改良瓦氏動(dòng)作在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者急診轉(zhuǎn)復(fù)中的應(yīng)用

林文風(fēng)，孫立琴，張小紅，程寶珍，張國文

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）泛指心率＞150 次/min的室上性心動(dòng)過速，是急診科常見的心律失常[1,2]，其主要表現(xiàn)為突發(fā)和突止，常伴心悸和胸悶不適，如未及時(shí)予以復(fù)律治療，血流動(dòng)力學(xué)障礙將會(huì)誘發(fā)永久性心肌損傷，快速復(fù)律治療在PSVT發(fā)作時(shí)至關(guān)重要。臨床中存在多種方法對PSVT進(jìn)行治療，但部分研究表明采用刺激迷走神經(jīng)的方法如按壓頸動(dòng)脈竇、潛水反射等均有缺陷；靜脈注射腺苷患者會(huì)產(chǎn)生瀕死感；同步電復(fù)律可能會(huì)發(fā)生低血壓及心搏驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響療效[3-7]。依據(jù)2019年歐洲心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的成人室上性心動(dòng)過速患者管理指南及最新臨床共識(shí)[8,9]，對于生命體征穩(wěn)定的患者，Valsalva動(dòng)作可作為臨床急救治療的有效方式之一，在改善臨床癥狀、降低治療風(fēng)險(xiǎn)及操作簡便等方面具有顯著優(yōu)勢。研究表明，與傳統(tǒng)經(jīng)典的Valsalva動(dòng)作比較，改良Valsalva動(dòng)作可顯著提高終止室上速的成功率（43.5% vs. 17%）[10,11]。本研究擬通過采用Valsalva動(dòng)作對PSVT患者進(jìn)行急診復(fù)律治療，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象篩選2017年8月至2020年1月于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）急診科收治的81例PSVT患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（41例）和對照組（40例）。其中觀察組男性18例，女性23例，年齡18～64歲，平均年齡（45.7±11.6）歲，平均發(fā)病時(shí)間（93.2±26.8）min，平均心室率（162.4±31.5）次/min。對照組中男性18例，女性22例，年齡15～69歲，平均年齡（43.2±10.5）歲，平均發(fā)病時(shí)間（89.7±24.1）min，平均心室率（158.1±45.7）次/min。兩組間各臨床指標(biāo)比較均無差異（P＞0.05），具有可比性；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為窄QRS波的PSVT患者；②年齡＞14周歲；③未經(jīng)其他方法復(fù)律治療者；④生命體征穩(wěn)定。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在休克及意識(shí)障礙等癥狀且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；②存在嚴(yán)重心血管疾病者；③既往存在視網(wǎng)膜病變、眼壓增高等眼部疾病者；④因自身原因無法完成Valsalva動(dòng)作者。

1.3 方法觀察組患者采用改良Valsalva動(dòng)作對PSVT患者進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)律處理。具體操作為：患者取半臥位，選取去除針頭的10 ml一次性無菌注射器并囑患者口唇完全包住頭端，確認(rèn)無漏氣后指導(dǎo)其深吸氣后，盡力呼氣吹動(dòng)注射器活塞移動(dòng)[壓力約40 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]。持續(xù)用力呼氣15 s后迅速平臥，護(hù)士迅速抬高患者雙下肢45°～90°維持15 s，囑其再保持半臥位15 s，即為一次完整的改良Valsalva動(dòng)作。操作中采用心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率波形變化，每次動(dòng)作周期結(jié)束后休息2～3 min，若轉(zhuǎn)律效果不明顯可反復(fù)行改良Valsalva動(dòng)作直至恢復(fù)竇性心律。操作中若患者存在頭暈、乏力、呼吸困難、心悸等不適應(yīng)立即停止。改良Valsalva動(dòng)作循環(huán)5次后仍未轉(zhuǎn)律成功，及時(shí)予以心律平、可達(dá)龍等藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療。

對照組采用經(jīng)典Valsalva動(dòng)作對PSVT患者進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)律治療。囑患者緩慢深吸氣后緊閉聲門，屏住呼吸維持10 s后用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對抗緊閉的會(huì)厭。通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)。操作中采用心電監(jiān)護(hù)觀察心率波形變化，相鄰兩動(dòng)作間隔2～3 min。重復(fù)循環(huán)5次后轉(zhuǎn)律不成功，及時(shí)應(yīng)用藥物（同觀察組）行轉(zhuǎn)律治療。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療中Valsalva動(dòng)作轉(zhuǎn)律操作次數(shù)及轉(zhuǎn)律成功率，記錄并分析兩組治療中相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)復(fù)結(jié)果對照組中8例成功轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)律成功率20.0%，其中一次轉(zhuǎn)復(fù)成功5例，兩次轉(zhuǎn)復(fù)成功3例。觀察組中18例成功轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)律成功率43.9%，其中一次轉(zhuǎn)復(fù)成功17例，兩次轉(zhuǎn)復(fù)成功1例，兩組復(fù)律成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表1。

2.2 不良反應(yīng)兩組患者在Valsalva動(dòng)作轉(zhuǎn)律期間，少數(shù)出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，均為一過性，未經(jīng)治療稍做休息后，短時(shí)間內(nèi)癥狀可自行好轉(zhuǎn)。對照組中頭暈2例，乏力1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.2%。觀察組呼吸困難1例，頭暈1例，咀嚼肌酸痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，表1。

表1 兩組患者復(fù)律成功率和不良反應(yīng)比較

3 討論

PSVT以房室結(jié)心動(dòng)過速為主要表現(xiàn)，在復(fù)律中通過對迷走神經(jīng)進(jìn)行外加刺激并改善其傳導(dǎo)能力及延長傳導(dǎo)速度實(shí)現(xiàn)臨床治療目的[13]。本研究納入81例患者均無明顯器質(zhì)性心臟病史，75例有室上性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作史。改良瓦氏動(dòng)作操作簡便，觀察組中4例經(jīng)急診醫(yī)生予以改良瓦氏復(fù)律未成功，在搶救室由急診護(hù)士教會(huì)患者正確吹氣方法，均一次轉(zhuǎn)律成功。因此，正確掌握復(fù)律操作要領(lǐng)是關(guān)鍵。本研究還發(fā)現(xiàn)，改良瓦氏動(dòng)作轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的療效與發(fā)病時(shí)間成反比，發(fā)病時(shí)間越長，成功率越低。改良瓦氏動(dòng)作轉(zhuǎn)律一次成功率高，可能與患者在掌握方法后首次體力較好有關(guān)，次數(shù)越多消耗體力越大，成功率越低。

本研究中改良瓦氏動(dòng)作轉(zhuǎn)復(fù)PSVT成功率為43.9%，與Appelboam等[11]研究結(jié)果相似，證實(shí)了改良瓦氏動(dòng)作在PSVT患者中療效確切，可作為急救的首選治療手段。改良瓦氏動(dòng)作轉(zhuǎn)律作為一種機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法，通過盡力呼吸后改變胸腔內(nèi)壓力水平，借助雙下肢抬高方式增加回心血量，引發(fā)頸動(dòng)脈壓力水平波動(dòng)，刺激并誘發(fā)迷走神經(jīng)活動(dòng)興奮，抑制心動(dòng)過速并緩解癥狀[14,15]。

本研究還指出，治療中兩組患者不良事件包括頭暈、乏力、惡心嘔吐、肌肉酸痛等，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)無差別。部分研究認(rèn)為，由于改良Valsalva動(dòng)作可通過改變靜脈回流形成障礙，應(yīng)及時(shí)對患者治療中圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；對于已發(fā)生心力衰竭的患者，Valsalva動(dòng)作可加重心臟負(fù)荷及心力衰竭，應(yīng)對改良Valsalva動(dòng)作的臨床適應(yīng)癥進(jìn)行評估及分析后治療。

綜上所述，改良Valsalva動(dòng)作在PSVT急性發(fā)作行轉(zhuǎn)復(fù)治療時(shí)具有較好的臨床療效，可作為急救過程中的首選治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。