肺癌手術(shù)患者呼吸肌訓(xùn)練效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

吳白女 米元元 杜世正 智曉旭 邾萍 趙雪 李科瑾 李建囡 董高悅

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科110區(qū),江蘇 南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210023；3.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

肺癌是世界范圍內(nèi)與癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]，5年生存率只有19%[2]。在我國(guó)，近年來(lái)肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。國(guó)家癌癥中心2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)新發(fā)肺癌病例約為78.7萬(wàn)例，發(fā)病率為57.26/10萬(wàn)，位于惡性腫瘤發(fā)病率第一位[3]。手術(shù)是肺癌最主要的治療方法，尤其是早期肺癌患者[4]。但肺癌手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥(Pulmonary complications,PPCs)的發(fā)生率較高，術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防直接影響了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率的增加與生活質(zhì)量的下降也密切相關(guān)[5]。雖然引起肺部并發(fā)癥的原因是多因素的，但呼吸肌功能障礙被認(rèn)為是肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)促進(jìn)因素，其原因是手術(shù)引起呼吸肌力學(xué)和功能的改變[6]。研究[7]表明，阻力式呼吸肌訓(xùn)練可增加吸氣肌的力量和耐力，改善患者休息時(shí)的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受力。但也有研究[6]顯示，術(shù)后2周呼吸肌訓(xùn)練與單純呼吸練習(xí)和早期活動(dòng)相比，對(duì)呼吸肌力無(wú)明顯影響。呼吸肌訓(xùn)練主要包括以下訓(xùn)練內(nèi)容：腹式呼吸訓(xùn)練:該訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)膈肌?；颊呷⊙雠P位，通過(guò)鼻子慢慢地吸氣，使他們的肺活量達(dá)到最大，然后，患者短暫地屏住呼吸，通過(guò)嘴唇緩慢呼氣，腹部肌肉收緊[8]；吸氣肌訓(xùn)練:此項(xiàng)訓(xùn)練是為了加強(qiáng)肋間肌肉，通過(guò)使用呼吸訓(xùn)練設(shè)備,在吸氣時(shí)產(chǎn)生一定阻力，使患者吸氣時(shí)達(dá)到一定程度的自覺用力，并維持這種用力，吸氣阻力可逐漸增加[6，8-10]；另外還包括部分的傳統(tǒng)阻力訓(xùn)練，阻力訓(xùn)練可使用專業(yè)的訓(xùn)練儀器或橡皮筋等[8,11]。

隨著加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的普及，圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高患者手術(shù)耐受度、術(shù)后幫助患者快速恢復(fù)、縮短患者住院時(shí)間均有很大意義[12]。然而，國(guó)內(nèi)肺康復(fù)護(hù)理發(fā)展仍處于初級(jí)階段，作為肺康復(fù)訓(xùn)練重要組成部分的呼吸肌功能訓(xùn)練[13]，大部分研究中對(duì)其描述的訓(xùn)練方法存在差異，且研究間有關(guān)獲益的程度不一致[14]。如劉菁菁[15]、孫彩玲等[16]研究均顯示術(shù)前呼吸肌訓(xùn)練能顯著降低患者在術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，改善患者的呼吸功能和肺功能，提高患者的呼吸指數(shù)。而Brocki等[6]研究顯示，呼吸肌訓(xùn)練除改善術(shù)后第3天及第4天的氧和情況，在任何時(shí)間點(diǎn)，最大吸氣壓(Maximal inspiratory pressure，MIP)、最大呼氣壓(Maximal expiratory pressure，MEP)、肺容積或功能表現(xiàn)的影響及肺炎發(fā)病率均無(wú)明顯改善。Pehlivan 等[7]研究也顯示，呼吸肌訓(xùn)練能提高外周血氧飽和度及縮短住院時(shí)間，但肺功能及肺部并發(fā)癥等方面均無(wú)明顯獲益。Huang等[8]研究顯示，單純呼吸肌鍛煉對(duì)肺癌患者術(shù)后6MWT、肺通氣功能及肺部并發(fā)癥均無(wú)明顯改善。從研究組檢索結(jié)果來(lái)看，盡管呼吸肌訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于各類疾病，但國(guó)內(nèi)關(guān)于肺癌手術(shù)患者的呼吸肌訓(xùn)練效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚且較少，類似研究中，宋艷蕾等[18]系統(tǒng)評(píng)價(jià)中僅納入2項(xiàng)研究，樣本量少；Wang Y等[7]也曾做了類似系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但其納入研究對(duì)象主要為肺癌手術(shù)患者及合并COPD患者，納入研究對(duì)象與本研究存在差異。因此，本研究欲通過(guò)開展呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探究呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌手術(shù)患者的具體影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索PubMed、OVID、Cochrane Library、CINAHL、 Web of science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間自建庫(kù)至2020-05-15。檢索語(yǔ)言為中文和英文。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括：肺癌；呼吸肌訓(xùn)煉/呼吸訓(xùn)練/呼吸功能訓(xùn)練/呼吸肌運(yùn)動(dòng)；手術(shù)/術(shù)后/圍術(shù)期。英文檢索詞包括：lung/pulmonary；Cancer*/carcinoma*/ tumor*/neoplasm*/ malignanc*；Breathing Exercises/Muscle Training,Respiratory/Respiratory Muscle Training/Exercise,Breathing/Training,Respiratory Muscle/inspiratory muscle training/chest physical therapy/pulmonary physiotherapy/physiotherapy/expiratory muscle training；Surger*/*operat*/Postoperative/perioperative period/perioperative/perioperation/Round operation period/After operation/post operation/Period,Perioperative/Perioperative Periods/Periods,Perioperative。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)納入研究對(duì)象為肺癌手術(shù)患者。(2)干預(yù)措施為術(shù)前呼吸肌訓(xùn)練：主要包括腹式呼吸訓(xùn)練[7]、吸氣肌訓(xùn)練[6,8-10]、阻力訓(xùn)練等[8,11]。(3)對(duì)照措施為常規(guī)術(shù)前護(hù)理。(4)結(jié)局指標(biāo)為肺通氣功能、6MWT、PPC、住院時(shí)間等。(5)研究類型為RCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不全的研究。

1.3資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)納入和質(zhì)量評(píng)價(jià)如有分歧，則共同討論或由第3位評(píng)價(jià)者協(xié)商解決。2評(píng)價(jià)員均為胸外科護(hù)理人員，研究生學(xué)歷，均接受過(guò)專業(yè)循證課程培訓(xùn)，掌握文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。第3位評(píng)價(jià)員為循證護(hù)理學(xué)專業(yè)副教授。提取的文獻(xiàn)有效數(shù)據(jù)包括：研究者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。本研究中RCT 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)關(guān)于干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0,2011)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD) 及其95%CI表示，依據(jù)I2值評(píng)價(jià)研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1、I2≤50% 時(shí),采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)P<0.1、I2>50% 時(shí)，說(shuō)明研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若異質(zhì)性過(guò)大且無(wú)法判斷來(lái)源或結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)只有單篇研究時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索流程，見圖1。初步檢索出757篇,其中英文文獻(xiàn)570篇，查重114篇，通過(guò)閱讀題目及摘要篩選獲得51篇,進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入12篇文獻(xiàn)，其中英文9篇,中文3篇，共693例患者。納入研究的一般資料，見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入研究的一般資料

續(xù)表1 納入研究的一般資料

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的12篇研究中，6項(xiàng)研究[6,，8，11，15-16，22]描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，4項(xiàng)研究[6-9,11]實(shí)施了隨機(jī)分配的分配隱藏，所有研究均未對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法，5項(xiàng)研究[6，8-11]對(duì)結(jié)果評(píng)估者實(shí)施盲法，10項(xiàng)研究[6-9,15-17，19-22]將失訪情況控制良好，6項(xiàng)研究[6,8,10-11，17，20]在研究開始前進(jìn)行了注冊(cè)，并提供了注冊(cè)號(hào)，3項(xiàng)研究[15-16，22]存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)高的情況，主要原因?yàn)檫@3項(xiàng)研究干預(yù)措施存在基線不平等，且未提及任何隨訪相關(guān)內(nèi)容。見圖2和圖3。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)總體概況二維碼

2.3呼吸機(jī)訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后結(jié)局指標(biāo)影響的Meta分析

2.3.16MWT 5項(xiàng)研究[6-9,11,16]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者6MWT的影響，各研究采用連續(xù)型變量表示干預(yù)后與干預(yù)前6MWT的差值，采用MD模式進(jìn)行分析，各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性大(P=0.04，I2=61%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)去除孫彩玲等[16]的研究時(shí)，異質(zhì)性顯著降低(P=0.4，I2=0%)，表明孫彩玲等[16]研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者6MWT無(wú)明顯影響[MD=4.88，95%CI(-19.58,29.35)，P=0.70]。見圖4。

2.3.2肺通氣功能——FEV1% 5項(xiàng)研究[6,9,16,19-20]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者肺通氣功能(FEV1%)的影響，各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性小(P=0.81，I2=0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.77，95%CI(1.6,5.94)，P=0.000 7]，見圖5。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)去除孫彩玲等[16]的研究時(shí)，結(jié)果發(fā)生顯著性改變[MD=3.19，95%CI(-1.98,8.35)，P=0.23]，說(shuō)明該項(xiàng)Meta分析穩(wěn)定性較差，原因可能是孫彩玲等[16]的研究干預(yù)措施較其他研究存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，因此結(jié)果不能說(shuō)明試驗(yàn)組和對(duì)照組在FEV1%上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理對(duì)肺癌患者術(shù)后FEV1%的影響

2.3.3肺通氣功能——FVC% 3項(xiàng)研究[6,8,11]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者肺通氣功能(FVC%)的影響，各研究間異質(zhì)性小(P=0.82，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在FVC%上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.33，95%CI(-2.19,10.85)，P=0.19]。見圖6。

圖6 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理對(duì)肺癌患者術(shù)后FVC%的影響

2.3.4肺部并發(fā)癥——肺炎 9項(xiàng)研究[6-10,15-16,20-22]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者肺炎的影響，各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性小(P=0.71，I2=0%)，但國(guó)內(nèi)外研究間干預(yù)措施異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.46，95%CI(0.26,0.82)，P=0.008]。見圖7。

圖7 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理肺癌術(shù)后肺炎發(fā)生率的影響

2.3.5肺部并發(fā)癥——肺不張 7項(xiàng)研究[6-9,10，15-17]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者肺不張的影響，各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性小(P=0.34，I2=12%)[OR=0.41，95%CI(0.18，0.95)，P=0.04]，見圖8。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)去除孫彩玲等[16]的研究時(shí)，結(jié)果發(fā)生顯著性改變[OR=0.60，95%CI(0.27,1.31)，P=0.20]，說(shuō)明該項(xiàng)Meta分析穩(wěn)定性較差，可能是國(guó)內(nèi)外研究間干預(yù)措施異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，但結(jié)果不能說(shuō)明試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖8 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理肺癌術(shù)后肺不張發(fā)生率的影響

2.3.6肺部并發(fā)癥——呼吸衰竭 6項(xiàng)研究[8,10,16-17，20，22]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者肺不張的影響，各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性小(P=1.00，I2=0%)[OR=0.26，95%CI(0.08,0.84)，P=0.02]，見圖9。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)去除孫彩玲等[16]的研究時(shí)，結(jié)果發(fā)生顯著性改變[OR=0.32，95%CI(0.08,1.29)，P=0.11]，P=0.20]，說(shuō)明該項(xiàng)Meta分析穩(wěn)定性較差，可能是國(guó)內(nèi)外研究間干預(yù)措施異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，但結(jié)果不能說(shuō)明試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖9 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理對(duì)肺癌患者術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率的影響

2.3.7機(jī)械通氣時(shí)間>48 h 3項(xiàng)研究[6，8-9]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率的影響，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.17，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練能對(duì)肺癌患者機(jī)械通氣時(shí)間>48 h發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響[OR=1.63，95%CI(0.35,7.63)，P=0.54]。見圖10。

圖10 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理對(duì)肺癌患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率的影響

2.3.8住院時(shí)間 8項(xiàng)研究[8-11,15,17，20，22]評(píng)價(jià)了呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者住院時(shí)間的影響，各研究采用連續(xù)性變量表示住院天數(shù)，采用MD模式進(jìn)行分析，各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=86%)，且無(wú)法判斷來(lái)源，但國(guó)內(nèi)外研究間干預(yù)措施異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練能減少肺癌手術(shù)患者住院時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-2.54，95%CI(-4.12,-0.96)，P=0.002]。見圖11。

圖11 呼吸肌訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理對(duì)肺癌患者術(shù)后住院時(shí)間的影響

2.4發(fā)表偏倚 為評(píng)估發(fā)表偏倚，對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)量最多的肺部并發(fā)癥——肺炎這一結(jié)局指標(biāo)所納入的9項(xiàng)研究繪制漏斗圖，見圖12。漏斗圖未見明顯不對(duì)稱，分析顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

圖12 肺炎納入研究漏斗圖

3 討論

3.1呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后影響 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)中共納入12篇文獻(xiàn)，包含693例患者，共對(duì)8個(gè)結(jié)局指標(biāo)做了Meta分析，結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練能夠減少肺癌患者術(shù)后肺部肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及住院時(shí)間，對(duì)肺癌患者術(shù)后6MWT、通氣功能(FEV1%、FVC%)及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)無(wú)明顯影響。為評(píng)估發(fā)表偏倚，對(duì)肺炎這一結(jié)局指標(biāo)所納入的9項(xiàng)研究繪制漏斗圖，分析顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

3.2呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后6MWT的無(wú)明顯影響 6MWT已被證明是一個(gè)評(píng)估慢性呼吸性疾病肺功能訓(xùn)練能力非常有用的工具，已被證明比其他步行測(cè)試更易于管理，耐受性更好，并能更好地反映日常生活活動(dòng)[23]。本研究中共5項(xiàng)研究[6，8-9,11,16]報(bào)道了這一結(jié)局指標(biāo)，但國(guó)內(nèi)外研究干預(yù)措施異質(zhì)性較大。結(jié)果顯示呼吸肌功能訓(xùn)練對(duì)肺癌對(duì)肺癌術(shù)后患者6MWT無(wú)明顯影響。Wang Y等[7]曾做了類似的研究，結(jié)果顯示與本研究結(jié)論相同。

3.3呼吸肌訓(xùn)練能夠降低肺癌患者術(shù)后肺炎發(fā)生率 肺部并發(fā)癥最常見的表現(xiàn)為肺炎、肺不張、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫綜合征、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引起的呼吸衰竭等[24]。術(shù)后肺容積減少、黏膜纖毛清除、呼吸肌功能下降、呼吸肌疼痛抑制、膈肌活動(dòng)度下降、肺活量下降等都是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的常見原因[25-26]。肺部并發(fā)癥與胸部手術(shù)后較差的長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，并顯著增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間[27]。本研究結(jié)果顯示：呼吸肌功能訓(xùn)練能夠降低肺癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但肺不張及呼吸衰竭M(jìn)eta分析穩(wěn)定性較差，需更多隨機(jī)對(duì)照對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證或駁斥，因此呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者肺不張及呼吸衰竭發(fā)生率尚不能做出準(zhǔn)確的論斷。類似研究中，Kendall等[5]做了呼吸肌訓(xùn)練在胸腹部外科手術(shù)(包括肺、心臟手術(shù))患者影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練能有效降低胸腹部外科肺部并發(fā)癥。在肺部手術(shù)中，手術(shù)的方式對(duì)于呼吸肌具有直接侵入性的損傷，尤其是開胸手術(shù)，除了肺組織損失與肺實(shí)質(zhì)的窄縮，還導(dǎo)致呼吸肌力量的巨大損失[28]。同時(shí)，肺切除術(shù)后由于胸膜粘連或胸壁形態(tài)的短暫扭曲，呼吸肌特別是膈肌的機(jī)械效率也可能受損[29]。呼吸肌訓(xùn)練的基本原理是在較高水平的吸氣阻力訓(xùn)練可促進(jìn)術(shù)后肺擴(kuò)張，幫助保持較小氣道的通暢，從而增強(qiáng)膈肌活動(dòng)[30]。反過(guò)來(lái)，這可能有助于產(chǎn)生強(qiáng)有力的呼氣動(dòng)作來(lái)清除分泌物，促進(jìn)肺功能更快的恢復(fù)[31]。在呼吸肌訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)上，由于各研究間在干預(yù)時(shí)長(zhǎng)存在較為明顯的差異，本研究無(wú)法確定是否存在一個(gè)準(zhǔn)確閾值，因此術(shù)前1～3周的訓(xùn)練均被認(rèn)為是可行的。Kendall等[5]認(rèn)為更長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)間(>14 d)和更長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)(>15 min)導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更低，住院時(shí)間的平均差異更高，在該閾值之上呼吸肌訓(xùn)練的肺部并發(fā)癥和/或評(píng)價(jià)住院時(shí)間會(huì)隨著呼吸肌訓(xùn)練負(fù)荷的增加而降低。Huang等[8]認(rèn)為，每周7次、每次20 min、至少持續(xù)2周是較為廣泛使用的方法，可在病房或家中，在繁忙或空閑時(shí)間均可進(jìn)行。

3.4呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌患者手術(shù)肺通氣功能無(wú)明顯改變 在肺葉切除術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，F(xiàn)EV1顯著下降，在術(shù)后的前6 d緩慢恢復(fù)，但依舊難以達(dá)到術(shù)后預(yù)估水平，F(xiàn)EV1的減少不僅因?yàn)榉螌?shí)質(zhì)被切除，而且因膈肌和胸壁運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致肺殘余容量增加[28]。本研究結(jié)果顯示，呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者FVC%無(wú)明顯影響；在FEV1%中，由于該項(xiàng) Meta分析穩(wěn)定性較差，尚不能得出呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者FEV1%的準(zhǔn)確影響。 本次Meta分析中納入的5項(xiàng)研究中，Brocki等[6]的研究因樣本量太小，無(wú)法就此得出臨床相關(guān)結(jié)論;Maria等[9]研究只做了組間術(shù)前與術(shù)后的比較，未報(bào)道組間差異。Francesco等[19]、hélène等[20]研究顯示，呼吸肌訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者通氣功能無(wú)明顯影響，孫彩玲等[16]研究顯示，呼吸肌訓(xùn)練能夠改善肺癌患者術(shù)后各項(xiàng)肺通氣功能。類似研究中，Wang等[7]的研究顯示，呼吸肌訓(xùn)練后肺通氣功能指標(biāo)(FVC%、FVC、FEV1%和FEV1/FVC)均有改善，與本研究結(jié)論相反，原因可能是兩者檢索方法存在差異，導(dǎo)致其納入的文獻(xiàn)以國(guó)內(nèi)研究居多，而本研究納入的文獻(xiàn)則以國(guó)外研究居多。

3.5呼吸肌訓(xùn)練能夠減少肺癌患者術(shù)后住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練能有效減少肺癌手術(shù)患者的住院時(shí)間，經(jīng)敏感性分析該項(xiàng)Meta分析穩(wěn)定性較好。然而該項(xiàng)Meta分析中各研究間統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性大，原因可能是各研究來(lái)自不同國(guó)家，干預(yù)措施中手術(shù)患者常規(guī)住院時(shí)間存在較大的差異。類似研究中，Kendall等[5]研究顯示，呼吸肌訓(xùn)練能夠顯著降低肺癌術(shù)后患者的住院時(shí)間，且住院時(shí)間的降低可能與呼吸肌訓(xùn)練后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)。同樣，在Wang等[7]的研究中呼吸肌訓(xùn)練也被證明可降低肺癌手術(shù)患者住院時(shí)間并顯著降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.6本研究的局限性 研究中多項(xiàng)森林圖(圖7-10)所分析的指標(biāo)95%CI跨度較大，原因可能是，首先納入的多項(xiàng)研究樣本量較小，其中6項(xiàng)研究每組患者不超過(guò)20例，因此森林圖精確度較低；其次，研究間干預(yù)措施異質(zhì)性較大，呼吸肌訓(xùn)練作為胸外科常見的肺功能鍛煉手段，包含多種訓(xùn)練形式，如腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練設(shè)備輔助呼吸鍛煉、阻力訓(xùn)練等，納入研究中干預(yù)措施多以其中2項(xiàng)或3項(xiàng)訓(xùn)練方式組合構(gòu)成，因此多項(xiàng)森林圖結(jié)果穩(wěn)定性較差。

綜上所述，本研究Meta分析結(jié)果顯示：呼吸肌訓(xùn)練能有效降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及減少住院時(shí)間，但對(duì)6MWT、FVC%及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)無(wú)明顯影響。而對(duì)肺不張、呼吸衰竭、FEV1%等結(jié)局指標(biāo)尚需更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方能得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。因此在臨床實(shí)踐中，肺癌手術(shù)患者可考慮在術(shù)前1～3周定期進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，并以此作為一種呼吸康復(fù)方案。