王翠云 沈媛 魯顯福,2
(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 高新院區(qū)麻醉科,安徽 合肥 230027;2.安徽醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系,安徽 合肥 230032)
麻醉恢復(fù)室(Postanesthesia care unit,PACU)是對(duì)麻醉手術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和特殊監(jiān)測(cè),繼續(xù)治療至患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所[1],具有床位周轉(zhuǎn)快,交接頻率高,患者病情變化快等特點(diǎn)[2],交接不全或錯(cuò)誤均會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,對(duì)患者造成危害,甚至引起醫(yī)療糾紛[3],而識(shí)別手術(shù)后患者入PACU交接的高風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防交接不良事件的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health care failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種前瞻性、預(yù)見(jiàn)式的風(fēng)險(xiǎn)管理方法,適用于醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理過(guò)程,識(shí)別并矯正危險(xiǎn)因子,防止錯(cuò)誤的發(fā)生[4]。本研究旨將HFMEA應(yīng)用于PACU交接環(huán)節(jié)中優(yōu)化交接模式,使之高效、安全?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 選取2020年3-6月在我院中心手術(shù)室手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入PACU的患者155例設(shè)為對(duì)照組,其中男67例,女88例,年齡18~80歲,中位年齡51歲。將應(yīng)用HFMEA方法之后的2020年8-11月在我院中心手術(shù)室手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入PACU的患者155例設(shè)為觀察組,其中男69例,女86例,年齡18~80歲,中位年齡51歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 2組患者一般資料比較M(P25,P75)
1.2方法 對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束后,按照傳統(tǒng)交接模式由麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士將患者從手術(shù)間轉(zhuǎn)入PACU,現(xiàn)場(chǎng)分配床位,連接設(shè)備監(jiān)測(cè)生命體征后PACU護(hù)士與麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士進(jìn)行口頭交接。觀察組應(yīng)用HFMEA方法,對(duì)手術(shù)結(jié)束后患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU交接過(guò)程的各環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估與分析,篩查失效高風(fēng)險(xiǎn)因素,制定預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施并實(shí)施,具體如下。
1.2.1組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由醫(yī)護(hù)人員共同組成,以麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),麻醉科住院總、PACU監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)、PACU總帶教老師、護(hù)理安全質(zhì)量控制組組長(zhǎng)4人為組員,并接受HFMEA專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),按實(shí)施步驟對(duì)手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入PACU交接的各環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,討論并制定持續(xù)改進(jìn)措施。
1.2.2繪制手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入PACU交接流程圖 HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱相關(guān)資料并結(jié)合臨床交接實(shí)踐,繪制手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入PACU交接流程圖,見(jiàn)圖1。
圖1 手術(shù)后患者入PACU交接流程
1.2.3PACU交接潛在失效模式分析 HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)針對(duì)手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入PACU交接流程圖中的3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),項(xiàng)目組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法討論導(dǎo)致交接缺陷的潛在失效模式,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)危急值(Risk priority number,RPN),其計(jì)算公式為:RPN=S(發(fā)生失效模式后傷害的嚴(yán)重性)×O(失效模式發(fā)生的可能性)×D(發(fā)生失效模式的可測(cè)性)。3項(xiàng)內(nèi)容分值均為1~10分,RPN總分1~1 000 分,分?jǐn)?shù)值越高, 表示發(fā)生失效模式的風(fēng)險(xiǎn)越大。張悅等[5]研究中提到,在醫(yī)療領(lǐng)域中,當(dāng)RPN>125分,即需要采取相關(guān)改善措施。項(xiàng)目組成員根據(jù)評(píng)分原則對(duì)每項(xiàng)潛在失效模式進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)危急值,并取平均值,見(jiàn)表2;選擇RPN>125分的5個(gè)失效模式,分析失效模式發(fā)生的可能原因,措施并實(shí)施,見(jiàn)表2和表3。
表2 手術(shù)后患者入PACU交接潛在失效模式與失效原因評(píng)分
1.2.4制訂并實(shí)施改進(jìn)措施 (1)修定符合科室特點(diǎn)的手術(shù)后患者入PACU的交接制度,新增“五不交接”內(nèi)容,交接中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由“交”者負(fù)責(zé),交接后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由“接”者負(fù)責(zé),醫(yī)護(hù)分工明確。(2)手術(shù)后患者入PACU的交接單,納入手術(shù)室麻醉科信息系統(tǒng)。(3)健全手術(shù)后患者入PACU交接流程。(4)科室護(hù)理安全質(zhì)量控制組隨機(jī)進(jìn)行PACU交接核查,并納入每月績(jī)效考核,對(duì)督查存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)、整改以提升交接質(zhì)量。(5)優(yōu)化護(hù)理排班模式,采用小組制梭形排班,整合人力資源。見(jiàn)表3。
表3 手術(shù)后患者入PACU交接失效原因與改進(jìn)措施
1.3效果評(píng)價(jià) (1)患者PACU交接潛在失效模式的風(fēng)險(xiǎn)危急值。(2)患者PACU交接時(shí)因交接內(nèi)容遺漏、交接內(nèi)容錯(cuò)誤,交接職責(zé)不明、交接過(guò)程混亂、交接流程不清導(dǎo)致的交接缺陷發(fā)生的總例數(shù)、總?cè)毕蓓?xiàng)目數(shù)、因交接不全導(dǎo)致的電話(huà)回?fù)芾龜?shù)、患者入PACU指定床位至交接完畢用時(shí)。(3)參與2組患者PACU交接的21名麻醉醫(yī)生、9名PACU護(hù)士、35名手術(shù)室巡回護(hù)士滿(mǎn)意度。采用HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)自制的PACU交接醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷,以問(wèn)卷星形式進(jìn)行調(diào)查,問(wèn)卷內(nèi)容主要包括4個(gè)條目,其中麻醉醫(yī)生與手術(shù)室巡回護(hù)士的滿(mǎn)意度條目?jī)?nèi)容:PACU交接準(zhǔn)備是否滿(mǎn)意?PACU交接處理是否滿(mǎn)意?與PACU交接流程是否滿(mǎn)意?交接時(shí)長(zhǎng)是否滿(mǎn)意?PACU護(hù)士的滿(mǎn)意度條目?jī)?nèi)容:對(duì)麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士的交接內(nèi)容是否滿(mǎn)意?麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士的交接處理是否滿(mǎn)意?PACU整體交接流程是否滿(mǎn)意?交接時(shí)長(zhǎng)是否滿(mǎn)意?每條目有3個(gè)選項(xiàng)即滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意,總分100分,其中“滿(mǎn)意”得25分、“基本滿(mǎn)意”得20分、“不滿(mǎn)意”得15分,將每條目評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)相加后計(jì)算最后得分。
2.12組患者PACU交接潛在失效模式風(fēng)險(xiǎn)危急值比較 見(jiàn)表4。
表4 2組患者PACU交接潛在失效模式風(fēng)險(xiǎn)危急值比較
2.22組患者PACU交接中交接缺陷例數(shù)、電話(huà)回?fù)芾龜?shù)與交接用時(shí)比較 見(jiàn)表5。
表5 2組患者PACU交接中交接缺陷例數(shù)、電話(huà)回?fù)芾龜?shù)與交接用時(shí)比較
2.3醫(yī)護(hù)人員對(duì)2組患者PACU交接滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表6。
表6 醫(yī)護(hù)人員對(duì)2組患者PACU交接滿(mǎn)意度比較 分
3.1HFMEA應(yīng)用于手術(shù)后患者入PACU的交接,可提升圍術(shù)期患者安全 本研究結(jié)果顯示,在應(yīng)用HFMEA方法后,手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入PACU的交接潛在失效模式的風(fēng)險(xiǎn)危急值顯著降低,且交接缺陷事件發(fā)生例數(shù)較傳統(tǒng)交接模式減少(P<0.05)。因此,應(yīng)用HFMEA可有效評(píng)估PACU交接過(guò)程中可能存在的失效模式,并提前給予干預(yù)措施如交接制度的健全、交接流程的完善,交接內(nèi)容的細(xì)化,并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行培訓(xùn)。目前,在國(guó)內(nèi)外PACU交接中較少應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化培訓(xùn)方式[6-10]。本研究中采用麻醉科與手術(shù)室醫(yī)護(hù)全員覆蓋培訓(xùn),力求交接執(zhí)行的同質(zhì)化,進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)PACU交接的安全意識(shí)。有研究顯示,交接核查單的使用可有效避免交接內(nèi)容遺漏、錯(cuò)誤等,從而降低交接缺陷事件發(fā)生率,保障患者安全[11-16]。由此,HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)根據(jù)交接流程及交接單自制“PACU交接核查單”,進(jìn)行督查并納入每月績(jī)效考核,對(duì)督查存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、整改,對(duì)規(guī)避交接隱患提升患者安全有積極影響。
3.2HFMEA應(yīng)用于手術(shù)后患者入PACU的交接可提高交接效率 本研究結(jié)果顯示,在應(yīng)用HFMEA后,手術(shù)后患者入PACU的交接時(shí)間較實(shí)施前縮短(P<0.05),且因交接缺陷導(dǎo)致的電話(huà)回?fù)芾龜?shù)明顯減少(P<0.05),交接效率提高。這與Nagpa K[17]等研究結(jié)果基本一致。傳統(tǒng)交接模式無(wú)統(tǒng)一細(xì)化的交接流程及記憶式的口頭交接,導(dǎo)致交接時(shí)麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士同時(shí)向PACU護(hù)士傳輸交班內(nèi)容,信息交叉,交接過(guò)程混亂,容易遺漏重要信息,不僅造成交接隱患同時(shí)增加交接用時(shí)。應(yīng)用完善后交接流程及納入手麻系統(tǒng)的“PACU交接核查單”第1月交接用時(shí)略高于完善前,可能是由于前期對(duì)流程不熟練所致,自第2月始,交接流程逐漸順暢,交接用時(shí)明顯低于實(shí)施前,交接效率提高。
3.3HFMEA可提高麻醉科醫(yī)生、PACU護(hù)士與手術(shù)室巡回護(hù)士滿(mǎn)意度 本研究結(jié)果顯示:在實(shí)施HFMEA后,醫(yī)、護(hù)滿(mǎn)意度均高于實(shí)施前(P<0.05),尤其是PACU護(hù)士滿(mǎn)意度顯著提高。分析其原因:項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床工作實(shí)踐自行設(shè)計(jì)《PACU交接認(rèn)知、態(tài)度及行為調(diào)查問(wèn)卷》并經(jīng)過(guò)院內(nèi)專(zhuān)家函詢(xún)?cè)u(píng)價(jià),測(cè)得總問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.765,采用問(wèn)卷星的形對(duì)全國(guó)39所三級(jí)醫(yī)院39名麻醉專(zhuān)科護(hù)士及我院麻醉科19名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示92.98%的護(hù)士認(rèn)為手術(shù)結(jié)束高峰期入PACU患者多,交接時(shí)間不足,導(dǎo)致交接不全。而麻醉科護(hù)理人力資源不足是當(dāng)前醫(yī)院普遍面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)[18-20],最大化整合人力資源是其重要改進(jìn)舉措。有研究[21-22]表明,在PACU實(shí)行梭形排班法、小組制排班法可整合人力資源,提高利用率。因此,我科改變傳統(tǒng)排班模式,根據(jù)上述研究結(jié)果結(jié)合科室實(shí)際情況采用小組制梭形排班,利于時(shí)間充足交接,細(xì)化護(hù)理。且在HFMEA實(shí)施中我們采取手術(shù)室與麻醉科醫(yī)護(hù)一體化培訓(xùn),加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與科科之間的協(xié)作、理解,融洽氛圍從而提高麻醉科醫(yī)生、PACU護(hù)士與手術(shù)室巡回護(hù)士滿(mǎn)意度。
3.4不足與展望 交接缺陷可能會(huì)導(dǎo)致患者不良事件的發(fā)生,而圍術(shù)期患者交接涉及4個(gè)過(guò)程,包括術(shù)前從病房至手術(shù)室、術(shù)后從手術(shù)室至PACU、PACU期間因床位責(zé)任護(hù)士的機(jī)動(dòng)導(dǎo)致PACU護(hù)士之間存在交接、術(shù)后從PACU至病房,參與交接科室有外科病房、手術(shù)室與麻醉科,交接人員的多樣性、溝通方式的差異性、交接內(nèi)容的復(fù)雜性都可能會(huì)導(dǎo)致多重安全隱患[23]。本研究?jī)H針對(duì)手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入PACU的交接過(guò)程,涉及范圍局限,但是我們希望它可以作為一個(gè)很好的框架,后期通過(guò)與外科病房的溝通協(xié)作,進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍,促使圍術(shù)期患者交接安全。
綜上所述,HFMEA應(yīng)用于手術(shù)后患者入PACU的交接中,實(shí)現(xiàn)了麻醉醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士與PACU護(hù)士的高效、準(zhǔn)確交接,有利于提升患者就醫(yī)感受,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作,提升醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度,對(duì)患者的安全有至關(guān)重要的意義,值得臨床推廣與借鑒。