脊髓電刺激治療趾外傷后復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征Ⅱ型一例報告

劉芳 路桂軍 王超 魏芳遠 牛杰杰 鐘長峰

作者單位：1. 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院疼痛科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京102208；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科，北京100730

復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）常發(fā)生在骨折和外科手術(shù)后，是骨科臨床常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，處理較困難。該病是以肢體疼痛為主要癥狀，繼發(fā)于組織損傷之后，關(guān)節(jié)、骨骼、皮膚和肌肉等組織均可涉及，且與血管運動因素有關(guān)的綜合征。

國際疼痛研究學(xué)會（International Association for the Study Pain，IASP）于2005 年發(fā)布的Budapest 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］中陳述，CRPS的臨床表現(xiàn)主要有以下幾個方面：①持續(xù)性疼痛的程度與刺激的強度不成比例，且疼痛范圍不屬于單神經(jīng)支配區(qū)；②出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺超敏和觸誘發(fā)痛等感覺異常；③有血管舒縮異常的表現(xiàn)，比如雙側(cè)肢體皮膚顏色和溫度不一致，在CRPS 急性期可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高的表現(xiàn)，而在慢性期可出現(xiàn)皮膚青紫、皮溫降低；④排汗異常或肢體腫脹［2］；⑤可有毛發(fā)稀疏、指甲脆弱、皮膚變薄等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)；⑥出現(xiàn)肌肉無力、運動幅度減低和肌張力障礙等運動障礙。CRPS 發(fā)病率在不同研究中有較大差異，一項荷蘭的研究顯示其發(fā)病率為每年26.2/10 萬人。多發(fā)生于上肢，下肢的發(fā)病率低，來源于足部外傷的病例鮮有報道。2020 年7月，我們收治了一例趾外傷后發(fā)生CRPS的病人，經(jīng)脊髓電刺激治療恢復(fù)良好，現(xiàn)報告如下。

臨 床 資 料

一、病史

二、查體

三、檢查

四、診斷

五、治療

六、結(jié)果

討 論

CRPS是一組以慢性區(qū)域性自發(fā)性疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，其特點是進行性加重且疼痛程度與誘發(fā)因素的發(fā)生時間不符，與誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度不成比例，疼痛區(qū)域也與神經(jīng)支配的皮節(jié)區(qū)不符。CRPS 有兩種臨床類型：第一型（CRPS Ⅰ）為反射性交感性肌萎縮（reflex sympathetic dystrophy，RSD）；第二型（CRPS Ⅱ）為灼性神經(jīng)痛［4-5］，常有明確的神經(jīng)損傷。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查或肌電圖可以明確診斷神經(jīng)損傷和神經(jīng)定位，是鑒別兩者的有效檢查。本例病人的癥狀特點：自發(fā)痛、燒灼感，痛覺過敏，疼痛區(qū)域較損傷區(qū)域（趾）明顯擴大；左下肢毛細血管擴張、溫度降低；左下肢排汗異常；左下肢運動功能下降、肌力減低；左足骨密度減低。病人有明確的趾神經(jīng)損傷病史，且肌電圖顯示 趾重度感覺減退，符合CRPS Ⅱ型診斷。

圖1 病人，男，20歲 a：術(shù)前左足與右足對比，有明顯的毛細血管擴張；b、c：左足（b）與右足（c）側(cè)位X線片比較，可見左側(cè)跟骨距骨骨密度較對側(cè)減低；d：術(shù)畢胸部正位X線片示雙根電極，上端位于T9椎體下緣，下端位于T11錐體；e：術(shù)后1周，雙足皮膚顏色一致，無明顯毛細血管擴張

表1 治療前后的檢查結(jié)果比較

CRPS 的發(fā)病機制尚不十分明確，目前認(rèn)為有多種機制參與。這些機制包括神經(jīng)源性炎癥參與的中樞及外周敏化，氧化應(yīng)激反應(yīng)和自身抗體形成，中樞神經(jīng)形態(tài)功能改變，遺傳和精神心理因素等［6-8］。無論CRPSⅠ還是CRPS Ⅱ，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)都是CRPS最先觸發(fā)的機制，且貫穿CRPS的整個發(fā)病過程。機體在傷害性刺激發(fā)生后可引起大量神經(jīng)肽釋放，神經(jīng)肽參與痛覺傳遞引起CRPS 的特征性感覺異常和痛覺過敏［9］。神經(jīng)肽還可以增加血管通透性，擴張毛細血管，因而出現(xiàn)流汗、皮膚發(fā)紅、皮溫改變等。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)肽可與相應(yīng)受體結(jié)合，引起脊髓膠質(zhì)細胞的激活和疼痛敏化。

CRPS的治療方案很多，目前臨床報道了經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)皮電刺激等物理治療方法，包括心理疏導(dǎo)在內(nèi)的心理治療方法，非甾體類抗炎藥和激素、雙膦酸鹽、免疫球蛋白、氯胺酮、加巴噴丁、降鈣素等藥物治療方法，交感神經(jīng)阻滯治療以及外科交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓背根入髓區(qū)毀損等手術(shù)方法。尚無一種準(zhǔn)確有效的治療方法。近年來，有報道免疫調(diào)節(jié)治療、肉毒毒素局部注射治療、高壓氧治療、本體感覺訓(xùn)練和鏡像治療、血漿置換等研究方案，還在進一步研究驗證中［10］。

脊髓電刺激近年來廣泛用于治療各種慢性疼痛，特別是難治性慢性疼痛［11］。作為一種基于電流刺激的微創(chuàng)方法，其原理是1965 年Wall 提出的“閘門”理論，脊髓電刺激通過刺激脊髓背角大的有髓神經(jīng)纖維，從而抑制傷害性刺激通過小的無髓神經(jīng)纖維向上傳入，進而達到控制疼痛的目的。新發(fā)現(xiàn)的研究機制還包括：脊髓電刺激通過干擾疼痛傳導(dǎo)通路，激活阿片受體，激活疼痛下行抑制傳導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸能系統(tǒng)，從而控制感覺神經(jīng)元投射的活性和反應(yīng)。脊髓電刺激具有微創(chuàng)、可逆、可調(diào)、不造成永久性神經(jīng)功能缺失或損傷的特點，臨床應(yīng)用前景廣闊。但因其費用高，且電量消耗需要定期更換刺激發(fā)生器，限制其在臨床廣泛應(yīng)用。

該病例是足趾及下肢的CRPS，未見既往文獻報道。我們首次采用雙根電極脊髓電刺激的治療手段，雙根電極有16 個觸點，能夠覆蓋更大范圍脊髓節(jié)段，因而電流可覆蓋足夠范圍的感覺異常區(qū)域，同時帶來更多方式的程控選擇。雙根電極避免了病人活動帶來的電極移位導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛范圍覆蓋不全，后期電勢差受病人體位影響較小。該病人放置電極一周后疼痛即有明顯緩解，血管擴張情況明顯改善，皮溫升高，可正常排汗。說明脊髓電刺激可以明顯改善交感、副交感神經(jīng)功能，不僅能夠緩解疼痛，而且能夠增加肢體血供。1～3個月后病人的肢體功能和生活質(zhì)量也得到明顯改善。

CRPS是一類難治性疼痛，本研究屬于個案報道，首次嘗試了雙根電極脊髓電刺激的治療方案，取得了較好的臨床效果。但本研究干預(yù)時間較短，未來應(yīng)開展大樣本、長觀察期的隨機對照臨床試驗進一步探討脊髓電刺激治療CRPS的病生理機制，為CRPS治療提供更多理論依據(jù)。