達(dá)克羅寧聯(lián)合利多卡因、咪達(dá)唑侖和芬太尼復(fù)合麻醉在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

馮家鋼 方利洲 蘇志華

支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診治中發(fā)揮著重要的作用，在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛。然而支氣管鏡操作也是一項有創(chuàng)傷的檢查技術(shù)[1]，術(shù)前均需給患者一定程度的麻醉，麻醉的效果直接影響著支氣管鏡檢查的成功率[2]。隨著麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前推薦在利多卡因局部麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物，有的醫(yī)院同時聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物。然而，進(jìn)鏡時仍有較多患者發(fā)生劇烈嗆咳，原因考慮為咽喉部未能得到有效麻醉。我科近兩年來，采用利多卡因局麻及靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上，于術(shù)前含服達(dá)克羅寧膠漿，現(xiàn)將所獲效果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2019年1月至2019年12月在我科住院進(jìn)行支氣管鏡檢查的160例患者，按就診順序編號，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為利多卡因局麻+咪達(dá)唑侖、芬太尼復(fù)合麻醉組(對照組)及利多卡因、達(dá)克羅寧膠漿局麻+咪達(dá)唑侖、芬太尼復(fù)合麻醉組(觀察組)，對照組80例，觀察組80例。所有患者均有支氣管鏡檢查適應(yīng)證，無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：FEV1<50%；其他禁忌證參見中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會介入呼吸病學(xué)組“成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)”[3]。對照組男性54例(67.50%)，女性26例(32.50%)，年齡(40～80)歲，平均年齡(63.89±8.76)歲；觀察組男性57例(71.25%)，女性23例(28.75%)，年齡(37～80)歲，平均年齡(62.41±10.02)歲，兩組患者行支氣管鏡檢查原因(見表1)。兩組患者年齡、性別、肺功能、體重指數(shù)無差異(P>0.05)(見表2)。所有患者氣管鏡檢查均由筆者本人完成，并配備一名專業(yè)護(hù)士及一名助手。術(shù)前及術(shù)中患者各項生命體征監(jiān)測及術(shù)后調(diào)查問卷由本科室一名研究生完成。

表1 兩組患者支氣管鏡檢查原因(例)

表2 兩組患者一般情況比較

二、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者均完善血常規(guī)、凝血四項、心電圖、心臟彩超、肺部CT、肺功能檢查。充分告知患者及家屬支氣管鏡檢查的必要性及可能存在的風(fēng)險，簽署知情同意書。氣管鏡室配備心肺復(fù)蘇搶救藥物、簡易加壓呼吸氣囊及氣管插管、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。

三、方法

所有患者術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時。對照組患者先給予2%利多卡因5mL霧化吸入表面麻醉20～30分鐘，患者取仰臥位，接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、脈搏氧飽和度、血壓。以較寬一側(cè)鼻孔為進(jìn)鏡鼻道，滴注2%利多卡因2mL麻醉，另外一側(cè)鼻孔接鼻導(dǎo)管吸氧(5L/min)，術(shù)前予芬太尼25～50ug緩慢靜推，觀察2min如無不適，再予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg緩慢靜推(推注時間2min)，60歲以下患者初始劑量不超過2.5 mg，年齡超過60歲及存在慢性病患者初始劑量l～1.5 mg。觀察2 min后若無異常則開始進(jìn)鏡，檢查中氣管鏡至聲門處自鏡體活檢孔道噴注利多卡因1mL，進(jìn)入聲門后向氣管內(nèi)噴注利多卡因2mL，進(jìn)入左右主支氣管時再分別噴注2mL，之后據(jù)患者術(shù)中情況追加劑量，總量不超過15 mL。觀察組在利多卡因霧化結(jié)束后予達(dá)克羅寧膠漿含服，囑患者保留藥物于咽喉部3～5分鐘，之后咽下或吐出，之后的操作及用藥同對照組。

四、儀器設(shè)備及藥物

電子支氣管鏡(型號：BF-260，日本奧林巴斯公司)；PHILIPS心電監(jiān)護(hù)儀(型號G30，深圳市金科實業(yè)有限公司)。2%利多卡因注射液(規(guī)格5 mL：0.1 g/支，隧成藥業(yè)股份有限公司)、咪達(dá)唑侖注射液(規(guī)格2 mL：10 mg/支，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、芬太尼注射液(規(guī)格2 mL：0.1 mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、達(dá)克羅寧膠漿(規(guī)格10 mL：0.1 g/支，揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。

五、觀察指標(biāo)

(1)測量并記錄患者術(shù)前1天血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度作為基礎(chǔ)值，測量術(shù)前、進(jìn)聲門后、左右支氣管檢查中的血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度；比較兩組各項指標(biāo)的差異；(2)觀察兩組患者術(shù)中麻醉效果，比較兩組麻醉效果差異。麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：聲門開放良好，進(jìn)鏡順利，患者安靜，無咳嗽或偶有1～2聲輕咳；良：聲門開放良好，進(jìn)鏡順利，氣管鏡進(jìn)入氣管后有輕度咳嗽(<5～6聲)；中：聲門開放不良及有惡心反射，進(jìn)鏡不夠順利，鏡體進(jìn)入氣管后有較明顯的陣發(fā)性咳嗽(>7～8聲)，患者不安靜，但無明顯發(fā)紺及憋氣；差：聲門不易開放或惡心，進(jìn)鏡不順利，氣管鏡進(jìn)入氣管內(nèi)有劇烈嗆咳，患者躁動不安，并出現(xiàn)發(fā)紺及憋氣。(3)術(shù)后30分鐘對所有患者隨訪，詢問是否有術(shù)中咽痛、憋氣、窒息等不良回憶，對麻醉效果滿意度行問卷調(diào)查，同時詢問如果病情需要是否愿意再次接受氣管鏡檢查。滿意度的評估方法采用10分的線性視覺模擬評分法(VAS法)進(jìn)行評價： 0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組和對照組分別有1例、4例因麻醉效果差而改用全麻完成檢查，最終觀察組79例、對照組76例獲得完整數(shù)據(jù)。

一、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化

1 血壓、心率變化

兩組患者基礎(chǔ)血壓、心率無明顯差異(P>0.05)，術(shù)前血壓、心率較基礎(chǔ)值均有輕度升高(P<0.01)，但兩組無明顯差異(P>0.05)，當(dāng)氣管鏡入聲門時兩組均出現(xiàn)血壓升高和心率增快(P<0.01)，對照組波動幅度比觀察組更顯著(P<0.01)；在兩側(cè)支氣管檢查時，兩組的血壓、心率均較入聲門時明顯回落，但仍高于術(shù)前(P<0.01),且對照組血壓、心率仍明顯高于觀察組(P<0.01)。結(jié)果(見表3、表4)。

表3 兩組血壓變化

表4 兩組心率、呼吸、氧飽和度變化

2 呼吸、血氧飽和度變化

兩組患者呼吸頻率基礎(chǔ)值無明顯差異(P>0.05)，術(shù)前兩組呼吸頻率均較基礎(chǔ)值有輕度下降(P<0.05)，兩組比較無明顯差異(P>0.05)，在入聲門后兩組呼吸頻率均明顯增快，但觀察組增快幅度小于對照組(P<0.05)，術(shù)中兩組呼吸頻率均較入聲門時減慢，但仍輕度高于術(shù)前(P<0.05),對照組稍高于觀察組(P<0.05)。兩組血氧飽和度基礎(chǔ)值無差異(P>0.05)，術(shù)前吸氧后氧飽和度較基礎(chǔ)值明顯升高，但兩組間比較無差異(P>0.05)，入聲門后兩組均出現(xiàn)短暫下降，但觀察組下降幅度低于對照組(P<0.05)，術(shù)中氧飽和度恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，兩組無明顯差異(P>0.05)(見表4)。

二、麻醉效果

觀察組有27例麻醉效果達(dá)優(yōu)，33例達(dá)良，19例為中，1例為差，優(yōu)良率為75.00%，對照組有20例達(dá)優(yōu)，27例達(dá)良，28例為中，5例為差，優(yōu)良率為58.75%，低于觀察組(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組麻醉效果比較[n(%)]

三、麻醉滿意度、術(shù)后不良記憶及是否愿意接受再次檢查

術(shù)后觀察組及對照組麻醉滿意度評分分別為6.35±1.49分和5.84±1.45分，觀察組得分高于對照組(t= 2.16，P=0.03)；觀察組和對照組分別有34例(43.04%)、36例(47.37%)患者有不良記憶，兩組不良記憶發(fā)生率相似(χ2=0.29，P=0.59)；觀察組和對照組分別有58例(73.42%)、44例(57.89%)表示如病情需要愿意接受再次檢查，觀察組接受再次檢查的意愿高于對照組(χ2=4.15，P=0.04)。

四、并發(fā)癥或不良事件

兩組患者均未出現(xiàn)因并發(fā)癥而死亡。觀察組有2例術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，經(jīng)停止操作后逐漸消失，對照組有1例出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏，暫停操作后逐漸消失。

討 論

支氣管鏡操作是一項有創(chuàng)傷的檢查技術(shù)，術(shù)前良好的麻醉效果是順利完成檢查的重要保障。目前麻醉的方法主要有三種[5]：(1)局部麻醉；(2)局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；(3)全身麻醉。單純的局部麻醉下，術(shù)中患者多有劇烈嗆咳、躁動及窒息感，引起患者恐懼、焦慮，術(shù)后常有痛苦回憶。全身麻醉對呼吸及心血管有明顯的抑制作用，風(fēng)險較高。大部分的支氣管鏡操作不需要全身麻醉。局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法又分為兩種情況，一是清醒鎮(zhèn)靜；二是MAC技術(shù) (monitored anesthesia care)，即監(jiān)測下的麻醉管理，需要麻醉醫(yī)師的參與[5]。清醒鎮(zhèn)靜是使用一種或多種藥物引起中樞抑制，使患者鎮(zhèn)靜、記憶缺失，但具有語言交流和合作能力，提高患者耐受性，既能減輕患者痛苦，又能保證操作的安全[6]。常規(guī)的支氣管鏡診療操作，清醒鎮(zhèn)靜即可滿足要求。

然而，即使有咪達(dá)唑侖及芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉，實際操作時，仍有相當(dāng)部分患者在氣管鏡進(jìn)入聲門時，出現(xiàn)明顯嗆咳，原因考慮為清醒鎮(zhèn)靜程度下未能完全抑制氣道黏膜感受器的神經(jīng)傳導(dǎo)[10]。利多卡因無論是霧化吸入或局部噴灑，均難以使咽喉部黏膜得到充分麻醉。達(dá)克羅寧膠漿是一種可口服的達(dá)克羅寧局麻藥的新劑型，膠漿劑型黏滯度高，在咽部易于停留，易于藥物與咽喉部黏膜的充分接觸，充分發(fā)揮藥物的局麻作用。其對黏膜穿透力強(qiáng)，起效時間為2～10 min，維持2～4 h[11]，麻醉作用強(qiáng)，過敏反應(yīng)少[12]，對中樞神經(jīng)影響小，已在消化內(nèi)鏡檢查及氣管插管等方面取得良好成效[13-14]。將其應(yīng)用于支氣管鏡檢查，可提高整體麻醉效果。本研究中氣管鏡通過咽喉部進(jìn)入聲門時，對患者舌根、會厭、咽喉和氣管內(nèi)黏膜感受器的刺激引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加[15]，兩組血壓、心率、呼吸均明顯升高增快，但觀察組血壓、心率、呼吸波動幅度小于對照組。考慮咪達(dá)唑侖和芬太尼合用，提高了患者鎮(zhèn)靜效果，同時有達(dá)克羅寧膠漿增強(qiáng)了患者咽喉部黏膜的麻醉效果，減弱了患者對操作時傷害性刺激的神經(jīng)反射，降低了患者血壓、心率、呼吸的波動。兩組患者氣管鏡入聲門后氧飽和度出現(xiàn)短暫下降，除考慮鎮(zhèn)靜藥物所致輕度呼吸抑制外，也與氣管鏡入聲門時強(qiáng)烈刺激使患者咳嗽、憋氣等相關(guān)[16]。觀察組氧飽和度下降幅度低于對照組，考慮與觀察組咽喉部得到更充分的麻醉，嗆咳、憋氣等弱于對照組相關(guān)。觀察組患者麻醉優(yōu)良率及滿意度高于對照組，考慮與達(dá)克羅寧膠漿增強(qiáng)了患者咽喉部黏膜的麻醉效果，減輕了術(shù)中患者的嗆咳等不良感受相關(guān)。兩組患者術(shù)后不良記憶發(fā)生率相似，但觀察組接受再次氣管鏡檢查意愿高于對照組，表明在減少患者不良記憶方面，主要由咪達(dá)唑侖的順行性遺忘作用所決定。達(dá)克羅寧膠漿增強(qiáng)了患者咽喉部的麻醉效果，減輕了患者術(shù)中的痛苦感受，使患者更愿意接受再次檢查。

咪達(dá)唑侖和芬太尼對患者均存在一定程度的呼吸抑制[17]，二者合用，增加了呼吸抑制的可能。本研究兩組患者術(shù)前呼吸頻率較基礎(chǔ)值有輕度下降，但兩組下降幅度無明顯差異，考慮患者呼吸頻率減慢主要由咪達(dá)唑侖及芬太尼對患者的呼吸抑制引起。術(shù)中兩組呼吸頻率均較術(shù)前有輕度增快，考慮氣管鏡操作對患者氣道黏膜感受器的刺激，減弱了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對患者的呼吸抑制效應(yīng)。術(shù)中觀察組呼吸仍較對照組輕度降低，考慮達(dá)克羅寧增強(qiáng)了咽喉部的麻醉效果，減弱了咽喉部黏膜感受器的神經(jīng)傳導(dǎo)，在減弱咪達(dá)唑侖、芬太尼的呼吸抑制方面低于對照組。術(shù)中兩組患者呼吸、氧飽和度下降均在相對安全的范圍內(nèi)，部分患者氧飽和度下降至80%以下時，均能將患者喚醒而恢復(fù)至90%以上。盡管如此，術(shù)中嚴(yán)密地生命征監(jiān)測，配備相應(yīng)的搶救設(shè)備及藥物，仍是十分必要的[18]。

隨著我國介入呼吸病學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，清醒鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)已在較多醫(yī)院得到了推廣[19]。在此基礎(chǔ)上，術(shù)前含服達(dá)克羅寧膠漿可增強(qiáng)咽喉部的麻醉效果，降低患者進(jìn)鏡時咽喉部的不良反射，減少嗆咳、憋氣等的發(fā)生，提高麻醉效果，減輕患者的痛苦體驗。