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    反復(fù)冠狀動脈痙攣致意識喪失2次搶救成功1例

    2021-10-09 09:26:38田攀崔英凱張楊楊梅曹雪濱
    關(guān)鍵詞:硝酸甘油胸痛復(fù)查

    田攀,崔英凱,張楊,楊梅,曹雪濱

    作者單位:1 071000 保定,陸軍第八十二集團軍醫(yī)院腎內(nèi)科

    1 病例

    患者中年男性,58歲,主因“間斷胸痛1 d,發(fā)作性意識喪失1次”就診。患者1 d前無誘因出現(xiàn)壓榨樣胸痛,自服“速效救心丸”后癥狀無明顯緩解,隨即出現(xiàn)意識喪失,無其他伴隨癥狀,約5 min后意識恢復(fù),胸痛癥狀緩解,前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查心電圖、頭顱CT、心梗三項、D-二聚體均未見異常,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院留觀期間未訴特殊不適。患者次日晨起再次出現(xiàn)壓榨樣胸痛,含服“速效救心丸”后癥狀好轉(zhuǎn),此次發(fā)作胸痛時無意識喪失,為求進一步診治就診。既往有長期大量吸煙史?;颊哂谖以杭痹\時胸痛癥狀緩解,心電圖未見明顯異常,心梗三項陰性,再訴胸痛,隨即意識喪失,無自主呼吸,大動脈搏動消失,立即給予心肺復(fù)蘇,腎上腺素、阿托品靜推,約2 min后意識恢復(fù),胸痛癥狀尚未緩解,復(fù)查心電圖示竇性心律 急性下壁心肌梗死,血壓低至75/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心?。?急性下壁ST段抬高型心肌梗死。予以抗血小板及他汀類藥物負荷劑量口服,靜脈補液,患者胸痛癥狀稍緩解,復(fù)查心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線?;颊咿D(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護病房后立即給予心電監(jiān)護,提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,復(fù)查心電圖:下壁導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(圖1),血壓仍偏低,給予腎上腺素及阿托品靜推及補液,患者生命體征稍平穩(wěn)后,行急診臨時起搏器植入術(shù)并行急診冠狀動脈(冠脈)造影術(shù)。造影結(jié)果顯示:左主干(LM)未見明顯狹窄,血流TIMI 3級;前降支(LAD)未見明顯狹窄,血流TIMI 3級;回旋支(LCX)中遠段見管狀狹窄約60%~70%,血流TIMI 3級;右冠(RCA)未見明顯狹窄,血流TIMI 3級。根據(jù)冠脈造影結(jié)果擬強化藥物治療,患者再訴胸痛,心電監(jiān)護示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,復(fù)查造影提示右冠(RCA)痙攣,給予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油注射液,患者胸痛緩解,監(jiān)護示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線水平,復(fù)查造影提示右冠(RCA)痙攣解除,術(shù)后復(fù)查心電圖。綜合患者情況,考慮為冠心病 變異型心絞痛,術(shù)后給予鹽酸地爾硫卓靜脈泵入及口服,患者未再出現(xiàn)胸痛癥狀,病情平穩(wěn)后停臨時起搏器起搏,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。患者出院后嚴(yán)格戒煙并遵醫(yī)囑服藥,未再出現(xiàn)胸痛及意識喪失。

    圖1 患者發(fā)作時心電圖

    2 討論

    冠脈痙攣(CAS)是指各種原因引起的心臟心外膜下冠脈發(fā)生一過性收縮,致使冠脈發(fā)生部分或完全堵塞,反復(fù)持續(xù)的冠脈痙攣可引起變異型心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常、猝死等[1]。誘發(fā)冠脈痙攣的因素有很多,如大量吸煙、大量飲酒、應(yīng)激刺激、自主神經(jīng)張力高、脂質(zhì)代謝異常、支架的植入及遺傳因素有關(guān)[2]。冠脈痙攣的冠脈造影直接征象為冠脈出現(xiàn)不同程度的堵塞,間接征象為有效地給予硝酸甘油擴張冠脈后堵塞消失,冠脈能夠恢復(fù)原形,IVUS或OCT檢查未見斑塊破裂征象,或OCT僅見內(nèi)膜糜爛、內(nèi)膜撕裂及微小血栓。既往研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙可通過氧化應(yīng)激作用造成血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂,顯著增加冠脈痙攣機率,本例患者有長期大量吸煙史,考慮是冠脈痙攣的主要原因。冠脈痙攣致急性心肌梗死常伴阿斯綜合征發(fā)作,部分患者直接以暈厥發(fā)作就診,多見于痙攣誘發(fā)的下壁心肌梗死,同時合并緩慢性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯甚至惡性心律失常。本例患者在首次發(fā)病及我院急診就診中均出現(xiàn)一過性意識喪失,心電監(jiān)護提示心臟停搏,經(jīng)心臟按壓及靜脈用藥后,心臟恢復(fù)自主心跳、意識恢復(fù),入科后再次出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,立即給予藥物提升心率后,未出現(xiàn)意識喪失。首次冠脈造影時未見明顯冠脈狹窄,擬強化藥物治療,患者在臺上再次出現(xiàn)胸痛,監(jiān)護示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,復(fù)查造影提示右冠(RCA)痙攣,注射硝酸甘油后痙攣解除,患者胸痛緩解。

    冠脈痙攣的治療原則,應(yīng)盡早緩解痙攣持續(xù)狀態(tài),積極治療相關(guān)并發(fā)癥;多項研究顯示,以硝酸酯類藥物治療為基礎(chǔ),冠脈造影時注入硝酸甘油注射液,頑固性痙攣需聯(lián)合鈣通道阻滯劑,地爾硫卓被證實為有效可靠的一線抗痙攣藥物。本例患者在冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油注射液后痙攣解除,術(shù)后靜脈及口服鹽酸地爾硫卓后,未再訴胸痛。

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