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    難治性甲狀旁腺功能減退青少年的補(bǔ)鈣治療

    2021-10-09 04:24:06劉潔丁玲李小亞常秋紅秦麗娟賀小艷夏春勇程玉柱李文淵
    醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:骨化血鈣補(bǔ)鈣

    劉潔,丁玲,李小亞,常秋紅,秦麗娟,賀小艷,夏春勇,程玉柱,李文淵

    (1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院藥學(xué)部,重慶 402260;2.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院,重慶 402284;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部,個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610072)

    甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism,HP)為少見病,通常治療策略是補(bǔ)充鈣劑、活性維生素 D,并糾正低鎂血癥。盡管治療方案看似簡單,但由于其經(jīng)常與血清鈣的大范圍波動(dòng)、高鈣尿、腎損害和高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),所以處理起來很困難。另外,國內(nèi)外指南主要針對(duì)成人制定,青少年的治療方案和補(bǔ)鈣劑量及耐受度并未確定[1-2],而且青少年處于生長發(fā)育階段,鈣具有重要意義,所以青少年治療上難度更大。本文通過臨床藥師和醫(yī)生聯(lián)合治療1例難治性HP青少年的病例,并開展院內(nèi)院外全程化個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)過程,為HP青少年患者補(bǔ)鈣策略提供參考。

    1 病例概述

    患者,男,14歲。因“咳嗽1周,胸痛2 d,驚厥1次”入院?,F(xiàn)病史:1周前,因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰,伴發(fā)熱,最高體溫39 ℃,治療3 d后癥狀稍好轉(zhuǎn)。2 d前,患者逐漸出現(xiàn)胸痛,為持續(xù)性脹痛,伴惡心,偶有咳嗽、咯痰等癥狀,血清肌酸激酶2651 U·L-1,血鈣0.65 mmol·L-1,心電圖提示:竇性心律,QT間期延長;外院住院期間出現(xiàn)1次驚厥,表現(xiàn)為四肢抽搐,肌肉僵直,牙關(guān)緊閉,搶救1 min后逐漸緩解,予以補(bǔ)液、補(bǔ)鈣等治療,患者胸痛無緩解,復(fù)查血鈣仍低,心肌酶逐漸升高,遂來我院就診。既往未出現(xiàn)過抽搐等低鈣癥狀,也未監(jiān)測血鈣,個(gè)人史、家族史無特殊。體檢:心率65次·min-1,血壓106/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體質(zhì)量70 kg,身高164 cm。嗜睡,精神差、飲食欠佳。心、肺、腹部體征陰性。

    相關(guān)輔助檢查,心電圖:QT間期延長。甲狀旁腺發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography,ECT)、甲狀腺及甲狀旁腺超聲、頭部垂體磁共振成像(magic resonance,MR)檢查和頭顱計(jì)算機(jī)斷層攝影(computer tomography,CT)均未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。

    表1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和結(jié)果

    入院診斷,①抽搐待診:低鈣?病毒性腦膜炎?②病毒性心肌炎;③甲狀旁腺功能減退癥:低鈣高磷。

    治療經(jīng)過:入院第1天,患者嗜睡,感持續(xù)胸痛難以忍受,血鈣0.76 mmol·L-1,血鎂0.49 mmol·L-1,手足抽搐,給予葡糖酸鈣注射液每天6 g(元素鈣568 mg)靜推,同時(shí)給予補(bǔ)液,補(bǔ)鎂;二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪營養(yǎng)心肌、預(yù)防心絞痛;更昔洛韋抗病毒,美洛西坦舒巴坦抗細(xì)菌感染。入院第4天,患者嗜睡,未訴胸痛,血鈣1.16 mmol·L-1,增加葡糖酸鈣劑量為每天12 g,聯(lián)合阿法骨化醇每天0.5 μg。入院第7天,患者嗜睡,訴胸悶、胸痛,血鈣1.00 mmol·L-1,增加葡糖酸鈣注射液為每天16 g(元素鈣1514 mg)。入院第8天,血鈣1.37 mmol·L-1,臨床藥師建議葡糖酸鈣注射液劑量升至每天24 g (元素鈣2 270 mg),從中心靜脈泵注,并增加阿法骨化醇為每天1 μg。其后臨床藥師根據(jù)血鈣、血鎂的監(jiān)測情況與醫(yī)生共同制定用藥方案,具體見表2。入院第22天,血鈣1.82 mmol·L-1,血磷1.89 mmol·L-1,血鎂0.63 mmol·L-1,24 h尿鈣12.12 mmol·L-1,無抽搐、胸痛等不良癥狀。查患者甲旁減相關(guān)基因,未發(fā)現(xiàn)與HP高度相關(guān)的明確致病性基因變異,但檢測到受試者攜帶MEN1基因一個(gè)臨床意義未明的雜合變異。出院后繼續(xù)用藥,每周隨訪,無抽搐等不適,根據(jù)血鈣情況進(jìn)行藥物調(diào)整。在院、出院主要電解質(zhì)變化見表2,主要治療藥物方案如下。①葡糖糖酸鈣注射液,2019年12月28—30日,2 g,q8h,靜脈推注;2019年12月31日—2020年1月2日,2 g,q4h,靜脈推注;1月3日,2 g,q3h,靜脈推注;1月4—7日,1月8—9日,1月10—13日,1月14—16日分別給予24,12,6,12 g,qd,泵注。②口服碳酸鈣D3片,在院:2020年1月8—13日,0.6 g,bid,1月14—18日,0.6 g,bid;出院后:1月19—21日,0.6 g,qid,1月22—24日,0.3 g,qid;1月25日—2月4日,0.6 g,tid;2月5—17日,0.6 g,bid;2月18—28日,0.3 g,bid;2月29日—3月10日,0.6 g,bid;3月11—25日,0.3 g,bid。③口服阿法骨化醇,在院:2019年12月31日—2020年1月3日,0.5 μg,qd;1月4—8日,0.5 μg,bid; 1月9—13日,0.75 μg,bid;1月14—16日,1 μg,bid;1月17—18日,2 μg,bid;出院:1月19—21日,2.5 μg,bid;1月22—23日,1.25 μg,bid;1月24日—2月4日,1.75 μg,bid;2月5—10日,1.5 μg,bid;2月11—17日,1.25 μg,bid;2月18日—3月10日,1 μg,bid,3月11—25日,0.75 μg,bid。④門冬氨酸鉀鎂注射液,2019年12月28日—2020年1月8日20 mL,qd,靜脈滴注。⑤口服門冬氨酸鉀鎂片,在院:2020年1月6—7日,0.298 g,tid;1月8—18日,0.596 g,tid;出院:1月19日—3月25日,0.596 g,tid。⑥口服左乙拉西坦片,2020年1月6日開始至出院隨訪期間,給予1 g,bid。出院后2個(gè)月查PTH<3 pg·mL-1,無不適。

    表2 患者在院和出院后主要電解質(zhì)變化

    2 討論

    2.1青少年患者補(bǔ)鈣劑量與血鈣關(guān)系 患者入院血鈣0.76 mmol·L-1,PTH<3.00 pg·mL-1,手足抽搐,這種癥狀性低鈣血癥是一種急癥,需要急性靜脈注射鈣[1],故逐漸增加靜脈推注10%葡糖酸鈣注射液6 g×3 d、12 g×3 d、16 g×1 d,聯(lián)合阿法骨化醇0.5 μg×4 d,共治療7 d后,青少年患者仍精神差,煩躁不安,訴四肢抽筋,胸悶、胸痛,血鈣始終在1.00 mmol·L-1以下。根據(jù)成人診療指南[2-3],用葡糖酸鈣緩慢靜脈推注,通常10~20 min內(nèi)癥狀緩解[4-7],血鈣逐漸回升,阿法骨化醇一般也應(yīng)在給藥后1~3 d起效。患者在大劑量注射葡萄糖酸鈣(元素鈣568~1514 mg·d-1)治療7 d后血鈣仍在較低水平,且仍表現(xiàn)嗜睡、胸悶癥狀?;颊叩外}無法糾正,考慮目前尚處于病毒性心肌炎的急性期,應(yīng)激性高血糖導(dǎo)致低鈣狀態(tài)未緩解[8]。持續(xù)低鎂導(dǎo)致甲狀旁腺激素抵抗,減少PTH分泌,加重低鈣。低鈣使心室肌平臺(tái)期延長,進(jìn)一步加重病毒性心肌炎導(dǎo)致的胸悶癥狀。另外,尿鈣排泄增多也是導(dǎo)致持續(xù)低鈣的原因之一,因低PTH的患者失去對(duì)腎臟的保護(hù)。雖尿鈣增多使腎臟鈣沉積風(fēng)險(xiǎn)加大,目前為盡快消除病因和癥狀,繼續(xù)抗病毒治療,并加大補(bǔ)鈣力度。文獻(xiàn)資料也顯示這種劑量的葡萄糖酸鈣通常只增加血清Ca2+濃度數(shù)小時(shí)[1],因此,急性葡萄糖酸鈣靜脈注射后,應(yīng)緩慢輸注鈣。青少年患者補(bǔ)鈣的最大劑量目前沒有明確界限,故臨床藥師建議將葡萄糖酸鈣注射液劑量繼續(xù)增加到24 g·d-1(元素鈣2270 mg),使用深靜脈置管泵注(鈣鹽50~100 mg·h-1)[1]。阿法骨化醇加量到每天1 μg。嚴(yán)密監(jiān)測血鈣,警惕高鈣血癥及其導(dǎo)致的腎臟等軟組織的異位鈣化、心率失常、惡心嘔吐。靜脈泵注第2天,患者精神稍好轉(zhuǎn),仍胸悶,靜脈泵注第3天,患者精神可,無胸悶,心肌炎急性期癥狀消失,靜泵期間,血鈣水平平穩(wěn)升高(從1 mmol·L-1逐漸上升至1.96 mmol·L-1),已接近正常低限,青少年患者也未出現(xiàn)異常癥狀或體征。查閱相關(guān)資料[1,4],治療目標(biāo)應(yīng)為將血鈣升至正常低值或略低,緩 解 臨 床 癥 狀 和 低 血 鈣 的并發(fā)癥,故該患者已基本達(dá)到目前治療目標(biāo)。

    2.2關(guān)于青少年患者序貫治療 入院10~12 d,患者癥狀逐漸消失,血鈣水平基本穩(wěn)定在約1.8 mmol·L-1。可考慮逐漸口服序貫治療。減少靜脈鈣用量,逐漸增加口服鈣和口服維生素D的補(bǔ)充。在序貫轉(zhuǎn)換過程中,應(yīng)注意:①骨化三醇不經(jīng)過肝腎羥化,在腸道內(nèi)被迅速吸收,降鈣作用強(qiáng),同時(shí),骨化三醇的使用,對(duì)胃腸道對(duì)鈣的吸收也會(huì)有所改善,故為避免高鈣血癥,骨化三醇和鈣劑均應(yīng)從低劑量起始,結(jié)合血鈣水平,每隔3~5 d緩慢增加用量;②監(jiān)測患者癥狀、體征;③監(jiān)測患者血鈣、24 h尿鈣等關(guān)鍵生化指標(biāo);④監(jiān)測腎臟、心功能等情況。

    入院19天,患者血鈣1.99 mmol·L-1,比較平穩(wěn),無低鈣癥狀和體征,但監(jiān)測24 h尿鈣13.77 mmol·L-1偏高,最終停用靜脈補(bǔ)鈣,口服碳酸鈣D3每天1800 mg(吸收鈣540 mg),調(diào)整骨化三醇膠丸4 μg·d-1。3 d后復(fù)測24 h尿鈣12.12 mmol·L-1,血鈣維持在1.8~1.9 mmol·L-1,病情穩(wěn)定出院。雖然后面靜脈補(bǔ)鈣量降至6 g·d-1,血鈣有下降,但患者已耐受低鈣狀態(tài),精神可,考慮血鈣不穩(wěn)可能與患者應(yīng)急情況剛解除、飲食、精神剛恢復(fù),可能循環(huán)仍不佳有關(guān)。

    2.3關(guān)于青少年患者長期治療的分析 患者雖為病毒性心肌炎誘發(fā)急性低鈣血癥,但HP基本明確,考慮長期低鈣血癥且已耐受。為避免低血鈣造成青少年患者生長發(fā)育問題,故需結(jié)合患者個(gè)體化目標(biāo)值,長期治療監(jiān)測。

    HP傳統(tǒng)療法為長期服用口服鈣劑和維生素D。該患者出院后給予碳酸鈣D3和骨化三醇治療,因腸道鈣吸收具有一定的飽和性,單次給藥>0.6 g易進(jìn)入平臺(tái)期,交代患者補(bǔ)充鈣時(shí)宜小劑量多次隨餐服用。后續(xù)患者1周隨訪1次,根據(jù)血鈣情況調(diào)整用量。

    2.4青少年患者長期補(bǔ)鈣治療的注意事項(xiàng)和遠(yuǎn)期安全性討論 另外,青少年患者正處于生長發(fā)育,PTH低,血鈣低于正常下限。一方面,青春期生長包括線形生長(身高)、骨累積(寬度和礦物質(zhì)積累)和組織間室和器官的生長(體細(xì)胞生長)需攝取足夠的膳食鈣(Ca),其重要性早已被認(rèn)識(shí)[9]。關(guān)于青少年慢性低鈣的治療和長期監(jiān)測相關(guān)證據(jù)也較少。該患者為14歲青少年,身高164 cm,發(fā)育尚可,由于PTH缺乏癥會(huì)損害腎臟鈣的再吸收[1],若為了保持血鈣在正常范圍內(nèi),長期大劑量服用高劑量鈣,易導(dǎo)致尿鈣增加,腎鈣質(zhì)沉積等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加大,權(quán)衡利弊,筆者認(rèn)為接近正常低限的目標(biāo)值尚可。另一方面,青少年患者長期低血鈣,可能會(huì)影響患者峰值骨量的獲得及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),故建議患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),增加鈣的利用,并注意監(jiān)測骨密度[10]。

    然而,患者尿鈣仍然偏高,用鈣劑和維生素 D 治療并不能從根本上解決由于 PTH缺乏所致的骨轉(zhuǎn)換降低的問題。在經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí),推薦使用PTH注射,PTH 能減少鈣和維生素D的需求量,且在糾正低鈣血癥的同時(shí)顯著降低了尿鈣水平,減少異位軟組織鈣化,改善骨重塑動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量[1],缺點(diǎn)和顧慮是:①價(jià)格昂貴;②有臨床研究顯示rhPTH(1-34)在大鼠毒理學(xué)研究中有骨肉瘤的發(fā)生,在兒童和青少年中研究較少,故在兒科人群中長期使用存在一些擔(dān)憂[11-12],但盡管如此,最近的研究已經(jīng)證明了使用rhPTH(1-34)控制兒童低鈣血癥長達(dá)3年的優(yōu)勢(shì)[11-14]。針對(duì)該患者,權(quán)衡利弊,可建議繼續(xù)隨訪,若患者可在使用較小劑量的情況下可維持治療目標(biāo),可繼續(xù)使用傳統(tǒng)鈣劑+維生素D的治療方案,但需注意監(jiān)測血鈣、尿鈣,以及腎臟等器官鈣化情況。

    3 結(jié)束語

    通過本例青少年患者的治療可以看出,在密切監(jiān)測血鈣的前提下,青少年大劑量補(bǔ)鈣和維生素D是可行的,該青少年患者尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)急性不良反應(yīng)。另外,低PTH使尿鈣重吸收減少,有致腎結(jié)石、腎功損害的風(fēng)險(xiǎn),因此密切監(jiān)測尿鈣調(diào)整用藥劑量很有必要。同時(shí),口服用藥作用較緩慢,需要把握患者序貫治療點(diǎn),若減量后,血鈣略微下降且無癥狀,可考慮不急于增加劑量,繼續(xù)監(jiān)測。

    本例青少年患者治療仍存在一定的不足:① 該青少年患者病因始終未查明,補(bǔ)鈣困難。除PTH導(dǎo)致的尿鈣排泄增加外,是否存在通路異?;蛘咂渌∫蛑档锰接懀虎诨颊呤冀K低鎂,但鎂劑量一直未做調(diào)整,可考慮增加鎂劑量;③對(duì)于該患者,24 h尿鈣的監(jiān)測對(duì)劑量的調(diào)整,腎鈣化等風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用重大,可提示患者加強(qiáng)監(jiān)測。之后,也會(huì)進(jìn)一步觀察青少年患者長期補(bǔ)鈣的生長狀況及長期預(yù)后,為青少年HP患者的治療和預(yù)后提供更多參考。

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