內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)切除十二指腸球部息肉1例并文獻復(fù)習(xí)

王啓名，牟 一，曾泓澤，易 航，劉 偉，王曉紅，胡 兵

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，成都 610041)

·短篇及病例報道·

內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)切除十二指腸球部息肉1例并文獻復(fù)習(xí)

王啓名，牟 一，曾泓澤，易 航，劉 偉，王曉紅，胡 兵△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，成都 610041)

消化內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)也稱倒鏡技術(shù)，在胃、升結(jié)腸、直腸的檢查和治療中已得到廣泛應(yīng)用[1-4]。相對于“前視”，其特點在于能提供更寬廣的視野，利用這一技術(shù)可使暴露不充分或者位于盲區(qū)的病變在直視下觀察和治療。在十二指腸球部進行內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)可清楚地觀察球部靠近幽門處的病變，但因此處空間狹小、受限，在技術(shù)上給檢查和治療都帶來了較大的難度。現(xiàn)報道本院行內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)切除十二指腸球部近幽門處息肉1例。

1 臨床病例

患者,女性，69歲，因“發(fā)現(xiàn)十二指腸球部息肉2個月”入院，2012年4月胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部小彎側(cè)近幽門口處見一大小約0.8 cm×0.8 cm息肉樣隆起，見圖1A。查體腹軟，無壓痛反跳痛。實驗室檢查未見特殊異常。

本例息肉位置特殊且較大，普通的胃鏡“前視”觀察時難以完全暴露息肉。遂于十二指腸球部行內(nèi)鏡(Olympus GIF-Q260J)反轉(zhuǎn)后觀察息肉全貌，為便于完整切除息肉，切除過程在內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)狀態(tài)下進行。以圈套器套住病變根部后行高頻電切，完整切除病變，創(chuàng)面無滲血，見圖1B～D。操作過程順利，術(shù)中未發(fā)生出血、穿孔。術(shù)后常規(guī)禁食禁飲1 d，PPI抑酸，患者無腹痛、黑便等不適，術(shù)后2 d出院。術(shù)后病理活檢為布氏腺腺瘤樣增生。術(shù)后3、12個月復(fù)查胃鏡，息肉無復(fù)發(fā)。

A:術(shù)前見息肉樣隆起；B:術(shù)中球部內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)觀察息肉;C:術(shù)中圈套器套住息肉;D:完整切除息肉。

圖1 十二指腸球部小彎側(cè)息肉

2 討 論

1970年，Burke等[1]首次報道利用胃鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)對胃食管交界部及胃底進行觀察。其后，結(jié)腸鏡檢查中也開始廣泛使用這一技術(shù)。隨著內(nèi)鏡下治療的發(fā)展，反轉(zhuǎn)技術(shù)又被結(jié)合到各種治療技術(shù)手段里，但這些操作大多是在胃、升結(jié)腸、直腸等較為寬大的區(qū)域里進行的。

直到2002年，Brandt等[5]首次報道2例利用直徑8.9 mm胃鏡在十二指腸球部反轉(zhuǎn)觀察球部近幽門處病變。其后,Onozato等[6]報道1例76歲男性患者，發(fā)現(xiàn)一大小為28.0 mm×17.0 mm扁平腺瘤橫跨幽門環(huán)累及十二指腸球部，經(jīng)球部反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡黏膜下剝離(ESD)治療，術(shù)后無穿孔等并發(fā)癥，隨訪9個月病灶無復(fù)發(fā)。Lim等[7]將24例累及幽門口的病變分為反轉(zhuǎn)組及常規(guī)(前視)組分別行ESD，結(jié)果反轉(zhuǎn)組的根治性切除率、完整切除率均高于常規(guī)組。Park等[8]也將20例累及幽門口的病變分為反轉(zhuǎn)組及前視組分別行ESD，反轉(zhuǎn)組的根治性切除率同樣高于前視組。中文文獻中,馬瑞軍等[9]對10例十二指腸球部息肉患者行內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)觀察并氬氣燒灼治療，術(shù)中、術(shù)后無1例出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

在十二指腸球部進行內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)因受空間狹小的限制，操作難度大。對于內(nèi)鏡的要求，必須滿足內(nèi)鏡前端彎曲角度可以達到180°以上，若需行內(nèi)鏡下治療，還應(yīng)滿足內(nèi)鏡在反轉(zhuǎn)狀態(tài)下活檢孔道能順利通過附件。并非所有的患者都能進行球部的內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)，Jung等[10]對16例患者嘗試球部的內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)，只有14例(88.0%)成功。因此，在沒有足夠把握時，應(yīng)適時終止此項操作。若使用兒童內(nèi)鏡，也許能提高反轉(zhuǎn)成功率[11]。

本例中息肉較大，且位于十二指腸球部小彎側(cè)靠近幽門口處，常規(guī)胃鏡“前視”下僅能觀察到息肉的一部分。若要在常規(guī)胃鏡“前視”下行息肉切除術(shù)，則幾乎是盲切，危險性大，即使切除后，也無法確定是否已經(jīng)完全切除。從這一點上講，反轉(zhuǎn)完整觀察息肉后再行切除相對更安全有效。但Lim等[7]、Park等[8]、Jung等[10]共報道的43例接受球部內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)治療的患者中僅小部分病變累及到十二指腸球部，其余只累及到幽門環(huán)，作者認(rèn)為其原因可能是病變累及到球部，特別是球部有較大息肉的病例，其操作難度太大，需要術(shù)者具有很強的操作手感及術(shù)中細微的操作，所以即使是內(nèi)鏡治療經(jīng)驗很豐富的醫(yī)生，在遇到十二指腸球部有病變的患者時，也會慎重考慮是否選擇球部的內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)治療。

作者認(rèn)為，對于十二指腸球部近幽門的病變，若內(nèi)鏡“前視”下觀察欠佳或操作困難，則內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)后觀察并治療是較好的選擇。值得注意的是，操作前應(yīng)充分評估出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生的可能性。首先，是否具備操作靈活且前端彎曲角度達180°以上的治療胃鏡；其次，球部是否有較深的潰瘍或較嚴(yán)重的瘢痕形成；最后，術(shù)者是否具有內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)的豐富經(jīng)驗。操作過程中若遇反轉(zhuǎn)困難，切勿盲目進境、退鏡，應(yīng)在原位仔細辨認(rèn)方向后細微調(diào)整或適時放松旋鈕、適當(dāng)退鏡、取直鏡身、終止操作。

[1]Burke EL,Chappelka AR,Levine SM.Examination of the esophago-gastric junction area and fundus by retroflexion of the flexible-tip gastroscope:an analysis of 100 consecutive attempts[J].Gastrointest Endosc,1970,16(3):130.

[2]Grobe JL,Kozarek RA,Sanowski RA.Colonoscopic retroflexion in the evaluation of rectal disease[J].Am J Gastroenterol,1982,77(11):856-858.

[3]Cutler AF,Pop A.Fifteen years later:colonoscopic retroflexion revisited[J].Am J Gastroenterol,1999,94(6):1537-1538.

[4]劉思德，姜泊，周殿元.超低位直腸大型側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)切除術(shù):一種新的保肛治療手術(shù)方式[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2009，14(2):97-100.

[5]Brandt LJ,Gotian A.Retroflexion in the duodenum for evaluation of duodenal bulb lesions[J].Gastrointest Endosc,2002,55(3):438-440.

[6]Onozato Y,Ishihara H,Iizuka H,et al.A large flat adenoma located on the pylorus ring successfully treated by endoscopic submucosal dissection[J].Dig Dis Sci,2007,52(7):1738-1740.

[7]Lim CH,Park JM,Park CH,et al.Endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasia involving the pyloric Channel by retroflexion in the duodenum[J].Dig Dis Sci,2012,57(1):148-154.

[8]Park JC,Kim JH,Youn YH,et al.How to manage pyloric tumours that are difficult to resect completely with endoscopic resection:Comparison of the retroflexion vs.forward view technique[J].Dig Liver Dis,2011,43(12):958-964.

[9]馬瑞軍，陳星，汪嶸，等．反轉(zhuǎn)技術(shù)在內(nèi)鏡治療十二指腸病變中的應(yīng)用價值[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(11)：638-639．

[10]Jung SW,Jeong ID,Bang SJ,et al.Successful outcomes of endoscopic resection for gastric adenomas and early cancers located on the pyloric ring (with video)[J].Gastrointest Endosc,2010,71(3):625-629.

[11]Rex DK,Khashab M.Colonoscopic polypectomy in retroflexion[J].Gastrointest Endosc,2006,63(1):144-148.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.053

王啓名(1989-)，碩士，主要從事消化道疾病工作?！?/p>

，E-mail:hubingnj@163.com。

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1671-8348(2015)27-3887-02

2015-03-08

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