Chiari畸形1型合并脊髓空洞癥手術(shù)預(yù)后分析

蔡遠(yuǎn)坤 李幗 劉征 劉暌

Chiari畸形又稱(chēng)小腦扁桃體下疝畸形，最早由Chiari［1］于1891年描 述而得 名，根據(jù) 其臨床 表現(xiàn)和影像學(xué)特征分為4種類(lèi)型，其中以Chiari畸形1型（CM1）最為常見(jiàn)［2?3］。有50%~75%的CM1型患者合并脊髓空洞癥（SM），其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，推測(cè)與腦脊液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)［4?5］。CM1型臨床主要表現(xiàn)為腦干和脊髓壓迫癥狀，治療主要采取以顱后窩減壓為基礎(chǔ)的外科手術(shù)［3，6?8］。大多數(shù)患者減壓術(shù)后臨床癥狀基本緩解，但是仍有約30%的患者殘留部分癥狀，甚至進(jìn)一步加重［9?10］。目前，關(guān)于CM1型合并脊髓空洞癥手術(shù)治療預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的研究較少［11?12］，武漢大學(xué)中南醫(yī)院2013年1月至2020年6月采取顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)（PFDD）治療47例CM1型合并脊髓空洞癥患者，回顧分析其臨床資料并篩查術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）頭部矢狀位MRI顯示小腦扁桃體下緣低于枕骨大孔平面≥5 mm［3，13］。（2）脊柱MRI檢查顯示脊髓中央管擴(kuò)張［14?15］。（3）均行顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)。（4）年齡≥18歲。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）頭部MRI顯示腦積水或幕上占位性病變。（2）脊柱MRI顯示合并創(chuàng)傷、梗死、腫瘤及其他占位性病變。（3）臨床資料不全。（4）合并其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.一般資料選擇2013年1月至2020年6月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的CM1型合并脊髓空洞癥患者共47例，男性19例，女性28例；年齡29~59歲，平均為（45.56±10.28）歲；病程5~108個(gè)月，中位病程36（23，48）個(gè)月；臨床主要表現(xiàn)為頭頸部疼痛占57.45%（27/47）、感覺(jué)異常占48.94%（23/47）、運(yùn)動(dòng)障礙占23.40%（11/47）和行走不穩(wěn)占19.15%（9/47），其中各1例（2.13%）分別伴拇展短肌萎縮和大小便障礙。影像學(xué)檢查，小腦扁桃體下疝距離（即小腦扁桃體下緣低于枕骨大孔平面距離）5.00~15.60 mm，平均（10.25±2.45）mm；脊髓空洞寬度（即脊髓空洞最大橫截面直徑）為2.10~14.80 mm，平均（8.01±3.54）mm。

二、研究方法

1.顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)患者俯臥位，頸部向前屈曲，氣管插管全身麻醉，取后正中入路，沿枕外隆凸至樞椎（C2）棘突作直切口，長(zhǎng)度約為6 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和肌肉，顯露枕外隆凸、枕大孔后緣、寰椎（C1）后弓、C2棘突和雙側(cè)椎板，先剪除褶皺增厚的寰枕筋膜，再自下向上逐步咬除部分枕骨至枕骨大孔后緣約2.50 cm，形成約3 cm×4 cm的骨瓣；“Y”形切開(kāi)硬腦膜全層并懸吊于骨窗邊緣，可見(jiàn)不同程度的蛛網(wǎng)膜粘連、雙側(cè)小腦扁桃體下疝、延髓和脊髓受壓，手術(shù)顯微鏡下剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜并分離蛛網(wǎng)膜與扁桃體之間的粘連，松解小腦扁桃體對(duì)延髓和頸髓的壓迫；雙極弱電流電凝軟腦膜下的小腦扁桃體，使之皺縮，再探查第四腦室正中孔，待有腦脊液流出后，以人工硬膜（廣州邁普再生醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）擴(kuò)大成形，水密縫合硬腦膜；去除骨瓣，逐層縫合頸部肌肉、皮膚。術(shù)后進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），第2天復(fù)查頭部CT，觀察術(shù)區(qū)是否有明顯血腫。無(wú)意識(shí)障礙和特殊不適，且CT檢查未見(jiàn)明顯血腫的患者轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房。

2.療效評(píng)價(jià)采用電話(huà)和門(mén)診復(fù)查相結(jié)合的隨訪方式，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)采用Tator等［16］的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后癥狀改善情況，將神經(jīng)功能缺損癥狀好轉(zhuǎn)定義為優(yōu)秀，神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定、未進(jìn)一步加重定義為良好，神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)一步加重定義為惡化。同時(shí)，采用芝加哥Chiari畸形預(yù)后量表（CCOS）［17］評(píng)價(jià)手術(shù)療效，分為疼痛癥狀、非疼痛癥狀、功能影響和并發(fā)癥共4項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分為1~4，其中，疼痛癥狀包括疼痛加重、疼痛未改善且藥物無(wú)法控制、疼痛未改善但止痛藥可控制、疼痛消失共4級(jí)；非疼痛癥狀包括癥狀加重、癥狀好轉(zhuǎn)但影響日常生活、癥狀好轉(zhuǎn)且不影響日常生活、癥狀消失共4級(jí)；功能影響包括無(wú)法參與工作或?qū)W習(xí)、參與少部分工作和學(xué)習(xí)、參與大部分工作或?qū)W習(xí)、正常參與工作和學(xué)習(xí)共4級(jí)；并發(fā)癥包括難以控制的持續(xù)并發(fā)癥、可控制的持續(xù)并發(fā)癥、短暫性并發(fā)癥、無(wú)并發(fā)癥共4級(jí)；4項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分之和為CCOS總評(píng)分，總評(píng)分為4~16，評(píng)分4~8為不良、9~12為穩(wěn)定、13~16為良好。其中，良好定義為治愈，穩(wěn)定和不良定義為未治愈。

3.安全性評(píng)價(jià)通過(guò)電子病歷（EHR）系統(tǒng)記錄術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛、傷口感染、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況，并于隨訪6個(gè)月時(shí)復(fù)查頭部和脊柱MRI觀察手術(shù)恢復(fù)和脊髓空洞縮小情況。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組47例患者均順利完成手術(shù)，3例（6.38%）術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，其中2例予以枕部加壓包扎后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生顱內(nèi)感染，靜脈滴注萬(wàn)古霉素1 g/次（2次/d）和美羅培南2 g/次（3次/d）聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)，行腰大池引流術(shù)加椎管內(nèi)注射萬(wàn)古霉素10 mg/次（2次/d），2周后好轉(zhuǎn)；這3例患者出院前復(fù)查MRI未見(jiàn)腦脊液漏。本組患者住院時(shí)間8~22 d，平均（15.26±4.83）d。

術(shù)后隨訪6~101個(gè)月，中位值67（29，83）個(gè)月。參照Tator等［16］的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，有20例（42.55%）臨床癥狀與體征完全緩解，評(píng)定為優(yōu)秀；26例（55.32%）臨床癥狀與體征部分緩解，評(píng)定為良好；1例（2.13%）臨床癥狀進(jìn)一步加重，評(píng)定為惡化，該例患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎MRI顯示脊髓空洞寬度較大且較術(shù)前無(wú)明顯變化，術(shù)后24個(gè)月行脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)，術(shù)后臨床癥狀與體征部分緩解。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月CCOS評(píng)分分為治愈組［即21例（44.68%）CCOS評(píng)分為13~16］和未治愈組［包括25例（53.19%）CCOS評(píng)分為9~12和1例（2.13%）CCOS評(píng)分為4~8］，未治愈組患者病程長(zhǎng)于（P=0.000）、脊髓空洞寬度大于（P=0.004）治愈組，而性別、年齡和小腦扁桃體下疝距離組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（均P>0.05，表1）。

表1 治愈組與未治愈組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between cured group and uncured group

單因素Logistic回歸分析顯示，病程≥36個(gè)月（P=0.000）和脊髓空洞寬度≥8 mm（P=0.012）是顱后窩減壓聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（表2，3）；將上述危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，病程≥36個(gè)月是顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（OR=21.948，95%CI：3.850~125.117，P=0.001；表4）。

表2 顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)影響因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment table of influencing factors of poor prognosis after PFDD

表4 顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)影響因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 4.Multivariate stepwise Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis after PFDD

討 論

目前，CM1型合并脊髓空洞癥的治療主要采取以顱后窩減壓術(shù)為基礎(chǔ)的各種減壓術(shù)，包括單純顱后窩減壓術(shù)（PFD）、顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)、小腦扁桃體部分切除術(shù)和脊髓空洞分流術(shù)等，但最佳術(shù)式仍未 統(tǒng) 一［7，18?19］。單純顱 后 窩 減壓術(shù)通過(guò) 去除部分枕骨達(dá)到顱后窩骨性減壓的目的，但存在減壓不充分、腦脊液循環(huán)改善不明顯的風(fēng)險(xiǎn)［3］。顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)在單純顱后窩減壓術(shù)基礎(chǔ)上改良而來(lái)，通過(guò)切開(kāi)硬腦膜全層并梳理顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔以緩解顱后窩壓力、恢復(fù)腦脊液循環(huán)，從而改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，目前已得到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可［18，20?22］。Xu等［25］認(rèn)為，盡管顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥可能多于單純顱后窩減壓術(shù)，但手術(shù)效果更佳，建議CM1型合并脊髓空洞癥患者仍首選顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)。本研究即采用該術(shù)式治療47例CM1型合并脊髓空洞癥患者，由于此類(lèi)患者通常術(shù)后近期不穩(wěn)定，甚至部分患者疼痛等癥狀術(shù)后立刻緩解，但數(shù)月后又再次出現(xiàn)，因此我們以術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后作為觀察指標(biāo)，傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是Tator等［16］的標(biāo)準(zhǔn)，但為主觀指標(biāo)，而近年出現(xiàn)的CCOS量表［17］為客觀指標(biāo)，因此我們采取這兩種方法評(píng)價(jià)手術(shù)療效，結(jié)果顯示，97.87%（46/47）患者術(shù)后臨床癥狀完全或部分改善，2.13%（1/47）臨床癥狀?lèi)夯粺o(wú)一例死亡；6.38%（3/47）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，主要為腦脊液漏和顱內(nèi)感染，與既往研究結(jié)果相一致［6］。

顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后多數(shù)CM1型患者的脊髓空洞可自行好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者脊髓空洞持續(xù)存在，若治療無(wú)效且癥狀進(jìn)一步加重，可選擇脊髓空洞分流術(shù)，通過(guò)引流腦脊液緩解脊髓壓力，改善癥狀［9］。常見(jiàn)的脊髓空洞分流術(shù)包括脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、脊髓空洞?腹腔分流術(shù)和脊髓空洞?胸腔分流術(shù)等，其中脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)更符合解剖特點(diǎn)，故常作為首選術(shù)式［22］。本研究有1例患者顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎MRI，脊髓空洞無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且癥狀加重，又行脊髓空洞?蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)，效果良好，癥狀穩(wěn)定。因此認(rèn)為，脊髓空洞分流術(shù)通過(guò)分流空洞內(nèi)腦脊液，直接減小空洞，可以作為顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)無(wú)效患者的補(bǔ)救治療。

表3 顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3.Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis after PFDD

目前針對(duì)CM1型合并脊髓空洞癥患者術(shù)后恢復(fù)情況的研究主要集中于頭痛癥狀的緩解程度。Grangeon等［11］和Olszewski和Proctor［12］認(rèn) 為，若 術(shù)前頭痛類(lèi)型為枕頸部經(jīng)典型頭痛（如咳嗽相關(guān)頭痛），則術(shù)后頭痛癥狀緩解較明顯；相反，如果為其他部位彌漫性頭痛，則術(shù)后疼痛癥狀緩解不明顯。這一研究結(jié)論已被其他神經(jīng)科學(xué)家［24?25］和國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第3版（ICHD?Ⅲ）［26］所接受。Thakar等［27］的研究顯示，合并脊髓空洞癥的CM1型患者較單純CM1型患者的預(yù)后更差，且術(shù)前存在運(yùn)動(dòng)障礙的患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)的可能性較小。既往認(rèn)為，年齡大、病程長(zhǎng)、小腦扁桃體下疝距離和脊髓空洞寬度大是CM1型合并脊髓空洞癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。然而在本研究中，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月CCOS評(píng)分分為治愈組（CCOS評(píng)分為13~16）和未治愈組（CCOS評(píng)分為4~12），未治愈組患者病程長(zhǎng)于、脊髓空洞寬度大于治愈組，而兩組性別、年齡和小腦扁桃體下疝距離無(wú)明顯差異；進(jìn)一步行單因素和多因素Logistic回歸分析，僅病程≥36個(gè)月是CM1型合并脊髓空洞癥患者顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。Nagoshi等［28］也得出，病程≥36個(gè)月是CM1型合并脊髓空洞癥患者術(shù)后脊髓空洞縮小緩慢的危險(xiǎn)因素。究其原因，可能是由于病程長(zhǎng)的患者出現(xiàn)脊髓空洞的可能性更大、脊髓空洞更明顯、空洞對(duì)脊髓和（或）延髓的壓迫更久更嚴(yán)重，致使神經(jīng)功能缺損時(shí)間長(zhǎng)且嚴(yán)重，而相關(guān)癥狀恢復(fù)緩慢，甚至一些嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀無(wú)法恢復(fù)。因此，本研究盡管絕大多數(shù)患者術(shù)后癥狀有一定程度緩解，且脊髓空洞有一定程度縮小，但仍有部分患者術(shù)后持續(xù)存在癥狀。本研究并未得出年齡大是CM1型合并脊髓空洞癥患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可能是由于所納入患者多為青壯年（年齡29~59歲），無(wú)老年患者，故年齡對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響不明顯；亦未得出小腦扁桃體下疝距離和脊髓空洞寬度是CM1型合并脊髓空洞癥患者術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可能是由于顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后顱后窩容積增大，得到充分減壓，腦脊液循環(huán)通暢，脊髓空洞得到緩解，下疝的小腦組織和脊髓空洞對(duì)腦干和脊神經(jīng)的壓迫得到緩解，因此認(rèn)為，小腦扁桃體下疝距離和脊髓空洞寬度對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響較小。

本研究存在一定的局限性：（1）為單中心的小樣本病例回顧研究，病例數(shù)量較少，能夠納入分析的可能危險(xiǎn)因素較少。（2）患者年齡范圍較窄，未能進(jìn)行各年齡階段的分層分析。（3）由于本中心采取的主要手術(shù)方式為顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)，未能納入其他手術(shù)方式。今后尚待進(jìn)一步行多中心的大樣本病例回顧研究，納入更多的潛在因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查。

本研究發(fā)現(xiàn)病程≥36個(gè)月是CM1型合并脊髓空洞癥患者顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因此建議，有明顯癥狀的CM1型合并脊髓空洞癥患者，應(yīng)盡早行顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合硬膜成形術(shù)以改善預(yù)后。

利益沖突無(wú)