加速康復(fù)外科理念在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍術(shù)期的應(yīng)用

王薇 李頌 趙慧 王琪

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是發(fā)生于青少年人群的脊柱畸形，發(fā)病率約為2%～4%，是脊柱側(cè)凸的主要類型（約占80%～85%）［1-2］。AIS 可引起背部疼痛、外觀畸形，重度側(cè)凸病人可出現(xiàn)平衡能力降低、漸進(jìn)性功能限制，甚至累及消化系統(tǒng)及心肺功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而身體的不適及畸形可引起心理波動、心理障礙［3-4］。輕中度AIS（Cobb角＜45°）可采用保守治療，如密切隨訪觀察或支具治療；重度AIS 應(yīng)采用手術(shù)治療進(jìn)行畸形矯正，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)慢，且易發(fā)生如惡心嘔吐等并發(fā)癥［5-6］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通過將外科、麻醉、心理、營養(yǎng)、護(hù)理等領(lǐng)域進(jìn)行結(jié)合，促使病人達(dá)到早期康復(fù)的目的［7］。目前，ERAS理念已在脊柱外科領(lǐng)域應(yīng)用，但由于AIS手術(shù)創(chuàng)傷大、病人年齡較輕，ERAS 的療效尚需進(jìn)一步探索。本研究收集2016 年1 月至2020 年12 月在我院接受手術(shù)治療的138例AIS病人的病例資料，將采用ERAS理念圍術(shù)期管理的病人與采用常規(guī)圍術(shù)期管理的病人進(jìn)行對照研究，探討ERAS理念在AIS病人圍術(shù)期的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等影像學(xué)檢查證實(shí)為AIS［8］；②具有手術(shù)適應(yīng)證；③手術(shù)方式均為椎弓根螺釘矯形術(shù)，且由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成；④年齡為11～18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次手術(shù)治療；②行3級以上矯形截骨術(shù)者；③合并脊柱結(jié)核、腫瘤等手術(shù)病人；④心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。

二、一般資料

收集2016 年1 月至2020 年12 月在我院接受AIS手術(shù)治療的病人138例，其中男21例，女117例。將2016年1月至2018年6月給予常規(guī)圍術(shù)期管理的69例病人納入對照組；2018年7月至2020年12月進(jìn)行ERAS 理念圍術(shù)期管理的69 例病人納入觀察組。兩組在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)節(jié)段和Cobb 角等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較

三、圍術(shù)期管理措施

（一）常規(guī)圍術(shù)期管理措施

對照組給予常規(guī)圍術(shù)期管理措施。①術(shù)前：健康宣教手術(shù)方法、風(fēng)險、術(shù)后康復(fù)鍛煉等，評估麻醉風(fēng)險及禁飲禁食8 h以上。②術(shù)中：預(yù)防性應(yīng)用抗生素，采用全身麻醉與氣管插管，根據(jù)情況進(jìn)行輸血，術(shù)畢放置引流管。③術(shù)后：靜脈滴注COX-2抑制劑藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁飲禁食6 h后可給予流質(zhì)食物，術(shù)后48 h 后恢復(fù)正常飲食；術(shù)后48 h 內(nèi)進(jìn)行床上及床旁鍛煉（抬腿、提肛、腰背肌訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉），48 h后可進(jìn)行阻抗鍛煉等。

（二）ERAS理念圍術(shù)期管理措施

觀察組給予ERAS理念圍術(shù)期管理措施。成立專家小組，成員包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師、護(hù)理人員等。

（1）術(shù)前：①健康宣教：通過宣傳手冊進(jìn)行手術(shù)相關(guān)健康宣教，包括手術(shù)方案及可能風(fēng)險、術(shù)后如何康復(fù)鍛煉、出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪方法等；引導(dǎo)病人家屬對病人多進(jìn)行心理關(guān)愛，指導(dǎo)病人家屬如何照顧病人（如體位變化等）。②心理干預(yù)：術(shù)前由心理咨詢師對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力。③血糖干預(yù)：對BMI較低（＜18.5 kg/m2）者或存在營養(yǎng)不良者加強(qiáng)營養(yǎng)，血糖較高或波動較大者進(jìn)行血糖管理。④飲食管理：術(shù)前4～6 h飲200 mL糖鹽水。

（2）術(shù)中：①預(yù)防感染、麻醉、引流方式同對照組。②體溫管理：對膀胱體溫進(jìn)行監(jiān)測，并給予液體加熱裝置。③血液管理：術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（10～20 mg/kg）靜脈滴注進(jìn)行自體血液回輸，血紅蛋白＜70 g/L時給予異體輸血。

（3）術(shù)后：①鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物使用［9］。②胃腸道管理：給予胃腸動力藥減少嘔吐等不良反應(yīng)；術(shù)后24 h適當(dāng)坐起，進(jìn)行床上或床旁活動，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)。③飲食管理：術(shù)后2 h可適量飲水，4 h 進(jìn)食流質(zhì)食物，24 h 正常飲食［10］。④引流管理：間斷夾閉引流管，并盡量早期拔除引流管。⑤康復(fù)鍛煉：術(shù)后即行床上功能鍛煉，在不加重疼痛的情況下盡早下床活動。先進(jìn)行適應(yīng)性活動，如踝泵運(yùn)動、抬腿、提肛運(yùn)動等，下床后輔助下慢走，逐漸增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，進(jìn)行有氧運(yùn)動和阻抗訓(xùn)練等。⑥心理管理：由心理咨詢師對手術(shù)恢復(fù)慢、手術(shù)效果相對不滿意的病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可采用正念減壓方式對其進(jìn)行訓(xùn)練。⑦隨訪管理：1 年內(nèi)每3 個月隨訪1次，1年后6個月隨訪1次。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后輸血人數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率情況、住院時間和病人護(hù)理滿意度等。

術(shù)前及術(shù)后24 h、3 d、7 d，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評定病人疼痛程度（0～10分），評分越高表示疼痛越明顯。

術(shù)前和術(shù)后7 d，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［11］評定病人焦慮、抑郁程度，得分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重；采用簡體中文版脊柱側(cè)凸研究學(xué)會22 項(xiàng)問卷表（Scoliosis Research Society-22，SRS-22）［12］評價病人生活質(zhì)量，該量表包括功能狀況、疼痛程度、自我形象、治療滿意度、心理狀況5個方面，得分越高表示生活質(zhì)量越差；測定病人血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平觀察病人的炎癥反應(yīng)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)的比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人疼痛程度比較

兩組術(shù)前和術(shù)后7 d 的VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h、3 d 的VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)69 69--術(shù)前5.98±1.33 5.82±1.26 0.725 0.469術(shù)后24 h 6.68±0.90 7.37±0.93-4.429＜0.001術(shù)后3 d 3.48±0.77 4.69±0.85-8.763＜0.001術(shù)后7 d 3.31±0.56 3.45±0.63-1.380 0.170

二、兩組手術(shù)時間、出血量和術(shù)后輸血人數(shù)等指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后輸血人數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組病人手術(shù)時間、出血量和術(shù)后輸血人數(shù)等指標(biāo)比較

三、兩組病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)后7 d 的SAS、SDS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組術(shù)后7 d的SAS、SDS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。兩組術(shù)后7 d 的SRS-22 評分比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后7 d 的SRS-22 評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組病人手術(shù)前后SAS、SDS和SRS-22評分比較（±s，分）

表4 兩組病人手術(shù)前后SAS、SDS和SRS-22評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)69 69術(shù)后7 d 34.82±5.29*40.45±6.94*-5.395＜0.001--SAS評分術(shù)前56.44±5.38 55.63±6.28 0.814 0.417術(shù)后7 d 42.62±4.98*46.56±5.73*-4.311＜0.001 SDS評分術(shù)前60.28±5.49 59.32±6.78 0.914 0.362術(shù)后7 d 41.56±4.95*46.24±5.39*-5.312＜0.001 SRS-22評分術(shù)前72.59±8.36 71.22±9.35 0.907 0.366

四、兩組病人炎癥因子水平比較

兩組術(shù)后7 d IL-6、TNF-α水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組術(shù)后7 d 的IL-6、TNF-α水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組手術(shù)前后IL-6、TNF-α水平比較（±s，pg/mL）

表5 兩組手術(shù)前后IL-6、TNF-α水平比較（±s，pg/mL）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)69 69--IL-6術(shù)前116.38±25.62 115.29±30.56 0.227 0.821術(shù)后7 d 18.61±5.82*25.85±6.94*-6.640＜0.001 TNF-α術(shù)前9.34±3.16 8.29±3.83 1.757 0.081術(shù)后7 d 4.34±2.12*5.45±2.58*-2.761 0.006

五、兩組病人護(hù)理滿意度比較

觀察組病人護(hù)理滿意度為92.75%（64/69例），對照組病人護(hù)理滿意度為73.91%（51/69 例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.817，P=0.003）。

討 論

目前，國際脊柱側(cè)凸協(xié)會［8］認(rèn)為，Cobb角為10°～25°的輕度脊柱側(cè)凸可不用特殊干預(yù)，密切隨訪即可；Cobb 角為25°～45°的中度脊柱側(cè)凸可應(yīng)用支具治療；Cobb 角＞45°的重度脊柱側(cè)凸應(yīng)采用手術(shù)治療。ERAS聯(lián)合多學(xué)科，旨在促進(jìn)病人早期康復(fù)，技術(shù)日益成熟。AIS病人為青少年，對手術(shù)認(rèn)知力低、疼痛耐受力差，且AIS手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。本研究將ERAS在AIS圍術(shù)期中的應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)。

一、減輕疼痛，促進(jìn)恢復(fù)

脊柱側(cè)凸可引起脊柱負(fù)重力改變，引起脊柱周圍的肌肉、韌帶發(fā)生慢性疲勞過度損傷，導(dǎo)致疼痛；另一方面胸廓變形可壓迫周圍神經(jīng)，引起疼痛；同時手術(shù)治療導(dǎo)致的組織損傷、應(yīng)激反應(yīng)等，均可引起病人疼痛。既往研究顯示，腰椎間盤突出癥病人應(yīng)用ERAS 干預(yù)可減輕術(shù)后疼痛［13］。楊雨潔等［10］在AIS相關(guān)研究中觀察到，ERAS 組術(shù)后VAS 評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后3 d 的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），而術(shù)后7 d的VAS評分與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示ERAS能減輕AIS術(shù)后疼痛，并有利于將疼痛早期控制在正常范圍內(nèi)?？赡茉颍孩貳RAS采用多模式鎮(zhèn)痛，能快速、更好預(yù)防中樞和外周痛覺敏化，減少急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛［10］；②通過術(shù)前心理疏導(dǎo)，有助于減輕病人緊張情緒和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，良好的情緒有助于減少疼痛；③術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉能減少肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少致痛物質(zhì)產(chǎn)生。本研究中觀察組手術(shù)時間、住院時間等均較對照組縮短，提示ERAS的應(yīng)用有助于促進(jìn)病人早期康復(fù)。

二、減少失血，提高生活質(zhì)量

AIS創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，術(shù)后常需輸血。不僅增加病人醫(yī)療費(fèi)用，而且延長住院時間，不利于病人早期康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血人數(shù)顯著少于對照組，與既往報道［14-15］相符?？赡茉颍孩賴?yán)格按照輸血指征輸血，不僅減少血液的浪費(fèi)，且能減少輸血帶來的不良反應(yīng)和血液傳播性疾?。?5］。②采用自體血的回輸。③術(shù)中采用多種措施減少術(shù)中出血。

生活質(zhì)量降低是AIS 病人的主要特征之一，其原因包括：嚴(yán)重疼痛、胸廓變形影響心肺功能、術(shù)后不良反應(yīng)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后SRS-22評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示ERAS 有助于AIS 病人生活質(zhì)量的提高，減少不良反應(yīng)?？赡茉颍孩俣嗄Ｊ芥?zhèn)痛能減輕疼痛，減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)發(fā)生［16］；②術(shù)前更好地飲食限制和術(shù)后早期進(jìn)食以及胃腸道管理，有助于胃腸道功能的早期恢復(fù)，減少嘔吐等不良反應(yīng)；③手術(shù)治療能矯正畸形，但脊柱肌群的攣縮等問題無法糾正，而ERAS提倡的盡早功能鍛煉能促進(jìn)核心肌群的功能，提高脊柱穩(wěn)定性和機(jī)體平衡性，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

三、減輕負(fù)性情緒

AIS 導(dǎo)致的疼痛與功能受限，術(shù)后不良反應(yīng)的刺激均可加重病人心理負(fù)擔(dān)。此外，AIS 病人正處于青少年，外觀的形態(tài)改變、周圍人群異樣的目光，亦可引起病人情緒改變，導(dǎo)致焦慮和抑郁。病人年齡較小，心理素質(zhì)和承受能力相對較差，應(yīng)對其心理改變引起重視。既往有研究顯示，AIS 病人普遍存在焦慮、抑郁等不良情緒，且通過對脊柱畸形進(jìn)行治療，其不良情緒能得到一定改善［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后SAS、SDS 評分顯著低于對照組，提示ERAS更有助于改善AIS病人焦慮、抑郁?？赡茉颍孩傩g(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行一對一心理疏導(dǎo)、正念減壓，有助于減輕不良情緒的產(chǎn)生；②手術(shù)治療使畸形得到糾正；③疼痛減輕、不良反應(yīng)的減少有助于增強(qiáng)病人信心，保持積極態(tài)度。

四、降低炎癥反應(yīng)

手術(shù)損傷、應(yīng)激反應(yīng)等原因?qū)е翧IS 病人圍術(shù)期存在一定程度的炎癥反應(yīng)。既往研究對行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)的病人研究顯示，ERAS 組術(shù)后1、4 d 的IL-6、TNF-α、CRP 水平等均低于常規(guī)護(hù)理組［18］。嚴(yán)蓮等［19］在結(jié)直腸癌病人的研究中，ERAS組術(shù)后炎癥指標(biāo)較對照組顯著下降，免疫指標(biāo)較對照組顯著升高。但尚未見在脊柱手術(shù)的應(yīng)用報道。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后IL-6、TNF-α水平均低于對照組，提示ERAS亦能減少AIS病人術(shù)后炎癥反應(yīng)?？赡茉颍孩賾?yīng)激反應(yīng)能刺激炎癥因子的產(chǎn)生，而ERAS的核心是優(yōu)化手術(shù)流程，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人康復(fù)；②術(shù)后早期進(jìn)食能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，胃腸道是機(jī)體重要的免疫器官；③早期進(jìn)行功能鍛煉能促進(jìn)血液循環(huán)，降低局部炎癥因子。

五、提高病人護(hù)理滿意度

在既往退變性腰椎側(cè)凸病人的研究中，ERAS組病人滿意度顯著高于對照組［20］。在老年腰椎間盤突出癥病人的研究中，ERAS 組病人滿意度為96%，顯著高于常規(guī)護(hù)理的84%［21］。楊雨潔等［10］對AIS研究顯示，ERAS 組病人滿意度為92.5%，對照組為74.51%。本研究結(jié)果（92.75%vs.73.91%）與上述結(jié)果相似，可能與ERAS不僅能更快促進(jìn)病人康復(fù)、提高生活質(zhì)量，且能減輕不良情緒有關(guān)。

綜上所述，ERAS能減少AIS病人圍術(shù)期失血和不良反應(yīng)，更好地控制疼痛，降低炎癥因子，減輕不良情緒，提高生活質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)病人早期康復(fù)。本研究局限性：①單中心研究，且樣本量較??；②ERAS方案尚缺乏統(tǒng)一的模式，如何更好優(yōu)化其方案需進(jìn)一步研究。