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    神經(jīng)內(nèi)分泌瘤誤診為十二指腸球部潰瘍1例

    2021-10-14 07:46:04柴海娜王維釗
    胃腸病學(xué) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:核分裂球部內(nèi)分泌

    孫 超 朱 瀅 柴海娜 王 璐 劉 軍 王維釗

    江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心(225001)

    病例:患者女性,53歲,本次入院前4個月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛,間斷發(fā)作,無惡心嘔吐,無畏寒發(fā)熱,無黑便,無心悸胸悶。以“間斷上腹部脹痛不適4月余”至江蘇省蘇北人民醫(yī)院門診就診,胃鏡檢查于十二指腸球部后壁見一大小約0.8 cm×1.2 cm的潰瘍,周圍黏膜充血水腫、稍隆起(圖1A)。胃鏡初步診斷:十二指腸球部潰瘍。予抑酸、保護胃黏膜等對癥治療4周,癥狀無明顯改善。復(fù)查胃鏡提示十二指腸球部隆起性病變,中央伴有糜爛(圖1B);內(nèi)鏡超聲檢查提示十二指腸球部隆起處見中等偏低回聲團塊,起源于黏膜下層(圖1C)?;顧z病理(十二指腸球部):送檢腸黏膜組織間質(zhì)內(nèi)可見小巢狀排列分布的瘤組織,瘤細胞大小較一致(圖2);免疫組化標記:異型腺樣細胞CKpan(+),Syn(+),CD56(+),CgA(+),Ki-67(約1%+),CK7(-),CK20(-),villin(+)。結(jié)合HE和免疫組化染色結(jié)果,最終診斷:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN),低級別[神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumors, NET), G1]。以“十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”收治入院。

    A:第一次胃鏡檢查白光模式觀察見十二指腸球部潰瘍;B:第二次胃鏡檢查白光模式觀察見十二指腸球部隆起性病變;C:內(nèi)鏡超聲圖像提示病變起源于黏膜下層

    腸黏膜組織間質(zhì)內(nèi)可見小巢狀排列分布的瘤組織,瘤細胞大小較一致

    入院體格檢查:體溫36.5 ℃,心率70次/min,呼吸16次/min,血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部CT檢查未見明顯異常。遂行十二指腸局部切除術(shù),術(shù)后病理提示NEN。術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡見術(shù)后瘢痕樣改變,余未見明顯異常。

    討論:NENs是一類相對少見的起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤。參照第5版世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)NENs分類和分級標準,胃腸肝膽胰NENs可按分化程度分為分化好的NETs和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NECs)。NETs根據(jù)核分裂象和Ki-67指數(shù)進一步分為G1(核分裂象<2/2 mm2, Ki-67<3%)、G2[核分裂象(2~20)/2 mm2, Ki-67: 3%~20%]、G3(核分裂象>20/2 mm2, Ki-67>20%)三級[1]。胃腸道和胰腺是NENs最常見的發(fā)生部位,胃腸胰NENs約占所有NENs的55%~70%[2]。胃腸道NENs包括胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸和直腸NENs,以回腸、直腸和闌尾NENs最為常見,但在我國和日本的報道中,最常見的胃腸道NENs是直腸NENs[3]。十二指腸NENs約占所有胃腸道NENs的2%~3%[4],約占所有十二指腸腫瘤的3%[5],相對而言更為少見。十二指腸NENs包括胃泌素瘤、生長抑素瘤、無功能性NENs(無臨床癥狀但免疫組化標記提示5-羥色胺或降鈣素等陽性)、節(jié)細胞性副神經(jīng)節(jié)瘤以及NECs[3]。十二指腸NENs多見于男性,好發(fā)于十二指腸近段。

    十二指腸NETs生長緩慢,臨床上主要表現(xiàn)為非特異性的消化系統(tǒng)癥狀,不易早期發(fā)現(xiàn)和診斷,除非出現(xiàn)上消化道出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥或類癌綜合征。因此,了解十二指腸NETs的內(nèi)鏡下特點對于其早期診斷具有重要意義。十二指腸NETs多為單發(fā),內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為半球形、息肉樣或盤狀黏膜隆起,表面可有充血、糜爛或潰瘍,質(zhì)韌或硬,可推動,病變累及固有肌層時則較為固定。病灶表現(xiàn)為息肉樣隆起時,應(yīng)注意與十二指腸息肉鑒別;有黏膜糜爛等表現(xiàn)時,需與炎癥糜爛、早期腫瘤鑒別;如表現(xiàn)為黏膜下隆起,則需與間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等鑒別。十二指腸NETs的內(nèi)鏡下表現(xiàn)雖有一定的特征性,但仍有部分病例表現(xiàn)不典型,因此發(fā)現(xiàn)病灶后應(yīng)遠、中、近距離由整體至局部細致觀察,并取活檢行病理檢查,以提高診斷率。本例患者第一次胃鏡檢查見病灶表現(xiàn)為潰瘍周圍黏膜稍隆起,誤判為十二指腸球部潰瘍且未取活檢以獲得病理診斷。第二次胃鏡檢查見十二指腸球部黏膜隆起性病變,表面伴有糜爛,行內(nèi)鏡超聲檢查并多點深挖取材,最終經(jīng)由活檢病理確診NET,G1。內(nèi)鏡超聲檢查可確定腫瘤的起源層次、大小和浸潤范圍;活檢組織檢出胞質(zhì)顆粒內(nèi)激素以及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞標志物陽性可確診。特異性和敏感性較高的68Ga標記生長抑素PET-CT有助于定位原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶[6]。

    對于胃腸道NENs的治療,目前外科手術(shù)仍是最主要的治療方式[7],特別是對于NET G1、G2 期患者,及時有效的外科手術(shù)干預(yù)能獲得滿意的預(yù)后和生存率。內(nèi)鏡下切除術(shù)近年來發(fā)展迅速,但需嚴格掌握適應(yīng)證并密切隨訪。對于十二指腸壺腹周圍和壺腹部NENs,一般仍推薦根治性外科手術(shù),因為該部位的NENs往往有更強的侵襲性,不論原發(fā)腫瘤大小和核分裂象數(shù),約50%會發(fā)生轉(zhuǎn)移[5,8]。有文獻報道1例直徑1 cm的十二指腸小乳頭部黏膜下NEN發(fā)生血管浸潤和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。對于中晚期廣泛轉(zhuǎn)移、不能手術(shù)治療的患者,可考慮聯(lián)合放化療,生物治療、免疫治療和分子靶向治療也顯示出良好的應(yīng)用前景。由消化內(nèi)科、普外科、腫瘤科、放療科、病理科等聯(lián)合進行多學(xué)科協(xié)作診治有利于提高十二指腸NENs的規(guī)范化診療水平。

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