沙庫巴曲/纈沙坦治療慢性心力衰竭合并室性心律失常1例

楊立佳，戴紅艷

作者單位：1 266000 青島,山東省青島市市立醫(yī)院保健四科(心內(nèi)科)

1 病例

患者男性，67歲，主因“發(fā)作性胸悶、憋氣5年，心慌不適半月”于2019年6月6日入院。患者于5年前著涼后出現(xiàn)胸悶憋氣，活動后加重，夜間可憋醒，伴雙下肢水腫，行心臟超聲示：左心增大，左室收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%，給予“纈沙坦、螺內(nèi)酯”等治療，癥狀好轉(zhuǎn)。5年來自訴癥狀反復(fù)發(fā)作，3年前行冠狀動脈（冠脈）造影示：前降支近段約20%～30%狹窄，左室造影示收縮功能明顯減弱。1年前應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦替代纈沙坦（ARNI）治療，半月前出現(xiàn)心慌不適，多于活動或情緒激動后發(fā)作，動態(tài)心電圖提示短陣室速、頻發(fā)室早（9274次/d），為進(jìn)一步診治來我院。入院檢查：T：36.5℃，P：61次/min，R：17 次/min，BP：111/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率61 次/min，律不齊，各瓣膜未聞及雜音。腹軟肝脾未觸及。雙下肢無水腫。 輔助檢查：N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1360.57 pg/ml，高敏肌鈣蛋白I 0.12 ng/ml。心電圖示：室性早搏，多導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。心臟超聲結(jié)果示：左心增大，左室收縮功能減低（LVEF 32%）。

結(jié)合患者既往病史，入院診斷考慮為：①慢性心力衰竭（HFrEF） 心功能Ⅱ級；②心律失常 頻發(fā)室性早搏 非持續(xù)性室性心動過速；③酒精性心肌??；④高血壓3級（極高危）高血壓性心臟?。虎?型糖尿病 糖尿病性心肌病。入院后給予阿司匹林、阿伐他汀、美托洛爾、呋塞米、沙庫巴曲/纈沙坦（早150 mg，晚125 mg）及二甲雙胍等治療，患者癥狀未見明顯緩解。10 d后復(fù)查動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)89 493次，室早總數(shù)11 191次，平均心率63 次/min。追問病史，患者1年前24 h動態(tài)心電圖存在陣發(fā)性室性心動過速，服用沙庫巴曲/纈沙坦1年，射血分?jǐn)?shù)＜35%，建議植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療，患者及家屬拒絕。2019年6月25日行心臟射頻消融術(shù)，術(shù)后室早仍反復(fù)發(fā)作。1月后動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)82 569次，室早10 869次，平均心率60 次/min。將沙庫巴曲/纈沙坦加量到200 mg 2/d。2019年10月再行24 h動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)82 422次，室早3935次，平均心率57 次/min。因自測心率過慢，遂停用美托洛爾。2020年1月24 h動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)81 723次，室早536次，平均心率56次/min。患者癥狀較前明顯緩解，活動耐量提高，應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療后室性早搏數(shù)量變化如圖1所示。

圖1 1年內(nèi)患者應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療后室性早搏變化規(guī)律

2 討論

該患者診斷治療明確，因慢性心力衰竭所致室性心律失常，射頻消融術(shù)后仍頻發(fā)室早，經(jīng)調(diào)整心衰治療藥物、特別是上調(diào)ARNI劑量后患者室性心律失常減少，原因尚需討論分析。

近年P(guān)ARADIGM-HF研究[1]顯示，應(yīng)用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑進(jìn)一步降低射血分?jǐn)?shù)減低心衰患者的住院率、死亡率及心源性猝死的發(fā)生率，但其降低心源性猝死的詳細(xì)機(jī)制尚不明確。ARNI減少室性心律失常的發(fā)生[2,3]，已有相關(guān)研究發(fā)表。如de Diego等[4]研究中，發(fā)現(xiàn)在心衰的標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療中，加入ARNI可顯著降低非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速和適當(dāng)?shù)腎CD電擊。室性心律失常的減少考慮與心臟重構(gòu)改善有關(guān)。

心室肌呈異質(zhì)電性結(jié)構(gòu)[5]，由層間電壓梯度引起的跨膜彌散可能被心肌纖維化及心肌重塑所破壞，因此心臟重塑和纖維化會導(dǎo)致惡性室性心律失常。交感神經(jīng)張力的降低和心臟自主神經(jīng)的改變可能是改善心室復(fù)極指數(shù)和降低心率的潛在機(jī)制[6]。除改善心臟重構(gòu)外，近期ARNI對心臟電傳導(dǎo)、離子通道的影響也有相關(guān)報道。通常心力衰竭患者QT間期延長，復(fù)極儲備功能受損[7]，2019年一項臨床研究[8]及Sercan 等[6]研究發(fā)現(xiàn)ARNI可改善心衰患者心室復(fù)極指數(shù)，可縮短QTc間期和QRS持續(xù)時間。動物實驗研究顯示[9]，ARNI治療可上調(diào)心梗后心衰大鼠模型中鉀離子通道的表達(dá)，其在心肌細(xì)胞中負(fù)責(zé)快速整流延遲鉀電流（IKr）和緩慢整流延遲鉀電流（IKs）[10]，與長QT綜合征（2、5和6型）相關(guān)，參與心肌動作電位復(fù)極化，鉀離子通道上調(diào)可逆轉(zhuǎn)QT間期延長，降低心衰患者室性快速心律失常及房性心律失常的發(fā)生率。心臟射血分?jǐn)?shù)升高，電生理重構(gòu)、離子通道蛋白和心肌纖維化恢復(fù)，這些可能是室性心律失常誘導(dǎo)性降低的原因。

我們治療此例患者從啟用ARNI至藥物達(dá)到目標(biāo)劑量后，心功能明顯改善，室性早搏明顯減少，室性心動過速消失，避免了ICD植入。因此對于射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，特別是合并室性心律失常者，應(yīng)盡早啟動ARNI治療。而此類藥物減少室性心律失常的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。