日間手術(shù)患者出院管理*

李志超 綜述，莊磊雪，馬洪升△，白 雪，劉 洋，王小成 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.日間服務(wù)中心；2.全科醫(yī)學(xué)科；3.運(yùn)營(yíng)管理部,成都 610041)

·綜 述·

日間手術(shù)患者出院管理*

李志超1綜述，莊磊雪2，馬洪升1△，白 雪3，劉 洋1，王小成1審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.日間服務(wù)中心；2.全科醫(yī)學(xué)科；3.運(yùn)營(yíng)管理部,成都 610041)

日間手術(shù)；出院管理；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全

日間手術(shù)(day surgery)是指擇期手術(shù)患者有計(jì)劃的入院、當(dāng)日手術(shù)、住院24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式，但除外診所手術(shù)和醫(yī)院的門診手術(shù)[1]。目前在歐美國(guó)家，日間手術(shù)模式占擇期手術(shù)的比例達(dá)80.0%[2-4]，并建立了完善的質(zhì)量保障體系。國(guó)內(nèi)自2005年以來，在上海、成都、武漢、北京等地醫(yī)院陸續(xù)開展，其占擇期手術(shù)的比例均低于30.0%[5]。手術(shù)種類及手術(shù)量還難以與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，但呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。如何保障日間手術(shù)的質(zhì)量與安全，尤其是出院后的醫(yī)療安全是制約其在國(guó)內(nèi)發(fā)展的重要原因之一。由于日間手術(shù)模式住院時(shí)間僅1 d，而國(guó)內(nèi)對(duì)于日間手術(shù)患者出院管理的質(zhì)量控制及評(píng)價(jià)體系的建立及研究仍處于空白，院外支持體系尚未建立，極大的增加了醫(yī)師及患者的不安全感。因此，如何借鑒國(guó)外已有的經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)實(shí)際情況的日間手術(shù)管理模式，解除患者的后顧之憂成為研究者關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)出院管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為該模式下患者的醫(yī)療安全提供保障，推動(dòng)日間手術(shù)模式在我國(guó)的健康發(fā)展。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)療質(zhì)量與安全是日間手術(shù)成功開展的基石。1909年蘇格蘭兒外科醫(yī)師Nicoll[6]最早報(bào)道了基于日間手術(shù)模式開展的近9 000例兒外科手術(shù)。因?yàn)檩^傳統(tǒng)模式，其住院觀察時(shí)間非常短暫，尤其對(duì)患者離院后的并發(fā)癥能否得到及時(shí)處理，許多醫(yī)療專家表示擔(dān)憂。20世紀(jì)80年代以前日間手術(shù)一直發(fā)展緩慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)、麻醉復(fù)蘇技術(shù)的快速發(fā)展，以及快速康復(fù)外科(FTS)理念的臨床應(yīng)用，為日間手術(shù)模式的推廣與發(fā)展提供了技術(shù)保證。在歐美國(guó)家大樣本的日間手術(shù)人群中，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都非常低。由于日間手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)的管理模式，基于多學(xué)科合作的運(yùn)行方式，具有高效率和高強(qiáng)度的特點(diǎn)。因此，有必要通過建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，使得日間手術(shù)機(jī)構(gòu)能迅速地識(shí)別和處理出院管理中的缺陷，最大限度減少患者受到的影響。國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(IAAS)要求[7]日間手術(shù)機(jī)構(gòu)必須制訂質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，包括客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)。美國(guó)日間手術(shù)質(zhì)量報(bào)告(ASCQR)項(xiàng)目[8]要求日間手術(shù)機(jī)構(gòu)必須按年度提交質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。出院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(IAAS標(biāo)準(zhǔn))有，(1)客觀指標(biāo)：延遲出院、術(shù)后非計(jì)劃住院、非計(jì)劃門(急)診就診、死亡率等；(2)主觀指標(biāo)：患者就診滿意度、生活能力和社會(huì)心理能力恢復(fù)等。數(shù)據(jù)顯示，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的日間手術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率仍有5.7%[9]，非計(jì)劃再入院率約為0.3～1.5%[10-11]。Warner等[12]對(duì)38 958名日間手術(shù)患者研究顯示,手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率1周內(nèi)為0,術(shù)后30 d為0.1‰(4/38 958)。而死亡原因?yàn)樾难苁录徒煌ㄒ馔?，均與日間手術(shù)無(wú)直接關(guān)聯(lián)。

1.2 日間手術(shù)的康復(fù)過程 術(shù)后康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，直到患者恢復(fù)到術(shù)前的生理狀態(tài)能重返社會(huì)[13]。日間手術(shù)患者在出院前完全恢復(fù)至術(shù)前生理狀態(tài)是幾乎不可能的，這至少需要數(shù)天時(shí)間?？祻?fù)可分為3個(gè)階段[7]：康復(fù)早期(Ⅰ階段)，手術(shù)結(jié)束到患者在麻醉復(fù)蘇室(PACU)完全復(fù)蘇；康復(fù)中期(Ⅱ階段)，復(fù)蘇后患者轉(zhuǎn)移至日間手術(shù)病房進(jìn)行臨床康復(fù)，直到患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；康復(fù)后期(Ⅲ階段)，患者回到家中逐漸完全康復(fù)至術(shù)前生理狀態(tài)。安排日間手術(shù)患者在術(shù)后適宜的時(shí)間出院，對(duì)出院管理有著至關(guān)重要的影響，甚至是關(guān)系到日間手術(shù)能否成功開展的重要因素。并且可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥、非計(jì)劃入院和非計(jì)劃就診等，提高患者就診滿意度。

1.3 FTS理念 由丹麥外科醫(yī)生最早提出，其在歐美國(guó)家得到極力推廣[14]。FTS是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的技術(shù)方法，減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛等并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。FTS理念的關(guān)鍵包括圍術(shù)期限制補(bǔ)液、硬膜外麻醉或局部阻滯麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、疼痛管理、術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動(dòng)等。使部分患者術(shù)后可以無(wú)需進(jìn)入PACU，直接由手術(shù)室轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房進(jìn)入康復(fù)Ⅱ階段。應(yīng)用FTS理念能縮短日間手術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間，并使得在日間手術(shù)病房開展更加復(fù)雜類型的手術(shù)成為可能[15]。

1.4 出院評(píng)估 評(píng)估日間手術(shù)患者出院，可由主刀醫(yī)生和麻醉醫(yī)生根據(jù)其專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。在許多歐美國(guó)家日間手術(shù)病房通過制定嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理，因而出院評(píng)估甚至可以交由內(nèi)科醫(yī)生或護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，最常用的評(píng)估工具就是出院評(píng)估量表。Chung等[16]設(shè)計(jì)的全身麻醉術(shù)后評(píng)分表(PADS)因簡(jiǎn)單便于操作，適用于不同種類的日間手術(shù)，而被世界上多數(shù)國(guó)家的日間手術(shù)病房采用，而接受局部麻醉手術(shù)的日間手術(shù)患者亦可使用。PADS評(píng)分項(xiàng)目：(1)基本生命體征；(2)活動(dòng)能力；(3)疼痛；(4)術(shù)后惡心和嘔吐(PONV)；(5)切口出血。各單項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分10分。≥9分，方可準(zhǔn)予離院進(jìn)入Ⅲ階段康復(fù)過程。以出院評(píng)估量表為基礎(chǔ)，仍須制定?？瞥鲈簶?biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)充。

1.5 影響日間手術(shù)患者出院的主要因素

1.5.1 術(shù)前評(píng)估 目的是篩選出適合日間手術(shù)的患者，降低其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免不良事件的發(fā)生，保障患者順利康復(fù)出院[17]。IAAS要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日間手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，良好的術(shù)前評(píng)估和充分準(zhǔn)備是減少術(shù)后并發(fā)癥、保障患者順利出院、降低出院后非計(jì)劃再住院率的重要制度。日間手術(shù)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身實(shí)際情況制訂術(shù)前評(píng)估制度，通常歐美國(guó)家參照英國(guó)國(guó)家臨床最優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)和美國(guó)日間麻醉分會(huì)的指南。在大多數(shù)歐美國(guó)家，術(shù)前評(píng)估由麻醉醫(yī)師完成；在英國(guó)和澳大利亞[7,18]可由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員完成；而在美國(guó)是以電話隨訪的方式完成[19]，但是必須選擇充分知曉自身疾病病史的患者為目標(biāo)人群。符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者方可進(jìn)入手術(shù)預(yù)約流程。

1.5.2 健康教育 與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，只有1 d的日間手術(shù)流程非常緊湊，日間手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作以及回家后的康復(fù)照料，更多的依靠患者及家屬完成。良好的術(shù)前健康教育可以減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮[20]，提高患者對(duì)日間手術(shù)的滿意度。健康教育需由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同參與完成?；颊叱鲈簳r(shí)需通過口頭及書面形式告知其口服藥物的用法(需要帶藥的患者)，門診隨訪時(shí)間(有需要的患者)，出院后注意事項(xiàng)以及緊急聯(lián)系電話。

1.5.3 疼痛管理 術(shù)后疼痛是致使日間手術(shù)患者延遲出院、出院后非計(jì)劃就診和非計(jì)劃入院的最常見原因[21]。調(diào)查顯示，約有21.0%～40.0%[22-24]的患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。出院后由于疼痛，有13.2%的患者需要電話服務(wù)支持，導(dǎo)致1.4%和0.1%的患者非計(jì)劃門診就診和非計(jì)劃入院[22]。Mchugh等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)伴有疼痛的日間手術(shù)患者比例高達(dá)82.0%，而在術(shù)后第2～4天比例仍達(dá)88.0%。因此，建立良好的疼痛管理制度是日間手術(shù)患者順利出院的重要保障措施。包括應(yīng)用新的多模式鎮(zhèn)痛觀念：聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，減少單一藥物和方法引起的并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果使用止痛藥物，盡量減輕患者術(shù)后的疼痛感。常用的疼痛評(píng)估方法有視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0～10分代表“沒有疼痛”到“非常強(qiáng)烈且難以承受的疼痛”。而兒童認(rèn)知已損害以及語(yǔ)言障礙的成人等不能用VAS量表來表達(dá)疼痛程度，可以通過Wong-Baker面部表情量進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)疼痛的層度分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)，當(dāng)評(píng)估達(dá)到中-重度疼痛時(shí)就需要進(jìn)行藥物干預(yù)，IAAS協(xié)會(huì)推薦的止痛藥物包括：撲熱息痛、非甾體類消炎藥(NSAI日間手術(shù))、短效的阿片類止痛藥，應(yīng)避免使用長(zhǎng)效阿片類止痛藥(如嗎啡)。日間手術(shù)疼痛管理團(tuán)隊(duì)需要包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同參與。

1.5.4 PONV PONV是影響日間手術(shù)患者就醫(yī)體驗(yàn)，引起術(shù)后延遲出院、出院后非計(jì)劃再就診和非計(jì)劃再入院等另一常見術(shù)后并發(fā)癥。接受日間手術(shù)的患者PONV發(fā)生率為20.0%～30.0%，而合并多個(gè)危險(xiǎn)因素的高危人群高達(dá)70.0%～80.0%[25]。Apfel等[26]研究顯示，出院后仍有高達(dá)37.0%的患者會(huì)伴有出院后PDNV的癥狀。因PDNV的非計(jì)劃再入院率為0.1%～0.2%[27]。新的麻醉技術(shù)及藥物，如多模式麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)、非阿片類鎮(zhèn)痛藥物及長(zhǎng)效止吐藥物等臨床應(yīng)用，使得日間手術(shù)術(shù)后PONV得到良好控制。PONV的危險(xiǎn)因素包括女性、眩暈癥、PONV病史、非吸煙人群和術(shù)后使用阿片類止痛藥物等。因此，對(duì)日間手術(shù)患者的PONV需要積極的預(yù)防控制，尤其是在高危人群離院前，并在其出院后加強(qiáng)隨訪。

1.6 電話隨訪 日間手術(shù)隨訪包括與患者面對(duì)面的隨訪形式，即門診隨訪、上門訪視。而電話隨訪可以節(jié)約隨訪時(shí)間和費(fèi)用，在發(fā)展日間手術(shù)的過程中，提供術(shù)后電話隨訪服務(wù)非常重要。通過電話隨訪使離院后的患者得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)支持，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生及時(shí)處理，收集質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提高患者就診滿意度[28]。在患者出院前獲得其知情同意，可以降低電話隨訪失訪率。通過采用結(jié)構(gòu)化問卷的方式，明確有針對(duì)性的問題能有效的為日間手術(shù)病房提供信息反饋。隨訪問卷的內(nèi)容包括疼痛、PDNV、頭暈、頭痛、傷口出血等并發(fā)癥情況。

1.7 院外康復(fù)支持系統(tǒng) Santos等[29]調(diào)查顯示，日間手術(shù)患者術(shù)后需要有人照顧的平均時(shí)間為3.5 d，而恢復(fù)正常工作需要的平均時(shí)間達(dá)13.6 d。日間手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理轉(zhuǎn)向家庭環(huán)境的過程中，在患者及家屬缺乏專業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)的情況下，院外的社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)可以為患者整體康復(fù)提供有力支持。IAAS規(guī)定[30]，日間手術(shù)機(jī)構(gòu)須在其周圍設(shè)置24 h可入住的醫(yī)院旅館(兼醫(yī)療服務(wù)的旅館)或康復(fù)病房(包含醫(yī)師和護(hù)士)。在美國(guó)，政府在日間手術(shù)機(jī)構(gòu)附近配置了醫(yī)院旅館、訪視護(hù)理機(jī)構(gòu)等院外支持機(jī)構(gòu)。社區(qū)全科醫(yī)師和護(hù)士可以提供門診或家庭訪視服務(wù)?？梢?，通過建立以全科醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院旅館、康復(fù)病房、訪視護(hù)理機(jī)構(gòu)和家庭照顧等機(jī)構(gòu)組成的完善的院外康復(fù)支持系統(tǒng)，是歐美國(guó)家解決日間手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的優(yōu)選方案。

2 國(guó)內(nèi)研究及實(shí)施情況

目前，國(guó)內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展尚處于起始階段，關(guān)于日間手術(shù)出院質(zhì)量管理可供借鑒的研究還較少。馬洪升等[31]對(duì)日間手術(shù)患者的安全感知調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度達(dá)96.2%，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的滿意度達(dá)95.9%。同時(shí)，對(duì)沒有醫(yī)護(hù)人員照顧下的康復(fù)缺乏信心的患者有22.0%，而擔(dān)心回家后出現(xiàn)不適不能得到及時(shí)處理的患者高達(dá)50.4%。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)方面，非計(jì)劃再入院率為0.5%，非計(jì)劃就診率為2.9%，優(yōu)于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。華西醫(yī)院在構(gòu)建質(zhì)量安全保障體系方面制訂了日間手術(shù)患者、術(shù)式、主刀和麻醉醫(yī)師的準(zhǔn)入制度；入院前麻醉、出復(fù)蘇室和出院的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[32]；出院后隨訪制度及應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)制訂了患者診治流程、臨床路徑、質(zhì)量管理與監(jiān)控、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)等?？讘c健等[33]提出患者出院后可由醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為患者提供院外延伸服務(wù)的設(shè)想，但未付諸實(shí)施。任潔等[34]對(duì)眼科日間手術(shù)出院管理發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)單的電話隨訪服務(wù)對(duì)患者的院外安全保障仍是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有研究者[35-36]提出根據(jù)我國(guó)醫(yī)療情況建立基于日間手術(shù)模式的“醫(yī)院-社區(qū)一體化協(xié)作網(wǎng)”，為日間手術(shù)患者出院后提供持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括術(shù)后并發(fā)癥觀察、康復(fù)指導(dǎo)、傷口換藥拆線等交由社區(qū)衛(wèi)生中心。利用協(xié)作網(wǎng)的綠色通道將社區(qū)隨訪發(fā)現(xiàn)有需要的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)的無(wú)縫連接，進(jìn)一步加強(qiáng)了院外安全保障力度；并對(duì)有日間手術(shù)需求的社區(qū)居民，為其提供預(yù)約服務(wù)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，獲得了患者的高度認(rèn)可。

綜上所述，日間手術(shù)不僅帶來了觀念上的革新，其本身的優(yōu)點(diǎn)對(duì)于政府、醫(yī)院和患者都具有正向的積極效益。日間手術(shù)的實(shí)施顯著地提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的使用率，為更多患者提供了醫(yī)療服務(wù)，并改善了醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，一定程度上緩解了“看病難、看病貴、住院難、手術(shù)遲”的現(xiàn)象，為疑難重癥的患者留出了?？浦委煹牟〈埠唾Y源。該模式在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院運(yùn)行幾年的結(jié)果初步顯示，它是一種讓患者、醫(yī)院和國(guó)家均受益的醫(yī)療服務(wù)模式，是一種值得推廣的手術(shù)模式。因此，有必要在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立自身的出院質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集和評(píng)價(jià)機(jī)制。通過循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，制定出本土化的出院管理規(guī)范，為日間手術(shù)開展和推廣提供重要支撐。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.040

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71131006)；四川省衛(wèi)生廳科研課題資助項(xiàng)目(130104)。

：李志超(1981-)，在職碩士，主治醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)工作。△

，E-mail:mahongsheng63@163.com。

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1671-8348(2015)27-3858-03

2015-03-18

2015-06-20)