cè)左大腦前動(dòng)脈A1段血流速度正常2c大體標(biāo)本可見(jiàn)術(shù)中切除的動(dòng)脈瘤壁和血栓2d組織病理學(xué)提示血栓性動(dòng)脈瘤HE染色低倍放大Figure 2 Intraoperative and pathological findings of the patient Puncturing and aspiration of aneurysm following temporary clipping(Panel 2a).TCD microvascular Doppler monitoring the blood flow of left ACA A1 segment(Panel 2b).The pathological aneurysmal sac and thrombus obtained intraoperatively(Panel 2c).Pathological findings showed thrombotic aneurysm(Panel 2d).HE staining low power magnified

圖3 該例患者術(shù)后復(fù)查影像學(xué)所見(jiàn)3a CTA顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段動(dòng)脈瘤消失3b正位DSA顯示，左顳淺動(dòng)脈橋血管供血左大腦中動(dòng)脈3c CTP之TTP圖顯示，與術(shù)前TTP圖比較，左側(cè)腦低灌注明顯改善Figure 3 Postoperative imaging findings of the patient CTA showed the disappearance of the left paraclinoid ICA aneurysm(Panel 3a).Anteroposterior DSA showed that the graft patency of the left STA supplied the left MCA(Panel 3b).CTP of TTP showing the perfusion of the left cerebral hemisphere was improved compaired with TTP before operation(Panel 3c).

3.預(yù)后評(píng)價(jià)術(shù)后采用再次入院、門(mén)診和電話(huà)隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，影像學(xué)隨訪為門(mén)診復(fù)查CTA和再次入院復(fù)查DSA，觀察夾閉、孤立或切除后動(dòng)脈瘤是否消失以及橋血管通暢情況。于術(shù)后6個(gè)月采用Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)手術(shù)預(yù)后，GOS評(píng)分4~5為預(yù)后良好，≤3為預(yù)后欠佳。

結(jié) 果

本組15例患者術(shù)前TCD和BOT試驗(yàn)評(píng)估側(cè)支代償良好9例，較差6例；CTP顯示動(dòng)脈瘤區(qū)輕度低腦灌注13例，重度低灌注2例。15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料參見(jiàn)表1。

表1 15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料Table 1.Clinical characteristics of 15 patients with large and giant intracranial thrombotic aneurysms

本研究15例患者均順利完成手術(shù)，有6例行STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，2例行STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤切除術(shù)，1例行STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，4例行ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，2例行ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查DSA或CTA均顯示動(dòng)脈瘤消失，橋血管通暢。13例患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善；1例（例9）右頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大型血栓性動(dòng)脈瘤患者，右STA?MCA搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后7 d突發(fā)右側(cè)額顳部急性硬膜下血腫，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)后呈淺昏迷，予氣管切開(kāi)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）支持治療，術(shù)后6個(gè)月仍為淺昏迷；1例（例12）左頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段巨大型動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前四肢肌力5級(jí)，采用左ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，術(shù)后第1天其對(duì)側(cè)肢體肌力降至3級(jí)，急診行CT檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)康復(fù)治療，隨訪15個(gè)月后肌力恢復(fù)至5級(jí)。

本組患者出院后隨訪6~36個(gè)月，平均12.70個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月14例預(yù)后良好（GOS評(píng)分4~5），有1例（例9）預(yù)后欠佳（GOS評(píng)分≤3）。

討 論

由于血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，顱內(nèi)大型和巨大型動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)為血栓性動(dòng)脈瘤［6］，成為外科手術(shù)的難點(diǎn)，需個(gè)體化分析動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的特點(diǎn)，方可選擇適宜的術(shù)式，包括開(kāi)顱動(dòng)脈瘤直接夾閉術(shù)，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、切除術(shù)和孤立術(shù)，以及血管內(nèi)介入栓塞治療等。

術(shù)前CT、MRI、MRA和DSA可以對(duì)顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤大小、瘤內(nèi)血栓、瘤壁鈣化程度、瘤腔內(nèi)血栓新鮮程度、載瘤動(dòng)脈和瘤頸血栓連續(xù)性、瘤頸和瘤體涉及的穿支等進(jìn)行全面評(píng)估［7］，有助于選擇適宜的術(shù)式并預(yù)測(cè)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤的治療需首先分析動(dòng)脈瘤類(lèi)型。Lawton等［4］總結(jié)了68例顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤患者特點(diǎn)，并依據(jù)DSA等影像學(xué)結(jié)果分為6種類(lèi)型：（1）同心型，為典型的血栓性動(dòng)脈瘤。瘤體呈囊狀，DSA顯示瘤體體積較CT或MRI稍小，瘤內(nèi)血栓呈“洋蔥皮”樣分層改變，提示不同時(shí)段血栓形成，瘤內(nèi)血栓累及瘤頸。（2）偏心型，瘤內(nèi)血栓附著于瘤頂或瘤壁一側(cè)，不同于同心型，瘤內(nèi)血栓未累及瘤頸。（3）分葉型，瘤頸可被瘤內(nèi)血栓累及，DSA表現(xiàn)為單個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤，術(shù)前難以檢出呈多囊狀的動(dòng)脈瘤，與偏心型的CT或MRI表現(xiàn)相似，常需術(shù)中證實(shí)為多發(fā)分葉狀動(dòng)脈瘤。（4）完全血栓型，DSA顯示載瘤動(dòng)脈局部不規(guī)則，但瘤內(nèi)對(duì)比劑不充盈，因CT或MRI表現(xiàn)類(lèi)似顱內(nèi)血管畸形或血腫，易誤診［5，8］。（5）管道型，DSA表現(xiàn)為梭形或者蛇形，并存在血栓沿瘤壁自載瘤動(dòng)脈入口至出口呈現(xiàn)同心或偏心性延伸。（6）彈簧型，曾有動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療史，形成血栓，多為復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤或者介入栓塞不完全的殘留。本研究15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤包括同心型4例，偏心型7例，分葉型1例，管道型2例，彈簧圈型1例，而未納入新發(fā)血栓或完全血栓性動(dòng)脈瘤。

顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤的治療應(yīng)采取個(gè)體化原則［9］。Lawton等［4］認(rèn)為，有41%同心型和64%偏心型動(dòng)脈瘤直接夾閉或塑形夾閉，另有41%同心型和64%管道型動(dòng)脈瘤需顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。相較于直接夾閉，對(duì)于以下情況，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、切除術(shù)和孤立術(shù)更是不可或缺的選擇［6，10］：（1）瘤頸較寬、瘤頸或瘤壁鈣化明顯或者梭形動(dòng)脈瘤，無(wú)法直接夾閉。（2）瘤體巨大，占位效應(yīng)明顯，伴隨顱底神經(jīng)受壓。（3）載瘤動(dòng)脈和瘤頸累及重要穿支，直接夾閉可能引發(fā)術(shù)后功能障礙。（4）介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤。同時(shí)亦不能忽視術(shù)中巨大型動(dòng)脈瘤影響手術(shù)時(shí)，需要臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈后動(dòng)脈瘤穿刺抽吸減壓、逆向抽吸載瘤動(dòng)脈等輔助方式的重要作用。本研究15例患者分別采取STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)6例，STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤切除術(shù)2例，STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1例，ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)4例，ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤切除術(shù)2例。

術(shù)前和術(shù)中充分評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于選擇適宜的術(shù)式并減少術(shù)后并發(fā)癥。顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤涉及動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈雙重問(wèn)題，處理動(dòng)脈瘤的同時(shí)需確保載瘤動(dòng)脈供血區(qū)的腦灌注。本組有9例患者術(shù)前TCD評(píng)估載瘤動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈額支或頂支血流，為STA?MCA低流量搭橋術(shù)提供了血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)；有6例患者術(shù)前行雙側(cè)前臂血管超聲Allen試驗(yàn)，從而選擇合適的橈動(dòng)脈，行顱內(nèi)外血管高流量搭橋術(shù)。15例患者術(shù)前均行BOT試驗(yàn)評(píng)估載瘤動(dòng)脈阻斷后的腦缺血耐受程度，如果同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞20分鐘后出現(xiàn)頭暈、肢體肌力下降等腦缺血癥狀，表明頸內(nèi)動(dòng)脈在孤立動(dòng)脈瘤后可出現(xiàn)缺血性腦損傷，應(yīng)行高流量血管搭橋術(shù)；如果未出現(xiàn)上述癥狀，進(jìn)一步行CTP，腦血流量（CBF）≤30ml/100（g·min）則行低流量血管搭橋術(shù)，CBF>30 ml/100（g·min）則提示術(shù)后腦梗死可能性為低風(fēng)險(xiǎn)，則考慮直接夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)前TCD Matas試驗(yàn)同樣可以用于評(píng)估載瘤動(dòng)脈側(cè)支代償，TCD監(jiān)測(cè)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流，并壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，如果出現(xiàn)頭暈和對(duì)側(cè)肢體無(wú)力、麻木，提示側(cè)支代償較差［11］。術(shù)中ICGA以及顱內(nèi)血管和頸部血管超聲既可評(píng)估動(dòng)脈瘤孤立術(shù)或切除術(shù)的可靠性，以印證術(shù)前評(píng)估效果，又可評(píng)估顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后橋血管通暢性和載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流，從而盡可能提高術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的安全性，減少術(shù)后手術(shù)相關(guān)缺血性卒中的發(fā)生。然而，術(shù)前BOT試驗(yàn)、CTP和TCD Matas試驗(yàn)并不能完全排除術(shù)后缺血性腦損傷的發(fā)生。本組有1例（例12）左頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段巨大型動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前四肢肌力5級(jí)，評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)后行左ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，其術(shù)后對(duì)側(cè)肢體肌力降至3級(jí)，急診CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)康復(fù)治療后肌力恢復(fù)至5級(jí)。

顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)預(yù)后值得關(guān)注。Lawton等［4］總結(jié)68例顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤的療效，86.76%（59/68）術(shù)后隨訪期間癥狀改善或無(wú)變化，79.41%（54/68）GOS評(píng)分達(dá)5或4。本組15例患者術(shù)后DSA均提示橋血管通暢和動(dòng)脈瘤消失，13例術(shù)后臨床癥狀明顯改善；1例術(shù)后對(duì)側(cè)肢體肌力下降，急診行CT提示基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)康復(fù)治療后肌力恢復(fù)至5級(jí)；1例術(shù)后7天突發(fā)急性硬膜下血腫，手術(shù)治療后呈淺昏迷；無(wú)死亡病例。

血流導(dǎo)向裝置、支架輔助彈簧圈栓塞可以輔助顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)［2，12］，但也存在不足，因動(dòng)脈瘤壁及瘤腔內(nèi)血栓等特點(diǎn)，介入栓塞治療易復(fù)發(fā)或再次破裂出血［13?14］。而單純介入栓塞治療并不能解除絕大多數(shù)血栓性動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)［3］以及對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)等的壓迫癥狀。本組有2例（例3、例14）表現(xiàn)為上瞼下垂、面部麻木等顱底神經(jīng)壓迫癥狀，行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，切開(kāi)動(dòng)脈瘤并取出血栓后，上述癥狀消失。

綜上所述，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)可用于個(gè)體化治療顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動(dòng)脈瘤，術(shù)前腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和動(dòng)脈瘤分型可為治療提供有利支持。

利益沖突無(wú)［1］Feng MT,Cao W,Li JN,Yang PF,Fang YB,Xu Y,Hong B,Huang QH,Liu JM.Effect analysis of embolization device for the treatment of large or giant intracranial aneurysms［J］.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2017,14:32?36.［馮 明陶,曹偉,李嘉楠,楊鵬飛,方亦斌,許奕,洪波,黃清海,劉建民.血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)大型和巨大型動(dòng)脈瘤的效果分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志,2017,14:32?36.］