初始室溫控制對卵巢癌開腹手術(shù)患者術(shù)中體溫變化的影響

王會 張倩 萬一聰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.麻醉手術(shù)科；2.婦科，江蘇 南京 210029)

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，其死亡率居女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之首[1]。由于卵巢癌發(fā)病隱匿，缺乏特異癥狀及有效診斷指標(biāo)，因而初診時，70%～80%卵巢癌患者已達Ⅲ期、Ⅳ期[2]。目前，臨床上對于卵巢癌晚期患者，尤其是出現(xiàn)多器官轉(zhuǎn)移、盆腹腔致密粘連、肥胖等患者多采用開腹手術(shù)的方式進行治療[3]。由于麻醉藥物、皮膚體腔暴露面過大、大量沖洗、手術(shù)時間較長等因素，患者容易發(fā)生術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫一般是指在麻醉和手術(shù)期間人體核心溫度<36 ℃，有報道[4-5]其發(fā)生率高達70%。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、感染風(fēng)險增加、麻醉蘇醒延遲、凝血功能障礙等不良后果，進而影響患者預(yù)后，延長住院時間，增加住院費用[6]。研究[7]表明，有效的術(shù)前預(yù)保溫措施能減少患者在麻醉誘導(dǎo)階段因機體溫度再分布而引起的體溫下降，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，患者在麻醉誘導(dǎo)后體核溫度會出現(xiàn)3個時相的變化，第1時相即麻醉誘導(dǎo)后1 h，患者體核溫度會下降1.0～1.5 ℃。預(yù)保溫是目前唯一被證明可有效阻止麻醉誘導(dǎo)后1 h內(nèi)體核溫度變化的有效措施。循證結(jié)果[8-10]顯示，當(dāng)下對于術(shù)前預(yù)保溫處理多數(shù)采取充氣式加溫毯、碳纖維電阻系統(tǒng)等主動加溫裝置進行預(yù)保溫。2017年《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識》[11]明確指出增加環(huán)境溫度對患者低體溫的發(fā)生是保護因素，2020年《手術(shù)室護理實踐指南》[12]規(guī)定手術(shù)間直接適宜溫度為21～25 ℃。王麗敏等[13]研究發(fā)現(xiàn)，將手術(shù)室初始溫度控制在24～26 ℃能夠有效降低患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率?，F(xiàn)有研究[14]表明，環(huán)境溫度下降2 ℃可影響體溫調(diào)節(jié)整合中樞的體溫調(diào)節(jié)閾值增加0.2～4 ℃。故本研究開展了不同水平的初始室溫調(diào)控對卵巢癌患者術(shù)中低體溫發(fā)生影響的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高水平的室溫控制能有效延遲并減少患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，將2020年3-5月在我院行開腹手術(shù)的卵巢癌患者40例設(shè)為A組；2020年6-8月在我院行開腹手術(shù)的卵巢癌患者40例設(shè)為B組；2020年9-11月在我院行開腹手術(shù)的卵巢癌患者40例設(shè)為C組?；颊咧泻喜⒏哐獕?1例，其中A組3例，B組5例，C組3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲。(2)卵巢癌確診行開腹手術(shù)者。(3)全身麻醉。(4)患者自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前發(fā)生高熱、感染癥狀者。(2)存在嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能障礙者。(3)存在意識障礙、神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因突發(fā)原因停止手術(shù)者。(2)術(shù)中發(fā)生大出血或休克者。最終，因術(shù)中發(fā)生大出血排除3例患者，其中A組1例，C組2例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 干預(yù)前由相關(guān)部門對手術(shù)室溫控系統(tǒng)進行統(tǒng)一校對，確保各室恒溫水平一致，干預(yù)開始后每月校對1次。A組患者入室前、后30 min保持手術(shù)間溫度恒定22 ℃；B組患者入室前、后30 min保持手術(shù)間溫度恒定24 ℃；C組患者入室前、后30 min保持手術(shù)間溫度恒定26 ℃，所有患者行麻醉、皮膚消毒后將室溫調(diào)至23 ℃，并維持至患者離室，濕度均保持在50%～60%，所有溫度均以手術(shù)間控制面板實際顯示為準(zhǔn)。3組患者手術(shù)體位均為截石位，術(shù)中均給予綜合保溫措施，即患者入室后給予棉被加蓋，身下鋪置空氣對流裝置(3M bair hugger warming unit)進行保溫，術(shù)中核心體溫≥37 ℃時停止加熱，靜脈輸液管道使用輸血加溫儀(3M ranger blood/fluid warmer)，溫度調(diào)至38 ℃，腹腔沖洗液溫度保持40～42 ℃。3組患者麻醉誘導(dǎo)藥物使用咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液5 μg/kg。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中體溫 由巡回護士采用耳溫槍(Braun ThermoScan Pro4000)測量患者入室時和開始麻醉體溫，采用體溫監(jiān)測探頭插入患者鼻咽部，持續(xù)監(jiān)測并記錄患者麻醉誘導(dǎo)后30 min、手術(shù)60 min、手術(shù)120 min和離室時的體溫。

1.3.2低體溫發(fā)生情況和發(fā)生時間 由巡回護士記錄發(fā)生低溫<36 ℃患者例數(shù)及發(fā)生低體溫初始時間。

1.3.3術(shù)中出血量、輸液量 由巡回護士計算術(shù)中失血量和輸液量，將吸引瓶內(nèi)液體總量減去術(shù)中沖洗液總量，加上術(shù)中使用紗布增加的凈重即得術(shù)中出血總量，術(shù)中輸入藥物、血制品等液體總量即為輸液總量。

1.3.4手術(shù)時長與復(fù)蘇時長 由巡回護士記錄從患者切皮開始至縫合結(jié)束為手術(shù)全程時長，由復(fù)蘇室護士記錄患者從出手術(shù)間至離開復(fù)蘇室總時長。

1.3.5術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率 由復(fù)蘇室護士觀察并記錄患者出手術(shù)間至離開復(fù)蘇室期間發(fā)生的寒戰(zhàn)情況，寒戰(zhàn)的評估采用四級評估量表[15]進行，0代表無寒戰(zhàn)；1代表輕度寒戰(zhàn)(臉部和頸部輕微的肌肉顫抖)；2代表中度寒戰(zhàn)(一個肌肉群或四肢出現(xiàn)可見顫抖)；3代表重度寒戰(zhàn)(全身出現(xiàn)顫抖)。

2 結(jié)果

2.13組患者術(shù)中體溫變化比較 見表2。

表2 3組患者術(shù)中體溫變化比較 ℃

2.23組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率和發(fā)生時間比較 見表3。

表3 3組患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況和發(fā)生時間比較

2.33組患者術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時長、復(fù)蘇時長和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 見表4。

表4 3組患者術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時長、復(fù)蘇時長和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

3 討論

3.1卵巢癌開腹手術(shù)患者術(shù)前預(yù)保溫處理的重要性 體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證，對體溫的有效監(jiān)測和調(diào)節(jié)是保證手術(shù)麻醉成功且降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一[16]。卵巢癌開腹手術(shù)患者均采用全身麻醉，研究[17]表明，患者進入麻醉狀態(tài)后，在麻醉藥和肌松藥的作用下，體溫調(diào)節(jié)整合中樞的體溫調(diào)節(jié)閾值增加0.2～4.0 ℃，并且損害體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，體溫自主調(diào)節(jié)能力受到抑制，同時患者由于骨骼肌麻痹，喪失增加肌張力的產(chǎn)熱作用，繼而導(dǎo)致環(huán)境溫度更大程度上決定其體溫的變化，體核溫度的變動范圍在4 ℃以內(nèi)。卵巢癌患者平均開腹手術(shù)時長在7～8 h，患者麻醉后進行皮膚消毒處理，消毒液揮發(fā)時帶走皮膚表層大量熱量易造成患者體溫下降，術(shù)中患者采取截石位，手術(shù)創(chuàng)面較大，腹腔及胸腔內(nèi)容物暴露時間長，手術(shù)過程中進行大量腹腔沖洗及液體和血制品輸入，以上均為卵巢癌患者術(shù)中體溫下降的危險因素。研究[19-20]表明，低體溫的發(fā)生會給機體帶來一系列功能障礙，可損害患者凝血功能，導(dǎo)致出血時間延長；抑制患者心肌收縮力，降低心排出量，增加患者發(fā)生心肌缺血或心律失常的風(fēng)險；且低體溫可損害機體免疫功能，造成患者術(shù)后切口感染增加、切口愈合時間延長。因此，采取科學(xué)有效的保暖措施，對減少卵巢癌開腹手術(shù)患者低體溫帶來的傷害及確保手術(shù)安全意義重大。

3.2較高初始室溫維持能夠有效延遲并減少卵巢癌患者術(shù)中低體溫的發(fā)生 研究[21]證明，麻醉誘導(dǎo)后是患者體溫下降較為明顯的重要階段，全身麻醉期間患者體溫的變化模式通常分為3個階段，即中心體溫于麻醉后第1 h內(nèi)快速下降；第2～3 h呈緩慢、線性降低態(tài)勢；最后變得穩(wěn)定(平臺期或再暖期)。預(yù)保溫是在麻醉誘導(dǎo)前通過主動加溫方式對手術(shù)患者進行保溫，目的為減少患者機體溫度再分布引起的體溫下降[22]。本研究中對3組患者分別采取22 ℃、24 ℃、26 ℃ 3個水平的初始室溫控制，溫度維持1 h，即患者進入手術(shù)室前30 min至入室后30 min，干預(yù)結(jié)果顯示，術(shù)前初始室溫水平較高的組別患者整體上表現(xiàn)出體溫變化趨勢較穩(wěn)定，體溫下降幅度小，開始麻醉時、麻醉后30 min、手術(shù)60 min、手術(shù)120 min和離開手術(shù)間時，A、B、C 3組患者體溫由低到高差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者低體溫發(fā)生率分別為30.77%、17.50%和7.89%，且C組患者發(fā)生低體溫時間為手術(shù)(255.60±10.53)min，遲于A組和B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。原因分析：一方面，術(shù)前1 h較高室溫的維持為患者提供了一個較好的外界保溫空間，患者進入手術(shù)室后的30 min處于較高溫度的環(huán)境中，提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移，因而自身熱量丟失減少，體溫能夠得到較好的維持甚至增加；另一方面，患者在進入手術(shù)間前多數(shù)處于緊張、焦慮狀態(tài)，研究[23]表明，這種心理反應(yīng)容易導(dǎo)致患者防御寒冷的能力降低，而進入手術(shù)間后，室內(nèi)溫暖的環(huán)境給患者帶來較為舒適的體驗，促進血液循環(huán)，一定程度上緩解其緊張、焦慮的情緒，促使患者體溫一定程度上得到回升；同時，較高的初始室溫能夠使手術(shù)間長時間保持較高溫度水平，室內(nèi)溫度下降至維持室溫時間延長，為患者提供了一個長時間的保溫空間。

3.3較高初始室溫維持能夠降低卵巢癌患者術(shù)后復(fù)蘇時長和寒戰(zhàn)發(fā)生率 患者術(shù)后復(fù)蘇時長可反映機體對麻醉藥物的代謝情況[24]，本研究結(jié)果顯示，初始室溫水平越高的組別，術(shù)后復(fù)蘇時長越短(F=4.242，P=0.019)，且術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率越低(χ2=7.516，P=0.023)。有研究[25]表明，低體溫的發(fā)生可使患者術(shù)后麻醉藥物代謝速度變緩，這可能與低體溫可造成患者腎臟血流量減少，腎小球濾過率下降，降低腎臟對麻醉藥物的排泄能力，術(shù)后體內(nèi)藥物蓄積量增加；且麻醉藥物的揮發(fā)主要是通過肝臟來進行，體溫低可降低肝臟內(nèi)藥物代謝酶的活性，降低肝臟的代謝功能，從而導(dǎo)致機體內(nèi)麻醉藥物的半衰期延長，導(dǎo)致復(fù)蘇延遲有關(guān)。說明術(shù)中發(fā)生低體溫的患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生機率較高。術(shù)后寒戰(zhàn)是一種體溫調(diào)節(jié)現(xiàn)象，是麻醉后機體核心體溫下降的一種生理反應(yīng)，是低體溫的一種特殊表現(xiàn)。寒戰(zhàn)的發(fā)生機制可能與核心體溫?zé)崃肯蛑車植?、熱量損失和反應(yīng)閾值降低等因素有關(guān)，低溫抑制了產(chǎn)熱中樞、冷敏感神經(jīng)元的興奮使肌肉顫動產(chǎn)生熱量，以維持體溫平衡因而誘發(fā)寒戰(zhàn)[26-27]。因此，有效的保溫措施在降低患者低體溫發(fā)生率的基礎(chǔ)上能夠避免或減少患者術(shù)后復(fù)蘇延遲和寒戰(zhàn)的發(fā)生。本研究也顯示，室溫對術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及手術(shù)時長無明顯影響。

綜上所述，通過控制較高水平的初始室溫，能夠有效延遲并減少卵巢癌患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，降低其術(shù)后復(fù)蘇時長和寒戰(zhàn)發(fā)生率。其中，將手術(shù)間初始室溫維持在26 ℃為最佳水平。然而，研究[28]證明，引起術(shù)中低體溫的危險因素是由內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境兩大因素組成，既有內(nèi)環(huán)境因素如患者的年齡、術(shù)前飲食、心理因素等，也有外環(huán)境因素如室溫過低、暴露面大、腹腔沖洗等，說明任何單一的防護措施均難以達到預(yù)期的效果。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合實際情況做好術(shù)前評估，采取綜合有效的措施，最大限度地減少患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。