醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風險與控制分析

作者簡介：周潔（1988-），女，漢族，山東煙臺人。主要研究方向：醫(yī)療保障。

摘要：近幾年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，取得了顯著成效，醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程中伴隨著各類風險，尤其體現(xiàn)在醫(yī)療保險待遇支付層面，因此有必要基于風險類型進行有效的控制，從而將問題及時扼殺，大大提高風險的防控效果。本文主要針對醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風險與控制相關內(nèi)容作出分析。

關鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療保險;待遇支付風險;控制

醫(yī)院的運營與發(fā)展過程中伴隨著諸多阻礙，其中以醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風險為例，針對醫(yī)療保險待遇支付風險的相關概念本作出如下闡述。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險的闡述

醫(yī)院醫(yī)療保險主要指的是基本醫(yī)療保險，這一保險類型更多的是為了因疾病風險所造成的身體健康威脅以及失去勞動能力的勞動者提供相應的基本保障 ，該醫(yī)療保險類型屬于社會保險制度中的重要組成，它的實施對于勞動者的生活而言無疑提供了相應的外在保障，若發(fā)生各類風險那么勞動者也可獲取相應的經(jīng)濟補償?？偠灾?，勞動者在參與勞動的過程中有必要繳納基本醫(yī)療保險，從而保障自身的個體權益?，F(xiàn)階段的醫(yī)療保險繳納主要由個人繳納與單位繳納共同組成，參保人員在繳納醫(yī)療保險后，如若產(chǎn)生了就診行為，并伴隨著符合醫(yī)療保障的費用等等，那么可以基于所繳納的醫(yī)療保險標準，獲取相應的經(jīng)濟補償，以此來降低參保人員的經(jīng)濟壓力。在醫(yī)療保險賠付的過程中，參保人員要在完成診療后，將醫(yī)療保險視做金錢來完成支付，整個過程中醫(yī)療保險發(fā)揮了重要作用，為參保人員的人身健康提供了極大的保障，而這一過程中醫(yī)療保險待遇支付則是必不可少的環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)的工作落實易伴隨著各類風險，因此有必要予以重點關注[1]。

自進入21世紀以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進程不斷加快，這一過程中也伴隨著醫(yī)療保險制度的健全、完善的趨勢，不僅體現(xiàn)了國家對于社會民生的關注，同時也保障了勞動者的個體權益，減少了勞動者的后顧之憂，使之意識到全身心投入工作的重要性，從而在崗位中發(fā)光發(fā)亮，彰顯自身的價值。我國醫(yī)療保險制度的建立與健全，不僅僅為勞動者提供了有效的醫(yī)療保障，同時也間接的夯實的經(jīng)濟基礎，使社會經(jīng)濟運作更加穩(wěn)定且高效，不僅如此，也對社會關系予以有效調(diào)整，有效緩解了社會矛盾，對于和諧社會的構建具有極大的促進意義，有利于推薦社會文明的建設。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付環(huán)節(jié)的常見問題

經(jīng)上述分析后可知醫(yī)療保險的重要性，醫(yī)療保險不僅能為勞動者提供權益保障，同時也為其身心發(fā)展打下了良好基礎。與此同時，也有助于提高勞動者的幸福感與踏實感，使其意識到自身在社會中所處的重要地位，并且減少后顧之憂。值得一提的是，醫(yī)療保險涉及多個程序，其中的保險待遇支付無疑是重中之重，該環(huán)節(jié)易伴隨著各類問題，經(jīng)總結后歸納為以下幾點。

第一，醫(yī)療保險支付不夠科學?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險類型相對較多，尤其體現(xiàn)了一定的地域性的特點，地域之間的巨大差異，使得支付方式受到了相應的影響?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險支付方式可總結為兩類，第一類為簡單支付方式，第二類為復雜支付方式，不同的支付方式尤其對應的特征。復雜支付方式涉及按病種費用支付、按服務項目支付、總額預算支付以及按人頭支付等等，復雜的支付方式將會一定程度的影響保險機構的工作效率，對于工作人員的工作態(tài)度也會有一定的影響，比如無法提起工作熱情，工作積極性削減等等，甚至難以給付工作耐心，對于工作效率與工作質量的提升尤為不利。簡單支付方式則趨于單一化，這樣的支付形式不利于醫(yī)療服務水平的提升，也難以緊隨醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的步伐，很容易造成醫(yī)療保險待遇支付的誤差，從而損害了各方權益。

第二，未能設定對應的醫(yī)療保險支付方案。對現(xiàn)階段醫(yī)療保險支付標準的施行情況進行分析，然后發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)所采用的醫(yī)療保險支付標準有失完善性，并且部分地區(qū)所制定的醫(yī)療服務方案不符合當?shù)貐^(qū)域內(nèi)的參保人員的基本需求，尤其體現(xiàn)在服務價格的設定上，價格的設定難以反映醫(yī)療成本，這樣的醫(yī)療保險服務形式無疑不利于醫(yī)療保險支付方案的優(yōu)化，同時會制約醫(yī)療保險支付標準的完善，難以實現(xiàn)成本控制的有效管理，就會大大降低醫(yī)療服務的有效性，與此同時，還將一定程度的削弱醫(yī)療機構內(nèi)部工作人員的工作熱情，無法提高工作主動性，這對于醫(yī)療服務質量提升尤為不利，甚至會給醫(yī)療服務機構的運行無形中增添阻礙[2-5]。

第三，醫(yī)療保險支付過程有失偏頗。現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險支付方式普遍存在一定的方向偏頗，很多時候體現(xiàn)出了忽視質量而強調(diào)費用的問題。值得一提的是，近年來我國醫(yī)療保險改革進程不斷加快，其最終目的是為了進一步提高我國整體性的醫(yī)療服務質量，與此同時逐步完善醫(yī)療費用的設置標準，使之得到有效配置，進而為參保人員的個人權益提供相應的保障，進而為醫(yī)療服務機構的穩(wěn)步發(fā)展營造有利的外在條件。但現(xiàn)階段隨著醫(yī)療保險機構的發(fā)展，醫(yī)療保險支付緩解卻伴隨著各類問題，主要體現(xiàn)在工作重心產(chǎn)生了方向偏差，難以針對參保人員的實際情況以及地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保險發(fā)展水平，實施合理且有效的控制，導致醫(yī)療費用補助力度相對不足，很多時候更加強調(diào)費用的調(diào)整，卻忽視了醫(yī)療服務質量的提升，這無形中削弱了參保人員的權益保障，甚至會使醫(yī)療保險支付產(chǎn)生不必要的問題，大大削弱了醫(yī)療服務水平，也很難提升服務品質，一定程度的阻礙了醫(yī)療機構的長效化發(fā)展。

三、醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風險的控制方案

（一）從宏觀角度控制醫(yī)療保險支付風險

作為社會保險項目中的重要組成，醫(yī)療保險發(fā)揮了重要作用，它不僅兼具社會屬性同時也具備強制性的特征，基于這一特點，政府部門有必要從多個方面入手對醫(yī)療保險支付風險進行有效的控制，彰顯宏觀調(diào)控的價值，進而確保醫(yī)療保險機構的長效化發(fā)展，同時也使得勞動者的身心健康更具有外在保障。建議政府部門在醫(yī)療保險支付風險控制環(huán)節(jié)做到以下幾點要求，分別從以下三方面入手，達到更好的支付風險控制效果。首先，政府部門需要做好明確的自我定位，在發(fā)展過程中意識到醫(yī)療保險風險控制的重要性與必要性，而后采取宏觀控制的方式，強化與醫(yī)療服務機構之間的聯(lián)系，形成長效化溝通的機制，使得政府與醫(yī)療機構均可發(fā)揮自身的社會效用，在配合與溝通的同時，確保醫(yī)療資源得以高效應用，大大提高應用效率。其次，政府部門有必要發(fā)揮自身的職能優(yōu)勢，通過有效的行政措施，采取切實可行的經(jīng)濟手段，達到更好的醫(yī)療保險調(diào)控效果，減少醫(yī)療保險支付風險，真正實現(xiàn)風險的有效控制，突出醫(yī)療保險的社會價值，使得勞動者更具醫(yī)療保障，同時為和諧社會的構建貢獻相應的力量[6]。最后，政府部門有必要實現(xiàn)部門之間的有機聯(lián)通，通過地方政府以及國家政府等的無限銜接，突出各級政府部門的管理價值，為醫(yī)療保險支付風險的控制營造良好的外在環(huán)境，真正做到各級政府主動承擔風險平衡以及風險調(diào)節(jié)的責任，在相對穩(wěn)定的大環(huán)境下確保醫(yī)療保險支付風險的控制更加科學且合理，逐步優(yōu)化支付方案，規(guī)避不必要的風險因素。